论八纲辨证与六经辨证关系.docx

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1、论八纲辨证与六经辨证的关系作者/刘渡舟在明、清两代，一些杰出的医家，如张景岳、程钟龄、江笔花等人，他们从六经辨证中抽出阴阳两纲，以统领表里、寒热、虚实的辨证，当时受到医家的重视和欢迎。后来又加以发展和完善，才成为现在的八纲辨证。从江氏的表里虚实寒热辨之文，还可看出当时的提法，只是阴阳称纲，然表里虚实寒热犹未被提到纲的高度。江氏说：“凡人之病，不外乎阴阳。而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳，虚为阴，实为阳，寒为阴，热为阳，良医之救人，不过辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。”他的说法和张景岳的“两纲”、“六变”的主张基本相似。可以说，这是八纲辨证体系形成前的

2、雏形阶段。我们今天重温八纲辨证体系的发展和临床运用情况，作为我们的参考和借鉴，也是很有必要的。然而，必须指出的是，八纲辨证的思想源于伤寒论的六经辨证。而在伤寒论中，六经与八纲则又是紧密相连、密切结合、缺一不可的。这是因为，六经是物质的，是脏腑经络的概括，辨证必须建立在物质的基础上，所以诸病不能越出六经的范围。然而六经的证候表现，也不能离开八纲分证的规律，所以两者必须相结合才能完善地用于临床辨证。现将八纲辨证与六经辨证相结合的具体方法介绍如下：一、阴阳内经云：“治病必求于本”，“生之本，本于阴阳。”故阴阳两纲，既为六经之纲，又是八纲之纲，用以统摄诸证及其发展变化。1.太阳病太阳与少阴为表里，而有

3、阴阳之分。若脉浮发热而恶寒的，则为病发于太阳，叫做阳证。若脉沉，无热而恶寒的，为病发于少阴，则叫阴证。2.阳明病阳明与太阴为表里，故有阴阳之分。若身热汗出，不恶寒，反恶热的，则为病发于阳明，叫做阳证；若阳明中寒，内转太阴，而不能食，小便不利，手足出凉汗，大便初硬后溏，为病发于太阴，则叫做阴证。3.少阳病少阳与厥阴为表里，而有阴阳之变。若其人往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕，为病发于少阳，则叫做阳证。若见耳聋、囊缩而厥，水浆不入，舌苔黑滑，为病发于厥阴，则叫做阴证。六经为病，皆有阴阳两方面的问题。于此用对立发展的眼光看问题，则叫做二分法的思想。夫能分则能辨，由此也才能统摄六经，进而辨清表里、寒热、虚

4、实等证。由上述可见，阳经之病，多发于六腑，因腑为阳，气血充盈，抗邪有力，故以各种热象为特点；阴经之病，多发于五脏，因脏为阴，气血虚寒，抗邪无力，故以各种寒象为特点。若推而广之：凡身轻、气喘、口鼻气热、目睛了了，不能睡眠；或热极朦胧，视物不清；或目赤多眵；或身热面赤唇红；或烦渴而小便红黄，则皆为阳证的反映。若身重，口鼻气冷，目不了了，但欲卧寐，面色不红，四肢厥冷，爪甲色青，吐利而小便色白，则皆为阴证的反映。古人说：“阳极似阴，阴极似阳”，所以，辨阴证阳证时，须区别其真伪方不被其表象所惑。伤寒论第11条说：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也

5、。”它以“证”有真伪，而“情”则可信。故以“欲”与“不欲”而察其真相。临床之时，若师其法，则庶几近之。二、表里阴阳六经为病，皆有一个发病部位的问题。故认清表里病位，则汗、下之法，方能用之不殆。1.太阳病表里证(1)太阳病表证：六经为病，只有太阳病能当表证的提纲，这是与太阳的生理特点分不开的。太阳经上连于风府，为诸阳主气，故它总六经而统营卫，为一身之外藩，所以，太阳主表。另外，六经各有经、腑之分，凡经受邪，而与腑比较，则因经在外而有表证的含义。伤寒例说：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛、腰脊强。”伤寒论第1条的“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”等证候，皆说明了邪伤

6、太阳经表，太阳经气不利而发病的特点。(2)太阳病里证：太阳之腑为膀胱，而居于下焦之里。若太阳在经之邪不解，邪气随经入腑，由表及里，则有蓄水和蓄血的病变。我们将它叫做太阳病的里(腑)证。太阳蓄水证：以脉浮，微热，消渴引饮，小便不利为主证，甚或见饮水则吐的，则叫做“水逆”。太阳蓄血证：太阳病，脉微而沉，反映了表邪入里，而有少腹硬满，精神发狂；或少腹急结，精神如狂，然小便自利，故知为热与血结，而与水无关。2.阳明病表里证(1)阳明病表证：伤寒例说：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉挟鼻、络于目，故身热、目疼、鼻干，不得卧。”成无己注：“阳明脉起于鼻交頞中，络于目。阳明之脉，正上頏颡，还出目

