临床药理学整稿打印.docx

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1、临床药理学整稿打印临床药理学考纲考点归纳第一部分绪论一、 掌握临床药理学的概念、主要研究内容及主要职能；新药的临床药理评价。1、临床药理学主要是以人体为对象，研究药物及人体之间的相互作用关系和规律的一门新兴学科。2、临床药理学的主要内容：临床药效学：研究药物对机体的影响或机体的变化。临床药动学：主要研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化的规律。毒理学研究或药物不良反应（）临床药物试验（ ）药物相互作用（ ）研究：指病人同时或在一定时间内先后使用两种或两种以上药物时，所出现的复合效应3、 临床药理的四个职能新药评价和上市药物的再评价：首要任务对进行监督及调研临床药理学教学培训开展临床药理服务

2、工作4、 新药临床药理学评价又称为临床药理试验临床试验的三项基本原则：重复、随机、对照临床试验的主要任务对新药的有效性及安全性做出科学评价，通过血药浓度监测调整给药方案，安全有效的使用药物监察上市后药物不良反应，保障人民用药安全通过医疗及会诊，合理使用药物，改善病人的治疗二、熟悉临床药理学的发展概况。三、了解临床试验方法学及道德要求第二部分、临床药代动力学一、 掌握药代动力学主要参数的概念、意义及计算方法。1、 半衰期：其中消除半衰期（t1/2）最重要，指血浆中药物浓度下降一半所需的时间。按一级速率消除的药物t1/2为一恒定值2、 时量曲线：药物浓度-时间曲线图，用药后，由于药物的体内过程，可

3、使药物在血浆的浓度（量）随着时间（时）的推移而发生变化，以时间为横坐标，药物浓度（或对数浓度）为纵坐标绘制的图形。3、曲线下面积：药物从零时间至所有原形药物全部消除这一段时间的药-时曲线下的总面积，反映药物进入血循环的总量（代表一次用药后的吸收总量，反应药物的吸收程度）。4、总清除率：单位时间内有多少毫升血中的药物被清除，是正确估算药物从体内消除速度的唯一参数。 假设生物利用度完全：给药速率 = 5、表观分布容积：假设体内药物均匀分布时，由血药浓度推算得到的药物分布体液容积，单位为L或。(体内总药量)(血药浓度)意义：用来估算血容量及体液量 5L分布于血液10-20L细胞外液40L全身体液40

4、L某一器官内浓集反映药物分布的广泛性或及组织结合的程度根据药物的分布容积调整剂量6、生物利用度（F）：应用药物或药物制剂后所能达到体循环的程度（药物吸收速度及程度的一种度量）影响F的因素：吸收前的药物降解吸收后的首过消除F绝对 = （）/ （）100%F相对 = （试验）/ （参比）100%7、达峰浓度：药物经血管外给药吸收后的血药浓度最大值8、达峰时间：达到药峰浓度所需的时间9、稳态血药浓度：属于一级动力学消除的药物，在恒量恒速重复多次给药4-5个t1/2后，给药量及消除量达到动态平衡，体内药物的总量不再增加而达到稳定状态，曲线趋向平稳，此时的血药浓度称为稳态血药浓度意义其高低及给药总量成正

5、比其波动幅度及给药间隔成正比达到稳态浓度的时间及t1/2成正比9、负荷剂量( ，)：为了使血药浓度迅速达到所需要的水平，在常规给药前应用的一次剂量。 R（给药速度）二、 熟悉一、二房室模型，一级和零级动力学特征。1、 一室模型：假设身体一个房室，给药后药物瞬间分布到全身。2、 二室模型：假设给药后药物在体内有不同的速率分布过程（速率大的中央室，小的周旁室）中央室：包括血液、细胞外液以及心、肝、肾、脑腺体等血液供应充沛的组织；周旁室：代表脂肪、皮肤或静息状态的肌肉等血流供应较少的组织。3、 一级动力学特征（一级速率过程）：任一时刻体内药量（X）的消除速率（）及体内当时的药量成正比。见于大多数药物

