建设项目安全设施三同时检查表.doc

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1、附件1建立工程平安设施“三同时检查表试行检查单位： 检查时间： 年 月 日建立单位名称工程名称工程地址工程类别工程造价万元 设计工期 个月建立性质新建 改建 扩建政府监管部门施工单位资质等级平安生产许可证号监理单位资质等级设计单位资质等级评价单位资质等级检查时建立工程的实施阶段 基建期 试生产期建立工程平安设施“三同时秩序执行情况1未有取得规划许可与未通过平安设立审查，擅自进展平安设施设计、施工的建立工程。 是 否2未通过平安设施设计审查，擅自进展施工的建立工程。 是 否3未按照通过的平安设施设计施工的建立工程。 是 否4施工资质不符合法定要求的建立工程。 是 否5按照规定需要实行监理的，没有

2、实施监理或者监理资质不符合法定要求的建立工程。 是 否6改变平安设施设计，未经审查或备案而擅自进展施工的建立工程。 是 否7未进展试生产使用方案备案而进展试生产使用的建立工程。 是 否8基建期与试生产期已过，未进展平安设施竣工验 收而进展生产使用或以建代采的建立工程。 是 否9竣工验收通过后，未取得平安生产许可证进展生产的建立工程。 是 否建立工程的管理及制度落实情况相 关 单 位建立施工监理备 注1是否建立了平安生产组织机构是否是否检查基建期的建立工程时，填写施工单位与监理单位，检查试生产期或竣工验收期的建立工程时，填写建立单位。2是否建立了平安生产责任制是否是否是否3平安生产规章制度是否建

3、立健全是否是否是否4主要平安设施、特种设备是否做到了定期检验合格是否是否5是否按规定配备作业人员劳动防护用品是否是否是否6主要负责人、平安管理人员是否按规定上岗是否是否是否7特种作业人员是否做到持证上岗是否是否8对其他从业人员是否按规定开展平安培训是否是否是否9是否制定平安生产应急预案并定期演练是否是否是否10.是否认期组织隐患排查并建立台账是否是否是否基建期、试生产期或竣工验收期时均应填写11是否进展平安技术交底是否是否是否生产平安事故情况重大以上事故起数死亡人数较大事故起 数死亡人数一般事故起 数死亡人数已批复的事故结案报告个处理人数存在突出问题执法措施与建议检查人签字： 被检查单位负责人

4、签字：注：一式三份，一份检查单位存档，一份送被检查单位，一份送直接监管行政部门设工程平安设施“三同时根本情况调查表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日建立单位法人代表工程名称开工日期竣工投产日期工程负责人联系 工程批准审批、核准、备案单位工程批准文件名称与文件号工程设计单位资质证书编 号工程施工单位资质证书编 号工程生产能力工程总投资预算平安设施预 算平安预评价单位资质证书编 号预评价报告备案机关备案文号平安专篇编制单位资质证书编 号平安专篇备案机关备案文号平安验收评价单位资质证书编 号验收评价报告备案机关备案文号建立工程平安设施“三同时专项检查表序号工程开工日期工程建成日期工程试用行日期工程总投资万元平安设施专项投资平安预评价初设平安专篇平安设施竣工 验收是否进展审查备案整改情况是否进展审查备案整改情况是否进展验收批复整改情况填表单位：盖章第 5 页