7、系目疼鼻干者，经中客邪也。”此证还有发热、恶寒、无汗、缘缘面赤、额头作疼、脉浮而长等证候。(2)阳明病里证：若胃肠受邪，则叫阳明病里证。伤寒论第218条的“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难.”，即指阳明胃肠里证为病。里证不能发汗，发汗则伤津液，故而大便难。3.少阳病表里证(1)少阳病表证：少阳为半表半里，位居两胁，然从经腑而分，亦有表里之证。伤寒例说：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胁痛而耳聋。”成无己注：“胸胁痛而耳聋者，经壅而不利也。”而伤寒论第264条亦记载了“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者”等的少阳经证。(2)少阳病里

8、证：指的是少阳腑证。伤寒论第263条说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”为邪热入于胆腑，迫使胆汁上溢则口苦，故称为少阳病的里证。4.太阴病表里证(1)太阴病表证：伤寒例说：“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。”伤寒论第274条的“太阴中风，四肢烦疼”；第276条的“太阴病，脉浮者。可发汗”都反映了太阴脾家经表为病的事实。(2)太阴病里证：伤寒论第279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也”则说明误下之后，在表之邪传入太阴之里，出现腹满时痛的太阴里证。5.少阴病表里证(1)少阴病表证：伤寒例说：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其

9、脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”这是论述少阴经的热证。伤寒论第301条说：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，则是论述了少阴阳虚，经表受寒之证。(2)少阴病里证：是指少阴心肾两脏之病。如伤寒论第323条的“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。又285条说：“少阴病，脉细沉数，病为在里”这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证，又有阴虚的里热证。6.厥阴病表里证(1)厥阴病表证：伤寒例说：“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。”而伤寒论第351条又说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以上两条反映了厥阴病经热和经寒为病的特点。(2

10、)厥阴病里证：伤寒论第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”“内有久寒”，是指厥阴脏寒里证而言。以上我们用表里两纲，以反映六经的经络、脏腑之为病，这才能体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证，而不讲经络的表证，则失六经辨证的宗旨。所以八纲辨证必须与六经辨证结合起来，才不致失于片面。三、寒热寒热两纲，为反映六经寒热病情而设。它以疾病有寒热两种情况的客观存在，故作为临床治疗中辨证分型的依据。因此，它便把表里、阴阳为病的具体病情概括无遗。1.太阳病寒热证(1)太阳病寒证：太阳主表，然表病有寒热之分，不可不察。如伤寒论第3条的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、

11、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这条以恶寒、体痛、脉紧反映出表寒为病的特点，故可称为太阳病的表寒证。(2)太阳病热证：有寒必有热，此乃相对而生之故。然太阳病表热证，不外以下两种形式：一是感受温热邪气，如伤寒论第6条的“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。因温热之邪尚在太阳，未全入里，故叫太阳病表热证。一是由于风寒束表，日久不解，则寒郁化热，而脉由紧变缓，身由疼变重，身无汗而精神烦躁者，也可称为太阳病表热证；此外尚有27条的“太阳病，发热恶寒，热多寒少宜桂枝二越婢一汤”，也属于太阳病表热证的一种。2.阳明病寒热证(1)阳明病里寒证：阳明主里，而以里证为主。然里证有寒热之分，试述如下：伤寒论第2

12、26条说：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”此条论阳明里寒作哕。而243条说：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”此条论里寒作呕，并提出了治法。(2)阳明病里热证：阳明病的里热证，有在上、在中、在下的不同。热在上，郁于膈脘，则心中懊憹，舌上生苔；热在中则渴欲饮水，口干而燥；热在下，则脉浮发热，渴欲饮水，而小便不利。3.少阳病寒热证(1)少阳病寒证：其证胸胁满闷，小便不利，渴而不呕，但头汗出，腹中胀，大便溏，脉弦迟等证。(2)少阳病热证：其证以口苦，心烦，咽干，目眩为主。4.太阴病寒热证(1)太阴病寒证：伤寒论第277条说：“自利，不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”“脏有寒”，指脾有寒，故证见

13、腹泻而不渴。(2)太阴病热证：伤寒论第278条说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。”太阴为湿土，故发病而有湿热与寒湿的不同，必须辨清而不能相混。5.少阴病寒热证(1)少阴病寒证：少阴病寒证，包括甚广，伤寒论第282条说：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”“以下焦虚有寒”一语，道破了少阴病的寒证实质。(2)少阴病热证：伤寒论第303条说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧”说明了少阴病热证烦躁的情况。6.厥阴病寒热证(1)厥阴病寒证：伤寒论第352条说：“若其人内有久寒者，宜