6、的吸收分布和消除（被动扩散）。4、 零级动力学特征（零级速率过程）：药物的消除速率在任何时间都恒定，及药物浓度无关。三、 了解药物的体内过程及其影响因素，以及临床药代动力学研究进展。第三部分、治疗药物监测及给药方案一、 掌握治疗药物监测()的概念、目的及其在临床中应用的临床指征。1、 概念：是在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，获取有关药动学参数，用于药物治疗的指导及评价。2、 目的：指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断、治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。3、临床应用指征（7个 人卫3版p27）药物的有效血药浓度范围狭窄（如强心

7、苷类）某些药物同一剂量可能出现较大的个体间血药浓度差异（如三环类抗抑郁药）具备非线性药代动力学特征（如苯妥因纳、茶碱、水杨酸等）肝肾功能不全或衰竭的患者使用经肝脏代谢消除（利多卡因、茶碱等）或经肾排泄（氨基糖苷类抗生素等）的要药物时，以及胃肠功能不良的患者口服某些药物时发现长期用药的患者的不依从性；或某些药物长期使用后产生耐药；诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起药效的降低（或升高）怀疑患者药物中毒，尤其在药物的中毒症状和剂量不足的症状类似，而临床症状有不能明确辨别时。（如普鲁卡因胺治疗心律失常时过量可引起心律失常；苯妥因纳中毒引起的抽搐及癫痫发作不易区别）合并用药产生相互作用而可能影响疗效时。培

8、训课件增加三点！药代动力学的个体差异很大；常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及医疗事故提供法律依据；当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。（或参考：近年来有关临床指征的一般性原则病人是否使用了适用其病症的最佳药物？药效是否不易判断？血药浓度及药效间的关系是否适用于病情？药物对于此类病症的有效范围是否很窄？药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于？血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？）附（了解）：目前临床常需进行的药物作用类别 药物强心苷类 洋地黄毒苷 地高辛抗心律失常药 普鲁卡因胺

9、 丙吡胺 利多 奎尼丁 胺碘酮抗癫痫药 苯妥因纳苯巴比妥丙戊酸钠卡马西平乙琥胺三环类抗抑郁药 阿米替林 去甲替林 丙咪嗪 去甲丙咪嗪抗哮喘药 茶碱氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 卡那霉素其他抗生素 氯霉素 万古霉素抗肿瘤药 甲氨蝶呤免疫抑制剂 环孢素看风湿药 水杨酸二、 熟悉血药浓度及药理效应和毒性反应的相关性，以及给药方案设计和调整的方法。1、 对大多药物而言，药理效应的强弱和持续时间、及药物的受体部位的浓度呈正比。血药浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。 多数药物的血药浓度及药理效应具有良好的相关性。这种相关性甚至持续到血药浓度及毒副反应程度相关上。2、 有效血药浓度范围：通常是指最低有效

10、浓度及最低中毒浓度之间的血药浓度范围。临床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应。3、设计或调整给药方案，首先必须明确两点：目标血药浓度范围药代动力学参数的来源。 简易方法：稳态一点法 重复一点法肾衰时的参数修正 三、 了解治疗药物监测的实施方法：首先需要设立目标效应。据此及病人的具体情况(生理、病理学参数等)、有关临床指征(肝肾功能等)、以往的用药反应等设定目标浓度。然后选择合适的群体药代动力学参数计算负荷剂量、维持量或试验剂量。根据具体情况确定测定样品。一般多采取血浆样品，测定其中药物的总浓度。在此过程中应注意观察药效、毒副反应及其它临床指标。 第四部分、临床用

11、药中的药效学问题一、 掌握量效关系和量效曲线，以及受体学说的基本概念和基本过程。1、 量效关系：是从量的角度阐明药物作用的规律性，药物的药理效应随着剂量或浓度的变化而变化，二者之间规律性变化叫量效关系。2、 以药物的剂量或对数剂量为横坐标，以药物效应实际数值或百分率为纵坐标作图可得量效曲线。 在量效关系中表达的效应有两类：“量反应”，即在个体上反映的效应强度，并以数量的分级来表示，其量效曲线称“量反应”的量效曲线；另一类是“质反应”，即在一群体中（大样本），某一效应（如死亡、生存、惊厥、睡眠、治愈等）的出现，以阳性反应的出现频率或%表示，其量效曲线称“质反应”的量效曲线。任何量效曲线都能表达以

