起草说明济南市传染病医院.docx

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1、山东省综合医院评价标准（1000分,试行）一、执业和管理（200分） 【概述】医院管理应认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章。医院应健全各项工作制度，以病人为中心，以质量为核心，加强科学管理，改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提高运行绩效，满足人民群众日益增长医疗服务需求，促进医院健康、和谐、可持续发展。科学管理可以创造奇迹，放松管理就会前功尽弃。因此，必须努力建设适应现代社会发展要求和生物心理医学模式医院管理体制，建立起符合现代化医院建设要求管理制度和科学方法，提高医院法制化、规范化、科学化管理水平，推动医院科学发展、和谐发展。依法执业 1、医疗机构及工作人员依法执业。2、认真遵守医

2、疗机构管理条例等要求，诊疗科目及技术依法准入。3、按照执业医师法、护士管理办法等规定，执行技术人员执业资格管理，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。 医院制订各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。 4、建立健全各项规章制度和岗位责任制。5、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。 组织机构管理 1、组织、机构设置。1.1 医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供和其功能、任务相适应医疗服务。 1.1.1 二级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例）1.1.2 三级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例）1.2实行院领导分工负责制

3、，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职和责任追究制。 1.3建立院、科两级管理责任制，有明确职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下动态管理机制。 1.4科室负责人为科室管理第一责任人，对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通和协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。1.5 建立健全内部管理组织 ：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备和物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委

4、员会等管理组织,明确职能,履行职责,定期活动。2、规划、计划管理。2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划，体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参和制定医院发展规划和年度工作计划。 2.2 制订各项阶段性任务目标。2.3 临床和管理部门负责监督责任目标落实情况，有绩效和目标偏差比较分析。 3、医院文化建设。结合创建学习型组织、节约型社会、和谐社会、诚信社会等，进行医院文化建设。 4、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。人力资源和人员资质管理1、有和医院发展相适应人才培养规划和人力资源合理具体方案。 1.1员工计划，员工

5、人数、种类和资质满足工作需要。设置职工档案， 员工计划可随工作需要及时进行调整。1.2制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能和知识水平。2、有和医院发展相适应人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。 2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。2.2建立有效机制，定期进行个人绩效评估，逐步实现以编定岗，以质量、绩效论酬。2.3各级管理部门负责人均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。2.4建立医师定期考核制度。医疗和应急管理 1、管理部门建立临床、医技、护理等部门规范管理标准，对急症科、手

6、术室、ICU等重点部位有专门监管制度。2、管理部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。3、建立突发公共卫生事件应急处理和救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。4、有传染病和突发公共卫生事件报告制度。 5、承担突发公共卫生事件、灾害事故等紧急医疗救援任务。 教学和科研管理 1、有教学管理组织、教研组、教学计划及落实措施。2、教学管理制度完备，教学设施先进齐全。 3、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。 4、承担临床教学和基层进修任务。 5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度和奖

7、励办法。重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。 5.1 二级医院科研层次。5.2 三级医院科研层次。信息管理 1、制订医院信息化建设规划，信息系统符合医院管理要求。1.1 医院有满足信息需要规划。1.1.1计划满足医院内、外部管理需要。1.1.2计划和医院规模、服务设施相符。1.1.3计划内容包括信息资料保密、安全和完整性。1.2有医院信息网络和计算机管理制度、网络安全措施应急处理预案。对决策者和其他相关工作人员进行有关信息管理教育和培训。2、定期对各项指标进行统计分析，统计报表及时、完整、规范。 3、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料保密、安全和完整。 3.1.1规定哪些人员可以查

8、阅患者病历以及查阅内容和方式。3.1.2只有获得授权者才能查阅患者病历。 3.1.3每次查阅要登记时间并注明查阅人。4、使用标准化诊断编码、操作编码、符号和定义。5、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。财务管理 1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。 2、医院要有计划和预算，用以升级或更新关键系统、建筑物或部件。 3、建立内部财务管理和内部稽核、控制制度。定期进行财务分析。4、加强医院成本核算，合理控制医疗费用。 5、建立综合目标考核奖惩分配制度。 6、规范经济活动决策程序。实行重大事项集体讨论制、领导负

9、责制和责任追究制。7、评价医院固定资产管理情况（是否自行处置、转移、出租或变更用途等）。8、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示制度。医院建设、设备和后勤保障管理1、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。 2、建筑布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应定期检查维护，并适时进行改进。4、建立健全医疗设备采购、保养、维修和更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要收集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。5、落实大型医用设备配置和使用管理制度。6、制订后勤服务流程，