14、当归四逆加吴茱萸生姜汤。”说明了其人肝有久寒，表现为下焦积冷，少腹冷痛，或上逆作呕等证。(2)厥阴病热证：厥阴病的热证，或感受热邪为病；或阳气被郁，久而化热；或厥阴阳复太过，热气有余等所致，兹举热厥一例，以资说明：伤寒论第335条说：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”说明了厥阴内热而有致厥之机。四、虚实虚实两纲，常以反映六经为病，正邪斗争的虚实情况，大概来讲，凡三阳经病，多以实证为主，三阴病中多以虚证为主。1.太阳病虚实(1)太阳病表虚证：太阳病为表证，若表证汗出的，则叫表虚证。如伤寒论第12条的“太阳中风，阳浮而

15、阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”是说太阳病表邪的虚证。(2)太阳病表实证：太阳病表证，若无汗而喘的，则叫表实证。如伤寒论第35条的“太阳病，头痛，发热，身疼，腰疼，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，是说的太阳表邪的实证。2.阳明病虚实(1)阳明病里虚证：阳明主里，而有虚实之分。阳明病的里虚证，如伤寒论第196条说：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”成无己注：“胃为津液之府，气虚津少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚也。”按：太阳主表，故以有汗为虚，无汗为实。阳明主里，则以有汗

16、为实，无汗为虚，以见表里虚实之辨。(2)阳明病里实证：阳明病的里实证，以“不更衣”、“大便难”为主要临床表现。伤寒论第180条的“阳明之为病，胃家实是也”，就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有：不大便，腹满疼痛，或绕脐疼痛；或腹满不减，反不能食，脉沉紧，或沉迟有力，舌苔黄燥等证。3.少阳病虚实(1)少阳病虚证：少阳病的虚证，如伤寒论第100条的“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。少阳病，脉本弦，今浮取而涩，沉取而弦，与太阳病的“尺脉迟”意义相同，反映了少阳病挟虚而气血不足之象。先与小建中汤以扶正气之虚，后用小柴胡汤(似当去黄芩加芍药)以和解少阳之邪。

17、今之肝炎患者，每见胁痛不止，服药而不效，脉弦涩迟的，余每用小建中汤取效。此乃“肝苦急，急食甘以缓之”之法。肝病用糖治疗，盖古已有之，非始自于今。(2)少阳病实证：是指少阳病胸胁苦满，心下急，郁郁微烦，呕不止，大便秘结，口苦心烦，脉弦滑有力等证。4.太阴病虚实(1)太阴病虚证：太阴病的虚证，往往和寒证相连，如伤寒论第273条的“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕”。这一条充分反映了脾气虚寒的吐利之证。然临床所见，厥阴病寒证的吐利，是以吐为主而下利为次；而太阴病的寒证吐利，则以下利为主而呕吐为次，不可不知。(2)太阴病实证：伤寒论第279条说：“本太阳病，医反下之

18、，因尔腹满时痛者，属太阴也”；“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”就说明了脾实可下之证。然其脉必沉而有力，如脉弱者，则不可用。5.少阴病虚实(1)少阴病虚证：少阴病的虚证，应当分析阴虚和阳虚，如伤寒论第286条说：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”这一条是讲，因脉微阳虚，故禁用汗法。第285条说：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”这条以脉细数阴虚，故禁用汗法，从中反映出：少阴病的虚证而有阴阳之分。(2)少阴病实证：俗云：肾无实证，肝无虚证，此乃粗略之言，固不足法。然少阴病的实证从何得之?多以“中脏溜腑”的方式形成。如伤寒论第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下

19、之，宜大承气汤”。此条说明，燥热内实，迫阴下夺，穷必及肾，成为少阴病可下的实证。6.厥阴病虚实(1)厥阴病虚证：厥阴病的虚证，有阳气虚和血虚的不同。阳虚者，如伤寒论353条说：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”是说的厥阴阳虚寒证。血虚者，如伤寒论第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”是说的厥阴血虚受寒之证治。(2)厥阴病实证：厥阴病的实证，而有痰壅水停，热结使肝的疏泄不利，气机不达，而发生厥逆之变。如伤寒论第355条说：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”此条论述了痰邪凝结胸中，厥阴气机

20、不利的手足厥冷之证。又第356条说：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”此条是论水停于胃，肝不疏泄，气机不达，手足厥冷之证，因内有水邪，故称为实证。小结通过以上八纲辨证与六经辨证结合来看，于每一经中，皆有阴阳、表里、寒热、虚实八个方面的变化，用以反映六经为病的证候规律，所以说它有辨证的纲领意义。然而八纲辨证又是在六经为病基础之上的客观反映，因此，八纲与六经是一个统一的有机体，是不可分割的。如果人为地把它们分割开来，则就必然破坏八纲辨证的物质精神和六经辨证的客观存在。同时，中医的辨证学说，是体现于经络脏腑的生理病理变化的运动，所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位；阴阳脏腑的病性；以及阴阳寒热、正邪虚实，无不一以贯之，才有纲有目，了如指掌。为此，不揣肤浅，以八纲与六经结合的实际情况，论述仲景辨证论治之法，简漏之处，请加指教。I版权声明 本文摘自刘渡舟医论医话100则，人民卫生出版社出版。作者/刘渡舟。14 / 14