全医疗机构医疗执业安全检查表咸阳卫生局.docx

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1、全省医疗机构医疗执业安全检查表重点要求检查方法和检查内容存在问题备注1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等；1.2 实地访查有无可疑科室承包或和企业合作项目；1.3 实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；1.4 抽查一个病区，检查是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动；1.5是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并落实。2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。2.1

2、是否建立完善医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实；2.2 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度掌握情况，每人至少考核3项。2.3 检查内科、外科各1个病区护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录规范和管理。重点要求检查方法和检查内容存在问题备注3.加强产科管理，严格执行相关法律法规3.1产科各项管理制度是否健全；3.2死婴、死胎、出生缺陷儿处置是否符合相关规定；分娩后胎盘处置是否符合相关规定；3.

3、3是否能够维护患者及家属知情同意权益，按照规定填写死胎、死婴处理知情同意书；3.4产科病房、产房是否制定病区管理制度，有无专人管理，有无监控设备。4.加强药品不良反应和药害事故监测和报告，强化毒、麻、精、放等特殊药品管理。4.1是否开展药品不良反应和药害事故监测，能否及时准确报告；4.2 是否制定并严格执行毒、麻、精、放等特殊药品安全管理制度。5.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。5.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染监测、控制和管理工作是否符合医院感染管理办法要求；5.2

4、 检查消毒供应室管理：布局、流程是否合理；器械清洗、包装、灭菌等过程是否规范；5.3内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范；5.4 医疗废物分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合医疗废物管理条例要求；5.5 是否按规定及时报告传染病病例。重点要求检查方法和检查内容存在问题备注6.维护患者合法权益，完善患者投诉处理制度，优化医疗执业环境。6.1是否建立医患沟通制度；是否建立科学合理病人投诉处理制度；6.2是否及时受理、处理病人投诉；6.3是否建立医患纠纷处置机制、重大医疗纠纷预警机制和突发纠纷事件等应急处置预案；6.4 是否建立纠纷调解室，有无专（兼）职人员。7. 建立完善安全生产规章制

5、度；安全保卫工作制度健全；确保消防通道畅通，管理，设有消防预警系统7.1 是否建立完善安全生产领导委员会（小组），并采取安全生产（保卫）责任制；7.2是否有完善安全生产（保卫）规章制度、操作程序和标准并贯彻落实；7.3供电供热供气供水等安全生产重要场所、设施、装备设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、压力管道、电梯等）；7.4是否贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，是否合理安排值班巡逻，监控设备设置是否合理、有效；7.5消防设施、设备是否充足、完好，配置是否合理，是否有专人负责维护和管理，门诊、急诊人员聚集场所是否有消防安全警示标志，防火疏散通道是否畅通，是否有消防预警系统。注：1、本表为检查二级以上医疗机构建议使用表格，设区市卫生局可根据实际需要增加检查项目；2、二级以下医疗机构检查项目由设区市卫生局根据本地实际自行确定；工 作 亮 点 表单 位工 作亮 点简 介