12、下信息:最小有效量/阈剂量最大作用强度/最大效应/最大效能：是指药物效应达到最大，曲线形成平台,此后再增加剂量效应不再增大。效价强度：指药物产生一定强度的效应时所需要的剂量。达到同样效应，剂量愈小者效价强度愈大。曲线的斜率：反应了机体对药物的敏感性。越敏感斜率越大，斜率大表示剂量增加时效应增强的幅度大；通常药物量效曲线的中段斜率最大，因此，这一阶段所表示的数量（如半数有效量，半数致死量等）有更大的重要性。曲线数值变异程度临床用药通常多以半数有效量（50）做参考来选择治疗用量（治疗量）。3、 受体学说概念：受体是首先及药物结合并能传递信息、引起效应的细胞成分它是一种大分子蛋白质，存在于细胞膜、细

13、胞浆或细胞核内。药物（配体）及受体结合而引起生物效应不仅需要具有亲合力，而且必须具有内在活性。参看网络：药物及受体结合作用的特点：A 高度特异性 B 高度的敏感性 C 受体占领有饱和性 D 可逆性激活受体产生效应的过程：受体通过不同机制将信息转导到效应细胞，改变效应细胞的功能而发生生理效应。基本过程如下：受体及细胞膜上的离子通道偶联，激活后使胞内相应离子的浓度发生改变；受体及G蛋白偶联，激活后进而激活某些酶（如腺苷酸环化酶、磷脂酶C等），由此生成或释放出新的活性物质（即第二信使、第三信使），进而影响胞内多种蛋白激酶的活性；有点受体本身就包含某种酶，受体激动或可直接激活这些酶而传到信息；还有的是

14、通过调节基因转录，影响特异活性蛋白质的生成。受体拮抗药和部分激动药 受体的反向激动药 储备受体及沉默受体 受体特异性的相对性受体的调节：受体的数目（或密度）可因其配体的存在及否或其他因素的影响而发生调节变化。常见调节：向下调节（下调）：受体激动药的浓度增高时，受体的数目会适当减少；向上调节（上调）：激动药的浓度低于正常，或者受体被拮抗药阻断或因其他原因被抑制时，受体的数目会适当增多。受体学说及临床用药A 受体反馈调节对药效的影响 B 受体本身的变化对药效学的影响 C 内源性配体（激动剂）对药效的影响（以下人卫3版4点） A 受体的调节变化对药效学的影响 B 内源性配体对药效学的影响 C 协同和

15、拮抗的新概念（作用相同的药物可以产生拮抗；受体的异种调节现象） D 病人整体功能状态的重要性二、熟悉影响药物作用的因素。三、了解合理用药的原则。第五部分、新药的临床研究设计要求一、 掌握新药临床试验的目的、分期及各期研究的主要内容；新药的生物等效性试验的目的、内容和方法。1、我国的新药临床试验分期期临床试验：是初步的临床药理学及人体安全性评价试验。内容：新药的耐受性试验和药代动力学研究。目的：是研究人体（健康志愿者）对新药的耐受程度，病通过药代动力学研究，了解药物在人体吸收、分布、消除规律，为新药临床试验提供安全有效的合理试验方案。 期临床试验：内容：随机双盲法对照临床试验（由药物临床试验机构

16、进行临床试验）目的：确定药物的疗效适应证，了解药物的毒副反应，对该药的有效性安全性作出初步评价。 对象：靶疾病的患者“四性原则”代表性、重复性、随机性、合理性期临床试验：扩大的多中心临床试验（治疗作用确证阶段）目的：在较大范围内进行新药疗效和安全性评价。要求：在期临床试验的基础上，增加临床试验的病例数之外，并扩大临床试验单位。期临床试验：也称上市后监察。是新药上市后由申办者自主进行的应用研究阶段。目的：考察在广泛使用条件下的药物疗效和不良反应；评价在普通或特殊人群中使用的利益及风险关系改进药物剂量等根据进一步了解的疗效、适应症及不良反应情况，指导临床合理用药。 内容：临床扩大试验 特殊对象的临