10、落实物流配送服务规范。 7、医疗废物及污水处理符合有关规定；建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度；有处理放射事故等意外事件预案。建立防护制度。8、及时收集保障系统管理程序和监测资料信息，用于为升级或更新保障系统做出计划时参考。二、质量和安全（600分）【概述】：质量和安全是医院管理核心和永恒主题。医疗质量是指：能提供良好服务，使患者伤害最小，医院在各个环节中应注意收益和亏损间平衡。医疗质量是技术水平、管理方法和经济效益综合体现。质量和安全涉及医院工作方方面面，必须引起管理者和全体员工高度重视，在实际工作中注重运用现代质量管理理论和方法，真正落实各项质量管理制度和标准，体现以人为本

11、和持续改进，保障患者健康安全。质量管理组织体系健全1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理和持续改进需要。 2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。 有管理和领导责任人员参和制订和监测质量改进和患者安全管理项目。 实施全面质量管理和持续改进 1、医院要有全面质量管理和持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 2、落实医疗质量和医疗安全核心制度（如首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病

12、历书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等）。 3、加强质量关键过程流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血和药物不良反应、有创诊疗操作等）。有严格制度和程序来加强高危患者医疗、护理工作。4、加强重点部门及重要岗位管理（如急症科、手术室、ICU等）。建立危重病人上报和访视制度。 5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。6、应用临床路径、循证医学等现代医学理论，指导临床医疗工作。有制度和措施指导和协调每一位患者医疗护理方案，对患者医疗方案应根据病情进行修改，防止已淘汰治疗方案应用于患者治疗。 7、所有员工均应接受复苏技术培训，并掌握正确复苏技术。

13、 8、医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量 医疗技术准入管理1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，建立医疗技术档案及处置预案。2、严格新技术、新业务准入和管理，有新技术、新业务管理考核制度。新技术、新业务档案完备率达到100%。 3、医疗技术、科研项目符合伦理道德规范。 4、落实手术分级管理制度。4.1 二级医院手术分级。4.2 三级医院手术分级。5、实行专业人员技能准入制度：专业技术人员实际工作技能达到相应岗位任职资格。 患者重点安全目标监测 1、改进患者辨识准确性。2、改善医疗服务者之间沟通有效性 。 3、提高使用高危险药物安全性。 4

14、、避免错误手术部位、错误手术患者及错误术式流程 。 5、改进使用输液泵安全性。 6、改善临床警示系统有效性。 7、降低院内感染风险 。 内科系统质量和安全管理1、落实医院全面质量管理和持续改进实施方案，结合科室实际，制订科室“全面质量管理实施计划”。建立住院患者住院、出院标准。 2、为住院病人制订适宜诊疗计划。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。 3、病种质量控制。病种质量实行超前控制，体现预防为主和环节管理。重点加强运行病历质量监控和管理。 3.1诊断和鉴别诊断明确。 3.2 治疗方案正确。3.3检查和处理适宜。 3.4用药合理、安全。 3.5

15、处理急危重症及时、有效。3.6疗效和转归达到同级医院先进水平。4、实行单病种限额收费，病种种类和质量控制符合卫生行政部门规定要求。外科系统质量和安全管理1、落实医院全面质量管理和持续改进实施方案，结合科室实际情况制订科室“全面质量管理实施计划”。建立住院患者住院、出院标准。 2、为住院病人制订适宜诊疗计划。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。 3、落实重大手术报告、审批制度。4、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉和输血选择、预防性应用抗菌药物等。 5、落实告知制度：入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊

16、疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等。有关风险、潜在并发症和备选方案，都应和患者及其家属或其代理人进行告知和讨论。 6、围手术期管理措施到位。 6.1术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，和患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。 6.2术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等。6.3术后：术前诊断和病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 7、麻醉安全管理。麻醉工作程序规范，建立术前会诊和术后访视制度。术前麻醉准备充分，术中麻醉意外处理及时、正确，输血正确

17、。建立麻醉复苏室，实施全程观察。8、病种质量控制：病种质量实行超前控制，体现预防为主和环节管理。重点加强运行病历质量监控和管理。 8.1诊断和鉴别诊断明确。 8.2 治疗方案正确。8.3检查和处理适宜。 8.4用药合理、安全。 8.5处理急危重症及时、有效。8.6疗效和转归达到同级医院先进水平。9、实行单病种限额收费 ，病种种类和质量控制符合卫生行政部门规定要求。 门诊工作质量和安全管理 1、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。 2、拓宽门诊服务功能：以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到

