卫生院医疗安全自查报告与卫生院安全生产自查报告.docx

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1、卫生院医疗安全自查报告医疗安全工作核心和着眼点，是医疗质量重要标志之一，就医院而言，医疗安全管理工作尤为重要。卫生院医疗安全自查报告!卫生院医疗安全自查报告一为加强医疗安全管理，防范各类事故发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：一、自查情况通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决4条，逐步解决1条。1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。3、个别医务人员未严格执行交接班制度，

2、有时出现无交接班记录。4、防保工作中儿童接种表、薄、卡、册不健全。5三基三严培训时间不足，力度不够强。二、整改措施1、针对无证上岗存在问题。我院在未安排新专业上岗人员前，暂且采取有执业证书医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。4、针对防保工作存在问题。单位在严重缺员情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件

3、，建立健全合格表簿卡册。5、针对三基三严培训时间不足，力度不强问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。三、成立组织为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：组长：副组长：成员：办公室下设医务科。主任：电话：卫生院医疗安全自查报告二为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅关于对医疗机构进行年度检验通知，我社区卫生服务中心对照医疗机构管理条例实施细则进行了严格自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我社区卫生服务中心收到关于对医疗机构进行年度检验通知后，中心领导非常重视，并召开了会议，对自查工

4、作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业务科室负责人为成员自查领导小组，各业务科室按照各自职责分工，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发医疗机构执业许可证，执业许可证号：，有效期限至201X年12月31日。我社区卫生服务中心对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗

5、科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式发布医疗广告，严格按照批准业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定医疗技术常规和抢救和转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别鉴定和终止妊娠手术。(二)人员自查情况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出

6、具过医学证明书;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格人员或一证多地点注册医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。(三)提高服务质量：按照卫生行政部门有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制

7、度，有专人对医疗废物来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制消毒液标签标识清晰、完整、规范。(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。(七)疫情管理报告情况：我社区卫生服务中心建立了严格疫情管理及上报制度，规定了

8、专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务深入开展，专业性发展后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修机会不多，知识更新周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门领导下，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断

9、提高医疗服务质量和技术服务水平。卫生院医疗安全自查报告三医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在问题及整改措施汇报如下：1、存在问题：(一)医疗质量方面存在问题1.门诊科室存在问题根据门急、诊科室管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定业务技能强门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，

10、科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待和进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理需要。2.护理部存在

11、问题各项护理制度建立不全、不完善。以前各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来，自从住院部大楼投入使用以来，原来制度已经不等够适应现在管理要求，现需结合住院部管理实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照护士条例制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院功能和任务建立起完善护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士和

12、床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照病例书写基本规范书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。3.药房工作中存在问题药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药

13、品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。(二)服务态度方面存在问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士

14、岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。3.药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高医|学教育网搜集整理。(三)干部职工工作作风、精神面貌方面存在问题部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌

15、差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬工作状态投入到医疗工作当中去。卫生院安全生产自查报告为全面贯彻落实卫生部、省政府召开卫生系统安全生产电视电话会议精神，确保安全生产各项工作任务落实，根据卫生部医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见和医疗机构基础设施安全规范要求，我院安全生产委员会认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在问题，现将自查情况汇报如下。一、XX年7月19日-20日我院安全生产委员会组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对供电供水设施，高压消毒锅等设施设备；放射科设施设备；检验科室；毒麻药品管理;内科、外科门诊、计划免疫

16、等人员聚集科室进行检查，特别是电工房供电系统保养，确保正常运转。二、医院安全委员会组织健全，人员和责任明确，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，安排专人定期检查我院消防通道，特别是夜间消防通道安全畅通情况。组织全院职工参加“消防知识”专题讲座，提高职工消防意识，增强了火灾急救处理能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极作用；向到我院就医病人及陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气病房和走廊内吸烟病人及陪护者进行监督和劝诫工作。三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、各社区服务站负责人会议，对自查情况进行汇总，对存在安全隐患进行整改，力争为人民群众提供和谐、安全就医环境。通过自查，提高了安全生产意识，明确责任，确保“五到位”（责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位），加强节假日、急诊、病房值班力量，严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。