17、床试验补充临床试验 不良反应考察2、 新药的生物等效性试验的目的、内容和方法。1）内容：生物利用度试验和随机双盲对照的临床试验2）人体生物利用度试验的目的：指导药物制剂的生产指导医生合理用药寻求新药无效或中毒的原则为评价药物处方设计的合理性提供依据3） 方法：单剂给药的人体生物利用度试验多剂量双周期的生物利用度试验生物等效性评价的统计方法二、熟悉新药临床研究的实验设计原则和质量控制要求1、原则：代表性、重复性、随机性、合理性2、质量控制要求强化对药物临床试验的认识注重培养一支高素质、懂业务的技术骨干队伍参加临床试验建立完善各项规章制度，使药物研究进入良性循环轨道注重新药试验过程中遵守科学的、符

18、合道德规范的原则新药临床试验进行中的质量控制措施试验用药的管理记录及报告： 保存期临床试验中的病历报告表（）数据管理及统计分析新药临床试验结束后总结报告的规范性书写三、 了解新药临床研究的概念和实施药品临床试验管理规范()的意义。1、新药临床研究：是新药在人体进行的安全性及疗效的评价，是指任何在人体（病人或健康志愿者）进行的新药系统性研究。2、实施的意义：保证临床试验过程的规范，结果科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全。（其核心是保障受试者及患者的权利，保证临床试验的科学性。）第六部分药物临床试验质量管理规范一、掌握中国药物临床试验质量管理规范概要，实施的重要意义。1、 概要：药物临床试验前

19、的准备及必要条件：确定立项；临床试验用药；药物临床试验机构的准备；研究者和申办者的协议受试者的权益保障：A 知情同意书的意义 B 知情同意书的内容C 伦理委员会的组成及职责药物临床试验方案（资料）：1、 题目和立题理由。2、试验的目的。3、试验设计。4、 入选标准和排除标准。5、数据处理和统计学方法。6、观察指标。7、流程。8、不良事件的评定和记录（1、题目和立题理由。2、试验的背景和目的。3、申办者及主要研究者的姓名及资格。4、试验设计类型。5、试验用药方案。6、临床和实验室检查项目及测量步骤。7、保证受试者用药依从性的措施。8、中止和撤销临床试验的标准以及结束临床试验的规定。9、疗效评定标

20、准。10、病理报告表等资料的保存。11、盲法试验中密码的建立、保存和破盲规定。12、实验结果的评价方法及工作进度。 *参考人卫三版P75*）研究者的职责申办者和督察员的职责记录及报告数据管理及统计分析试验用药品的管理质量保证：制定和实施标准操作规程；质量控制；稽查；视察多中心临床试验2、 实施的重要意义充分保障受试者的权益和健康保障民众用药的有效性和安全性提高新药研究监督管理水平缩小及发达国家药物临床试验水平的差距有利于国际多中心临床试验在同期实施临床医疗机构承担临床试验须通过认定二、熟悉我国实施目前存在的若干问题。三、了解的形成及发展。第七部分药品审批、管理及评价一、 掌握新药、国家基本药物

21、处方药及非处方药的概念。1、新药：未曾在我国境内上市销售的药品。2、国家基本药物是指由国家政府制定的国家基本药物目录中的药品。3、处方药：必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品；4、非处方药：不需要凭医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。二、 熟悉国家基本药物和非处方药的遴选原则。1、 国家基本药物遴选原则：临床必须 安全有效 价格合理使用方便 择优选定 中西药并重须是：国家药典及国家药品标准收载的品种 国家药品监督管理部门批准正式生产的新药 国家药品监督管理部门批准的进口药2、 非处方药遴选原则：应用完全、疗效确切、质量稳定、使用方便三、 了解新药的分类，新药申报及审批