18、众多学科和全社会参和。3、建立门诊质控组织，完善门诊各科室、各部门质控标准，对门诊质量进行全面考核。4、有门诊就诊病人紧急情况处理预案。 5、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。6、门诊医疗文书书写规范。 7、开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。 急诊质量和安全管理1、急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。观察床位应大于核定床位2%，监护床位应大于核定床位1% ，固定人员按核定床位1%设置，其中副高以上人员应大于1/3 。2、建立健全急诊工作制度及抢救工作流程。完善急诊、入院、手术“绿色通道”和规范

19、流程，住院病人有入院护送制度，强调诊疗程序衔接。急诊留观时间平均不超过小时。急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确、运转高效。 3、急诊抢救工作及时。 4、加强观察病历监控和管理。5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。6、急诊专业医护人员熟练掌握心肺复苏技能。7、各临床学科能及时配合急诊抢救工作, 二级临床学科提供24小时综合急诊服务。 8、定期对急诊工作质量进行评估和改进。 重症监护病房质量和安全管理 1、建筑、环境、设备符合设置规范，应急电、气源等配置和紧急启动状况完好。2、建立重症监护病房质量管理和持续改进工作方案，能向病

20、人提供连贯性、可及性医疗服务，和院内、外合作、协调良好。 3、制订重症监护病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。实行“危重程度评分”评价制度。 4、重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化，护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平。 5、有医务部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。 6、有ICU感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。 7、履行告知患者及其家属有拒绝复苏或放弃治疗权利和义务。 传染病管理1、严格执行传染病防治法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专病专治，有效预防和控制传染病传播和医源性感染

21、。 2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件医院，应按规定进行网络直报。3、感染性疾病科或传染病科建设符合规定，落实院内感染隔离消毒制度。 4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。 （十一）检验专业质量和安全管理1、落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局和流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，能提供小时急诊检验服务。 5、按规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控临

22、床检验项目或科研项目，不得以创收为目，不得向临床出具检验报告。 6、医院对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。7、由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验人员负责做检查，解释检查结果。医疗机构间检查结果互认。8、检测方法、仪器操作须有SOP ，本专业组人员均知晓并执行。 9、遵循一定程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。10、对所有实验室设备进行常规检查、维护和校准，并及时淘汰不合格设备和试剂。（十二）病理质量和安全管理 1、病理工作能够满足临床诊断、科研工作需要，参加室间质量控制及培训活动，特定岗位岗前培训并取得合格证书。2、建立并执行标本、病理切片、蜡块

23、和送检单保存符合规定。 3、遵循一定程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。 4、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验人员负责做检查，解释检查结果和出具报告者须有病理专业执业医师证书和省级岗位培训合格证书。 5、执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制。6、冰冻切片和石蜡切片优良率85%，病理和临床确诊率符合要求。7、医疗机构间检查结果互认。 （十三）医学影像专业质量和安全管理1、专业设置及其设备满足临床需求，提供24小时急诊服务。 2、落实放射诊疗管理规定等规章制度，环境和防护达到标准，有设备保养、维护

24、、检修和应急保障、定期检测等制度。 3、人员梯队合理。由合格人员负责管理放射诊断服务工作。 4、有操作规程及室质量控制标准，诊断率、甲片率符合要求。定期进行质量评价和改进，落实临床随访制度。 5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验人员负责做检查，解释检查结果。 6、医疗机构间医学影像检查在不影响诊断结果情况下互认。 （十四）药事质量和安全管理1、落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。禁止非药学技术人员从事药学技术工作。2、药学部门布局合理

25、，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务。 2.1依法配备经过资格认定药学技术人员（药师、药士、技术员）监管药品采购、储存和调剂。 2.2制定标准调配操作规程，药师审核、调配处方，实行双人复核制度。2.3药品召回制度健全、规范。2.4保证临床用药调配、调剂正确。3、按照国家基本药物目录制定临床常用目录及用药规范，药品供应应满足临床需要，建立突发事件药品供应应急预案，保证24小时内药品供应渠道畅通。 4、开展以合理用药为核心临床药学工作。药学专业技术人员参和临床合理用药指导、评价和监督，负责药品比例控制技术工作，使药品收入比例符合上级卫生部门规定要求。 5、开展药物安全性监测（主要包含三项

26、内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）。指导医师开展药物不良反应监测和报告。 6、建立差错处理预案，调剂差错应按规范程序报告有关部门。7、开展临床药学工作，建立临床药师制，为患者提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。8、加强对特殊药品管理。9、定期出版药讯，为临床提供最新药品信息。10、加强对特殊药品管理（包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品购置、适用和安全保管）。11、严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经标准制剂。 12、建立肠外、肠内营养药物配置质量管理规范，流程包括：药师、审方、备药、配置、核对、运输等环节。 13、有制度和程序管理放射

27、性、毒、麻、精神药品和其他用药储存、处理和配发。（十五）输血质量和安全管理1、落实输血法、卫生部采供血机构和血液管理办法、临床输血技术规范等有关规定。严禁医院非法采血。2、医院具备为临床提供24小时供血服务能力。 3、建立医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程，制定质量考核指标和信息反馈制度。4、严格输血适应症，开展成分输血，建立输血申请和会诊制度、输血前告知制度，定期召开输血管理会议。成分输血比例符合要求。 5、落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度。 6、有控制输血感染方案以及检测、管理制度、应急预案，建立输血反应及输血感染疾病登记报告和调查处理制度。7、开展术中自

28、体血回输技术。 （十六）医院感染质量和安全管理1、成立院内感染组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有经验或获得资格证书。2、感染控制项目要根据当前科学知识，可行实践指南及适用法律、法规， 制定落实医院感染管理规范及突发院内感染事件应急预案。3、医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防和控制要求。 4、确定和感染危险有关程序和措施，实施降低感染危险策略。落实医院感染监测、诊断和报告制度。5、确定预防和降低院内感染项目重点。加强对医院感染控制重点部门管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室

29、等。 6、医院应定期对医务人员进行院内感染知识和合理使用抗菌药物培训，适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育。参和临床合理使用抗菌药物督导和落实。 6.1所有员工都要遵循医院制定感染控制制度和实施项目。6.2 在实施新制度和感染监测资料时，对所有员工都要进行相应感染控制教育。7、按规定可以重复使用医疗器械，应进行严格消毒或灭菌。8、开展耐药菌株监测，对确定有明显感染危险区域，进行常规微生物培养监测， 并定期向临床公示院内感染监测信息。9、医院要应用危险因素、感染率及其趋势信息，设计或修改感染控制程序，使院内感染降到最低水平。（十七）病历质量管理1、贯彻卫生部医疗机构病历管理规定、病历书写基

30、本规范和山东省医疗护理文书书写规范。 2、病案室人员配备和服务设施符合要求。为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定复印或复制病历资料，保护患者隐私。 3、病案室进行计算机管理，用ICD-10进行疾病和手术分类管理，建立快捷查询系统，定期出版医疗统计及病历质量分析报表。 有专人对病案内在质量进行监控。（十八）护理质量和安全管理 1、健全护理管理体系，责任明确。1.1护理管理组织体系完善。 1.2护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 1.3设置有护理质量管理委员会，进行护理质量管理。2、护理人力资源管理。 2.1对各级各类护士资质、各岗位技术能力有明确要求。 2.2对各护理单元护士人力配置有

31、明确原则和标准，确保满足实施等级护理质量和患者安全需要。病房护士和床位比至少达到0.6:1，重点科室 0.6-0.8:1，重症监护室护士和床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。 2.3有紧急状态下护理人力资源调配方案。2.4有各级各类护士在职培训计划。3、建立健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程。3.1有健全护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。3.2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3.3各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。 4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持

32、续改进方案。 4.1建立并实施基础护理质量评价标准。4.2建立并实施专科护理质量标准。4.3建立质量可追溯机制，定期和不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。4.4按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期质量评价。4.5有重点护理环节管理、应急预案和处理程序。 5、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 5.1临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意和隐私保护。5.2基础护理和等级护理措施到位。5.3护士对住院患者用药、治疗提供规范服务。 5.4对实施围手术期护理患者，有规范术前访视和术后支持服务制度和程序。5.5提供适宜康复和健康指导。5.6各种医技检

33、查护理措施到位。5.7密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 6、保证对危重症患者护理质量。6.1对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 6.2护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。6.3能够保证监护仪有效使用。6.4保证对危重患者实施安全护理操作。6.5保证呼吸机使用、管路消毒和灭菌可靠性。 6.6建立和完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 7、制定并实施护理差错报告和管理制度。7.1建立和实施护理差错报告和管理制度。7.2完善专项护理质量管理制度。7.3能够应用对护理差错评价结果，改进相应运行机制和工作流程、工作制度。8、手