22、的基本程序。1、 新药分类：中药、天然药物的注册分类； 化学药品。第八部分妊娠期合理用药一、掌握孕妇和胎儿药代动力学方面的特点；药物对胎儿不同阶段所产生的不良反应、致畸药物；妊娠期合理用药原则。1、 孕妇药代动力学特点：药物吸收：口服吸收延缓；吸入给药增加药物分布：血药浓度偏低。药物及蛋白结合：结合能力下降，游离药物增多，用药效力增高。药物代谢：药物排除减慢药物排泄：早中期肾排泄加快；晚期卧床延缓。 （妊娠高血压症孕妇药物排泄减慢减少）2、胎儿药代动力学特点：吸收：药物游离型为主； 羊水肠道循环（妊娠12周后）及胎盘吸收。药物分布：及血循环量相关。血浆蛋白含量较母体低；肝、脑血流量大；血脑屏障

23、不健全药物代谢：酶不完善，致某药浓度高于母体。药物排泄：药物及降解物排泄延缓，易蓄积 胎儿药物治疗学3、 药物对胎儿不同阶段所产生的不良反应妊娠前期：妊娠前母体接触致畸危险性药物，或父体应用致畸危险性药物可能引起胚胎发育异常妊娠早期：着床前期对药物高度敏感 受孕后312周胚胎发育和分化速度快，是药物致畸的敏感时期妊娠中期和晚期：药物对胎儿致畸的可能性减少，但神经系统在妊娠期间是持续发育的，药物致畸的影响一直存在。4、致畸药物：乙醇：早孕期日用量超过2先天致畸率增2-3倍抗肿瘤药：环磷酰胺；甲氨蝶呤等抗生素：青霉素、氯霉素、四环素等 性甾体激素：氯米芬、乙烯雌酚等其他：一氧化碳、锂制剂、汞制剂等

24、对胎儿有害的药物（参看人卫3版P93表） 药物 对胎儿的危害乙醇 头骨畸形、智力障碍碘剂 甲低烷化剂 多发畸形药物 对胎儿的危害抗代谢药 多发畸形四环素 骨骼发育障碍氯霉素 灰婴综合症卡那霉素 听力、肾损害一氧化碳 智力障碍氯喹 视网膜损害可的松腭裂甲睾酮男性化抗雄性激素女性化乙烯雌酚宫颈癌丙硫氧嘧啶甲肿地西泮/巴比妥药物依赖性碳酸锂心血管畸形苯妥英钠唇裂、腭裂双香豆素类多发畸形三环类抗抑郁药 血细胞损伤卡那霉素 听力、肾损害甲氨蝶呤 多发畸形环凭酰胺 多发畸形5、药物对胎儿危害的分类标准（美国标准）A类：证实对胎儿无不良反应的药物B类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研究报道C

25、类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道D类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要超过危害时可考虑应用X类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用 6、妊娠合理用药原则提倡单剂，减少联合用药提倡使用老药，避免使用新药提倡使用小剂量，避免使用大剂量提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物应用明确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠二、熟悉药物在胎盘转运和药物在母乳转运的特点。三、了解分娩期及哺乳期合理用药。第九部分新生儿的临床用药一、 掌握新生儿对药物反应的特点以及新生儿药代动力学的特点。1、 新生儿对药物反应的特点：药物代谢及排泄速度慢（脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟）药物代谢及排泄

26、速度变化很大（出生体重、胎龄及生后日龄改变）病儿之间个体差异大病理状态下，各功能均减弱2、新生儿药代动力学的特点1）药物吸收：经口给药的吸收（不可靠）：胃粘膜发育不全；胃酸分泌少；胆汁分泌少；胃肠蠕动缓慢；主动转运机制弱。胃肠道外给药：A 皮下或肌肉注射（皮下注射容量小、吸收少；肌肉注射不宜较大剂量和多次注射）B 静脉给药(刺激性药物引起血栓性静脉炎；药物渗出引起组织损伤；药物高渗引起的颅内出血和坏死性肠炎）2）药物分布：体液及细胞外液容量大脂肪含量低血浆蛋白结合率低血脑屏障发育不完善水盐代谢调解功能弱3）药物代谢：新生儿肝脏的酶活性低，药物代谢减慢低血浆蛋白结合+血浆游离药物浓度升高，加速代

27、谢I相反应酶（氧化、还原或水解） 出生一周后达成人水平相反应酶（甲基化、乙酰化） 乙酰化酶出生后4周达成人水平； 葡萄糖醛酸结合酶在出生后8周达成人水平4）药物排泄：肾小球数量少肾血流量少肾小球滤过率低尿液值低对水盐调解能力差以原形排泄的药物排出速度下降二、 熟悉母乳哺养的新生儿用药和新生儿用药的特有反应。1、 母乳哺养的新生儿用药禁用药慎用药暂停授乳药2、 新生儿用药特有反应对药物有超敏反应药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸三、 了解新生儿药物监测的重要性和常用药物，以及新生儿常见疾病的合理用药。1、 新生儿黄疸的药物治疗酶诱导剂：苯巴比妥和尼克刹米减少胆红素的吸收：活性炭；琼脂抑制溶血：泼尼

28、松、氢化可的松减少胆红素形成：锡原卟啉降低游离胆红素水平：输入白蛋白2、新生儿窒息的药物治疗纠正酸中毒：5碳酸氢钠35 加25葡萄糖10 ，5 内脐静脉缓慢注入强心剂：1肾上腺素心内注射纠正心跳暂停吸氧、抗感染3、 新生儿惊厥纠正生化代谢失调抗惊厥药：苯巴比妥、苯妥因纳、地西泮、水合氯醛4、 新生儿呼吸窘迫综合征保暖、给氧纠正电解质紊乱酸中毒抗生素预防感染伴水肿者予降压：20甘露醇5-10快速静滴，第十部分 老年人的用药问题一、 掌握老年人的药效学及药代动力学方面的改变；老年患者用药的基本原则。1、 药效学改变（课件-徐州）多种药物合并使用，不良反应发生率增多合并用药的耐受性降低具镇静作用的药

29、物可引起中枢抑制抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常（*人卫3版p120*三点改变：心血管系统、神经系统、内分泌系统变化对药效学的影响）2、 药代动力学改变A 吸收：胃酸减少 胃动力减弱小肠吸收面积减少 肠道血流量减少胃肠道内液体量减少B 分布：人体构成的改变影响分布(脂肪水分)增龄后，血红蛋白量减少C代谢：药物代谢酶活性降低肝血流量减小肝脏功能及营养状况下降D排泄：肾小球清除率降低血清肌酐无明显改变3、 老年患者用药的基本原则：选药合理合理的剂型和恰当的剂量掌握用药最佳时间控制嗜好和饮食提高对用药的依从性二、 熟悉老年患者常用治疗药物的注意点。1、抗高血压药物：易应用作用较为温

30、和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂 温和降压药物联合用药受体阻断剂可减少心输出血量中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象2、纠正充血性心力衰竭的药物：老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重。3、治疗心绞痛的药物：硝酸甘油(防止脑供血不足)钙通道阻断剂及受体阻断剂不可合用维拉帕米的t1/2延长阿司匹林、b受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定4、治疗哮喘的药物：病因以药物因素引起者多见治疗以拟交感药和茶碱类药物为主药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻5、治疗甲减的药物：老年人血浆T3水平降低，但总甲

31、状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重抗甲状腺药物：治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性b受体阻断剂6、 中枢神经系统药物：镇静催眠抗焦虑药物：巴比妥类催眠药易引起精神症状；苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大；地西泮抗焦虑t1/2延长(128 h)抗精神失常药物：氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压抗抑郁症药物：四环类的马普替林为首选； 三环类的多塞平对血压和心脏影响小抗帕金森病药物：左旋多巴及卡比多巴合用；抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神错乱7、 利尿药物建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)中效利尿

32、药及保钾利尿药合用可增强利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置8、 抗菌药：肝功障碍：氯霉素、红霉素、新霉素、四环素、等慎用或禁用。肾功减退：肾毒性药氨基苷类/四环素类/氨苄西林/羧苄西林等易蓄积中毒损伤耳神经。免疫功能下降，所患感染性疾病多较严重：宜选青霉素类和头孢菌素类、喹诺酮类杀菌药；75岁以上呼吸道感染患者适用氧氟沙星，特殊才选红霉素或林克霉素三、了解老年人的圭理、生化功能的特点。第十一部分、遗传药理学及临床合理用药一、 掌握遗传药理学的基本概念；药物代谢酶遗传变异及其对药物代谢的影响。1、 遗传药理学：研究和阐述由遗