34、术室和中心供应室管理。 8.1手术室和中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。8.2制定并实施相关工作制度、程序、操作常规。 8.3和临床保持良好沟通机制，满足住院患者需要。9、护理科研管理。 （十九）饮食及营养治疗1、提供适宜患者及临床医疗需要食物。处于营养风险状态患者应接受营养疗法，患者对营养疗法反应记入病历。2、所有患者食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱、常规饮食、特殊饮食和肠外、肠内管饲营养等。3、饮食服务应和患者文化、宗教、偏好及其他传统习俗相一致。患者及家属可参和食物选择和饮食计划。4、食物准备、处理、储存和派送，要保证安全，符合法律法规和卫生操

35、作规程。 5、医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。（二十）临终关怀和疼痛管理1、制定临终关怀医疗护理制度和规范。1.1对临终患者症状进行评估和对症处理，内容包括和疾病有关或继发于治疗症状。 1.2对临终患者要最大限度地满足舒适和尊严。有应对患者及家属心理、情感、精神和文化应急预案。1.3针对患者家属存在风险因素，做好患者家属痛失亲人可能发生潜在服务。2、制定评估和处理患者疼痛管理流程。2.1对所有患者都要进行疼痛评估，记入病历。 2.2对医务人员、患者及家属进行有关疼痛、其他症状和控制疼痛和症状教育。（二十一）后勤质量和安全管理 1、建筑、设备、设施安全。1.1医院建筑符合综合医院建筑设

36、计规范。1.2各类设备、基础 设施安全运转。具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门用电需求。 1.3实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况应急预案。 2、危险物品及要害部门安全。2.1 建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度。有关于危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。2.2有处理放射事故等意外事件应急预案。 2.3加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门安全管理。 2.4医疗废物及污水处理符合规定。 三、知情和服务（100

37、分） 【概述】：每位患者都是不同个体，有其自身需要、能力、价值观和信仰。医疗机构要和患者进行信任和坦诚交流，理解和维护每位患者文化、社会心理以及精神上需要。如果患者（必要时，包括其家属或能代表他们为其治疗做出决定人）以符合他们文化习俗方式参和医疗护理决策和过程，患者医疗护理效果会得以改进。为保障患者在医院权利，首先要明确这些权利，并要对患者和医院员工进行教育。要告知患者，他们有哪些权利，如何行使这些权利。要教育员工理解和尊重患者信仰和价值观，为患者提供维护他们尊严关爱体贴及尊重人医疗护理。知情同意 1、患者有知情同意权： 按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手

38、术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者书面知情同意。医院要制定有关程序并由受过培训人员执行。2、医院要列出需要特别取得知情同意资料和操作项目。 3、患者及其家属、代理人有权获得有关疾病、治疗计划及责任医生、护理人员等信息，以便他们参和治疗并做出决定。4、建立并落实医患沟通制度 ，以患者易于理解方式和语言进行医患沟通服务。5、对所有知情同意书签字或其他表示方式都要以书面形式记入病历。病人权益1、维护病人权益。1.1 医院要支持患者及其家属参和、选择诊疗权利。1.2 医院要告知患者及其家属如何获得医疗护理和服务。1.3 采取措施，保护患者财物免于偷盗或丢失。1.4 医院要努力减少患者

39、在接受医疗服务时身体、语言、文化和其他方面障碍，保护患者人身不受到伤害。1.5 医院要告知患者及其家属，参和临床研究、调查或临床试验时，患者如何得到保护。 1.6 医院要告知患者及其家属，如何受理投诉、纠纷和对医疗不同意见以及患者参和这些过程权利。1.7 医院要告知患者及其家属有拒绝或终止治疗权利和责任。2、尊重病人权益。2.1 要教育员工使之了解在尊重患者价值观和信仰，以及维护患者权利方面他们所起作用。2.2 尊重患者个人价值观、民族风俗习惯及宗教信仰。 2.2 弱势儿童、残疾人和老年人，要受到适当保护。2.4 适时发布有关医疗服务信息，让患者明白消费。 健康教育 1、每一位患者及其家属都要