33、传变异引起的药物反应差异。2、 药物代谢酶遗传变异及其对药物代谢的影响1） 药物氧化代谢酶基因多态性2） 药物代谢转移酶2基因多态性3） 乙醇（酒精）脱氢酶和乙醛脱氢酶4）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6）缺陷二、 熟悉特殊遗传药理学性疾病及异常。三、 了解药物转运体基因多态性及对药物转运的影响；药物受体基因多态性及对药物效应的影响；药物反应和代谢的种族差异。第十二部分、时间药理学及临床合理用药一、 掌握时间药理学的概念、研究对象及内容，时间药理学的实际意义。1、时间药理学：研究药物及生物周期相互关系。生物周期性：机体的功能状态随时间推移所呈现的规律性变化，包括近日节律（昼夜节律）和近年节律2、

34、研究内容：机体昼夜节律对药物作用或体内过程的影响药物对机体昼夜节律的影响3、实际意义：指导用药（制定最佳给药方案）二、 熟悉机体节律性对药代动力学、药效学的影响；心血管药、抗哮喘药、糖皮质激素、胰岛素、抗肿瘤药的时间药理学的实际临床应用。1、 高血压：血压在上午9-11点最高，夜间入睡后下降到最低点；一般只需白天用药，且上午用药量略大；若夜间继续用药，则血压下降得更低，易诱发脑血栓。2、 糖尿病：凌晨4点，人体对胰岛素最为敏感；上午8点可口服作用强而持久的降糖药物，使药效及体内血糖浓度变化的规律相适应。 磺脲类: 饭前30分钟服用为宜格列本脲(优降糖)甲苯磺丁脲格列吡嗪双胍类降血糖药宜饭后服用

35、苯乙双胍(降糖灵)二甲双胍(苯甲福明) 葡萄糖苷酶抑制剂只有进食同时服用才能产生治疗效果：阿卡波糖(拜糖平)伏格利波糖米格列醇3、 心肌缺血：心肌缺血、室性心律失常、急性心绞痛和心脏猝死的发病呈现近日节律变化，发作高峰时间均在上午6:0012:00不稳定型心绞痛发作峰时间为6:0012:00慢性稳定型心绞痛的发作峰时间为10:00 11:00阿司匹林: 早晨服用在上午时间段内血浆药物浓度更高，对治疗缺血性心脏病有效硝苯地平日均80，几乎完全取消6-12时发生的心肌缺血高峰。4、 风湿性关节炎：风湿性关节炎和类风湿关节炎病人的关节肿胀、僵直和握力下降等症状，以早晨最为严重；此时人体的免疫反应最强

36、，最好在凌晨45点钟服用激素 目前主张“激素顿服疗法”，即把“每日三次”激素的总剂量，改在早晨一次服用，即可产生最佳疗效，同时使连续服用激素而产生的副作用降到最低点。5、 心衰：心衰病人对强心苷的敏感性以凌晨4点最强，此时的药物作用比其他时间约高1020倍，若此时仍按常规剂量服用，极易中毒。 最近发现：暴风雨天气或气压较低时，也会使这类药物的毒性增强 6、癌症：免疫增强剂干扰素，若上午用药则易出现发热、寒颤和头痛等严重的副作用；如改在晚间用药，则副作用几乎不发生，但疗效不减晚期疼痛严重的癌症病人，故止痛药以夜晚临睡前服用效果更佳 7、 抗哮喘药2受体激动剂采取晨低夜高的给药方法 茶碱类白天吸收

37、快，晚间吸收较慢（茶碱缓释片：早8点250 晚8点500）三、了解药物毒性的昼夜节律。第十三部分、药物相互作用及合理用药一、 掌握药物相互作用的定义、类型、作用机制和临床上常见的严重不良药物相互作用。1、 定义：广义上是指联合用药时，所发生的疗效改变；狭义上指不良药物相互作用（人卫3版） 【同时或间隔一定时间先后使用两种或两种以上的药物时，由于药物之间或药物-机体-药物之间的反应，改变了药物原来的体内过程、组织对药物的感受性或药物的理化性质，而产生单种药物所没有的药理作用或不良反应，称为药物相互作用，或药物交互作用资料】2、 类型：体外药物相互作用：患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作