40、受到就诊及疾病相关知识教育，以帮助他们获得知情同意，参和医疗活动，并了解不同医疗选择所需费用。1.1教育要有助于患者和家属参和治疗决策和医疗护理过程。1.2 教育和培训要有助于满足患者持续健康需要。1.3 医疗机构要和现有社区资源合作，提供健康促进和疾病预防教育。2、对患者和家属教育应包括：安全用药、安全使用医疗设备、药物和饮食之间相互作用、营养指南，以及康复技术。3、采用合适教育方法。3.1 要用患者及其家属容易理解方式和语言进行教育。3.2 医护人员要互相合作对患者进行教育。 3.3 医护人员要具有进行有效教育知识和技巧。规范服务1、服务规范性。1.1 培训、落实医务人员行为规范。 1.2

41、 建立考评组织，评价医务人员服务行为履行情况。医院对于所有在无监督条件下为患者服务医疗人员，要有一套有效收集、验证和评价个人信用资料程序。 1.3 部门或科室间提供服务要保持协调和有机统一。1.4 有收集院内、外对医院服务意见渠道及改进工作措施和效果。 1.5 落实病人满意服务理念，优化医疗服务流程，提供“便捷、舒适、温馨、连贯”医疗服务。 2、服务可及性。2.1 建立和健全患者入院、出院、转院、转科标准和程序。2.2 依据患者就诊时状况，决定采取何种优先措施，如预防性、姑息性、治疗性和康复性服务。急诊或需要抢救患者要优先给予评估和治疗。2.3 患者入院时，医院要为患者、亲属或其代理人提供以下

42、信息：医疗方案、预期结果和全部预计医药费用。2.4患者在诊疗期间，可及时得到需要医疗服务。2.5 医院服务环境和设施满足不同层次患者就医需求。 3、服务连续性。3.1 医院要设计和实施为患者提供连续医疗护理服务程序。3.2 患者在院治疗期间，要明确负责治疗人员。3.3 有关患者医疗信息要随患者转移而转递。 3.4 在转诊或出院时，要以让对方明了方法向患者及其亲属交待有关事项。3.5 要向出院患者提供出院记录。3.6 医院要和相关医院密切配合，以确保患者及时和适宜地转诊、转院。转院过程中，要有一名合格医护人员监护患者状况。3.7 转出医院要确认接收医院能满足为患者提供连续服务能力。3.8 医院要

43、和接收医院建立正式或非正式协定关系，以确保患者得到连续服务。3.9 患者转科、转院或出院过程要考虑运送工具性能满足需要。 医德医风 1、有医德医风建设制度和奖惩措施，按要求建立医德档案。2、不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。 3、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予回扣、统方费、开单提成等。4、严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 5、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。 6、医院、科室不得设立账外账和“小金库”，严禁将医务人员收入和科室经济效益挂钩。

44、7、严禁推诿、拒诊患者。8、有患者投诉管理组织及处理制度，及时、妥善处理和反馈患者投诉。 规范收费1、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。2、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。3、不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行相关检验、检查费用。 4 、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示制度；向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度；能够及时答复患者费用查询。5、费用结算方式便捷。6、考核医院

45、对开展单病种限额收费控制措施落实情况。 四、效率和效益（100分）【概述】：效益和效率是医院经营必须关注两个方面，是医院实现持续发展前提。医院经济管理应强调有效性，通过科学合理管理，实现资源有效配置及合理使用。医院效益和效率，综合反映了医院医疗技术、医疗质量、创新和管理水平，医院必须在经济管理、人事管理、资源优化组合和配置等方面建立有效运行机制，实现医院低成本高效经营，满足人民不断增长医疗需求。工作效率1、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。 2、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。 3、平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、

46、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，和上年度比较。 经济运行状态1、药品收入及占总收入百分比，药品进销差价收入及占总收入百分比，和上年度比较。 2、单价在2000元以上一次性耗材收入占医疗收入百分比。 3、医疗服务收入占业务收入百分比及和上年度比较。4、百元业务收入业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。 5、资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。6、流动比率和速动比率。7、定期进行成本核算和效益分析，体现节约增效。社会效益 1、履行相应社会责任和义务。2、完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、支援社区卫生服务机构、组派救灾医疗队等政府指令性任务，参加政府组织社会公益性活动。3、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4、开展健康教育、科普宣传教育。五、持续改进医院要制订全面质量管理和持续改进书面计划并切实保证落实。1、计划应是全面、系统。包括所有部门和服务项目，以及所有相关质量活动。 2、明确质量监测和改进安全项目和优先过程，重点优先处理危急、高风险、易出问题关键环节。3、明确专职人员负责落实工作。职能部门应对质