38、用，使药性发生变化（物理化学性相互作用）药代动力学方面药物相互作用：一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。药效学方面药物相互作用3、机制？1）药代动力学方面相互作用影响药物的吸收： 影响；离子作用；胃肠运动影响；肠吸收功能影响；间接作用。影响药物的分布：竞争蛋白结合部位； 改变组织分布量。 影响生物转化过程： 酶诱导； 酶抑制（肝药酶抑制剂：西米替叮）影响药物排泄：肾小球滤过；肾小管分泌；肾小管重吸收。2）药效学方面药物相互作用：药物效应 协同作用药物效应 拮抗作用4、常见临床严重不良药物相互作用：高血压危象：A 单胺氧化酶抑制剂及拟肾上腺素药；B

39、 去甲肾上腺素合成前体物；C 三环类抗抑郁症药；D 胍乙啶及其同类抗高血压药； 合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积，致高血压危象。严重低血压反应：A 氯丙嗪及氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起严重的低血压。B 普萘洛尔及氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效果显增。 心律失常：A 强心苷及排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律。B 奎尼丁及氯丙嗪合用，可致室性心动过速。C 维拉帕米及受体阻断药合用，易引起心动过缓、低D 血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。出血：A 香豆素类及消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血。 B 肝素及阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危

40、险。C 肝素及利尿酸合用更易引起胃肠道出血。呼吸麻痹：A 氨基糖苷类抗生素 及全身麻醉药、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引起呼吸麻痹。B 利多卡因及琥珀胆碱合用，可引起呼吸麻痹。C 环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，及琥珀胆碱合用，有可能导致呼吸麻痹。 低血糖反应：A 口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜及长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应。B 氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应。C 降血糖药不宜及普萘洛尔合用，因其可加重低血糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象。严重骨髓抑制：A 甲氨蝶呤及水杨酸类、磺

41、胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少。B 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜及硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。如需合用，必须减量。 听力反应：A 依他尼酸、呋塞米及氨基糖苷类抗生素合用，在听神经损害方面有相加作用，耳聋的发生率明显增加。B 氨基糖苷类抗生素及抗组胺药合用，因抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重。 二、熟悉药代动力学方面和药效动力学方面的药物相互作用特点。三、了解体外药物的相互作用（化学配伍禁忌/物理配伍禁忌）第十四、药物不良反应及药源性疾病一、掌握药物不良反应及药源性疾病的定义及分类；药物不良反应及药源性疾病的诊断和治疗原

42、则。1、药物不良反应：是药物在正常用法和用量时，由药物引起的有害或不期望产生的反应。（包括：副作用/毒性反应/依赖性/特异质反应/过敏反应/致畸、致癌和致突变反应。不包括：药物过量、药物滥用及治疗错误。）2、药物不良反应分类： 1）根据不良反应及药物剂量有无关系分类： A型反应：及药物剂量有关B型反应：及药物剂量无关 2）根据不良反应的性质分类副作用 毒性作用 后遗效应依赖性 特异质反应 变态反应致癌作用 致畸作用 致突变作用3、药源性疾病：由药物作为致病因子，引起人体功能或组织结构损害，并具有相应临床经过的疾病。一般不包括药物过量导致的急性中毒。药源性疾病是药物不良反应在一定条件下产生的后果

43、。 4、 药源性疾病分类：1）临床分类：*可预期的药源性疾病（特点同A型不良反应）、*不可预期的药源性疾病（特点同B型不良反应）*几乎所有脏器均为药源性疾病的靶器官*2）病因学分类： A型：由药物本身或/和其代谢物引起，是药物固有作用增强和延伸，具剂量依赖性、可预测、发生率较高，死亡率较低 B型：及药物固有作用和剂量无关，及特异体质有关，难以预测，发生率低，死亡率高3）病理分类：功能性改变：抗胆碱和神经节阻断药引起动力性肠梗阻，利血平引起心动过缓 器质性改变：A 炎症型：药物性皮炎B 增生型：苯妥英钠引起表皮乳突消失C 血管型：药物引起变态反应时出现的血管神经性水肿D 血管栓塞型：造影剂引起的血管栓塞E 赘生型