城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求.docx

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1、城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求一、定期集中申报病种有22种，每季度末上旬受理申报材料，每季度末下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取特殊慢性病门诊医疗证，申报材料不予退回。1.、型糖尿病：近2年门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查化验单原件（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。2. 慢性病毒性肝炎： 近2年门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肝功等。3. 自身免疫性肝炎:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。4

2、. 慢性阻塞性肺疾病: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。5. 慢性肺原性心脏病 :医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。6.支气管哮喘: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。7. 高血压期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。8.冠心病（心功能级）: 医疗保险定点

3、医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。9.银屑病: 医疗保险定点医院盖章住院病历或两年以上门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。10.白癜风: 医疗保险定点医院盖章住院病历或两年以上门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。11. 抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章住院病历或两年以上精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具诊断证明书。12. 肾病综合征（限一年）: 医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。13.慢性青光眼: 医疗保险定点医院盖章住院病历或两年以上门诊病历有明确诊断，相关检查、

4、化验单阳性结果支持。14.风湿性心脏病（合并二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或主动脉关闭不全者）:医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。15. 结核性脑膜炎: 医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。16.淋巴结核: 医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。17.结核性腹膜炎: 医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。18.泌尿系结核: 医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。19.慢性丙型肝炎（限期一年）: 近一年医疗保险定点医院盖章住

5、院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。20.风湿热：医疗保险定点医院盖章住院病历或两年以上不间断治疗门诊病历，有明确诊断，相关检查：ASO阳性，ESR增快、CRP升高、心电图异常。21.阿（埃）尔茨海默病（中、重度）：医疗保险定点医院盖章住院病历或两年以上不间断治疗门诊病历，有明确诊断，有相关检查化验报告单（专业量表支持）。22.老年性骨关节炎（中、重期）：医疗保险定点医院盖章住院病历或两年以上不间断治疗门诊病历，有明确诊断，有相关影像检查报告单支持。二、可随时申报病种有50种，原则上由参保单位按要求统一申报，社保经办机构根据申报材料审核办理，符合条件10-15个工作日可领取特殊慢性

6、病门诊医疗证，申报材料不予退回。1.脑出血、脑梗塞恢复期 （限一年）：近1年医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查报告单原件。（如CT、MRI报告单或胶片）。2.尿毒症透析治疗：医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肾功测定等。3.肾移植患者抗排异治疗：医疗保险定点医院盖章住院病历复印件（含肾移植手术记录单），相应检查化验单。4.恶性肿瘤放、化疗：医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，近期放化疗方案，相关检查单、病理报告单。5.系统性红斑狼疮：医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。6.慢性再生障碍性贫血： 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖

7、章住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）7.重症肌无力 ：医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。8.活动性肺结核: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT报告单、胸片等）。9.精神病: 精神病专科医院二次以上门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院系统治疗（3-4个月）病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单（如脑电图、精神病简明评定量表记录单、心理CT报告单、躁狂量表（BRMS）记录单或抑郁量表（HAMD）记录单等），三级专科医院诊断证明。10.多发性肌炎（含皮肌炎）:

8、历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，和本病相关检查报告单、化验单（肌电图报告单、肌肉活检报告单、心肌酶谱报告单等）。11.强直性脊柱炎: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，和本病相关检查报告单、化验单（X片或报告单、血沉、C反应蛋白）。12.帕金森病: 历年门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，和本病相关检查报告单、化验单。13.艾滋病: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，和本病相关检查报告单、化验单（抗HIV检测报告单、T细胞亚群分类）。14.真性红细胞增多症:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，和本病相关检查报告单

9、、化验单（血常规、骨髓象等检查化验单）。15.心脏瓣膜置换抗凝治疗: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件（含心脏瓣膜移植手术记录单），相应检查、化验单。16.结核性胸膜炎:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片、结核菌素试验、胸水常规等）。17.多发性硬化: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（颅脑CT、颅脑MRI、脊髓MR、脑电图等）。18.肝豆状核变性:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血清铜、血清铜蓝蛋白检测、肝功、肾功、头颅CT等）。19.韦格纳氏肉芽肿:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检

10、查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、C反应性蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、血沉、胸部CT、鼻窦CT等）。20.肝移植患者术后抗排异治疗: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件（含肝移植手术记录），相应检查、化验报告单（肝功乙肝五项 血沉等）。21.骨髓增生异常综合症:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告等）。22.原发性血小板减少性紫癜: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告、 出凝血时间等）。23.原发性血小板增多症: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病

11、历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告）。24.嗜鉻细胞瘤: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（CT报告单、尿儿茶酚胺测定、皮质醇测定等）。25.脑垂体瘤:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（蝶鞍X片、颅脑CT、 颅脑核磁共振等）。 26.运动神经元病: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肌电图、新斯明试验、脑神经诱发电位）。 27.冠脉支架植入术后 （限术后2年: 术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历复印件（含心脏冠脉支架植入手术记录），相应检查、化验报告

12、单。（动态心电图、心脏彩色多普勒等）。28.系统性硬化:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单。29. 心脏移植术后抗排异: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件（含心脏移植手术记录），相应检查、化验报告单。30.骨髓移植术后抗排异: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件（含骨髓移植手术记录），医院诊断证明书、相应检查、化验报告单。31.血友病:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单。32. 脊髓空洞症: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。33.肝硬化: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性

13、结果支持。34冠脉搭桥术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单，手术记录等。35.颅内动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历中有颅内支架植入术病史，手术记录等。36.颈内动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历中有颈内支架植入术病史，手术记录等。37.椎动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历中有椎动脉支架植入术病史，手术记录等。38.锁骨下动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历中有锁骨下动脉支架植入术病史，手术记录

14、。39. 干燥综合征（pSS）: 医疗保险定点医院盖章住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。40. 甲状腺机能亢进 : 历年来门诊病历、医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。41.甲状腺功能低下: 历年来门诊病历、医疗保险定点医院盖章住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。42.类风湿性关节炎:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相应检查、化验报告单（X片或报告单）。43. 慢性肾功能衰竭（氮质血症期、肾功衰竭期:医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。如肾功测定。44.过敏性紫癜：医疗保险定点医院盖章住院病历复印

15、件，有明确诊断，相关检查、化验单结果支持，有反复发作病史。45.癫痫：医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，有明确诊断，相关检查（脑电图、CT、MR）、脑部检查有癫痫病灶，化验单结果支持，有反复发作病史。46.溃疡性结肠炎：医疗保险定点医院盖章住院病历复印件，有明确诊断，相关检查、化验单结果支持，有反复发作病史。47.恶性肿瘤普通治疗：医疗保险定点二级以上医院住院病历，有恶性肿瘤明确诊断，影像学诊断，病理报告单。48. 腹主动脉支架植入术后（限术后两年）：术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历中有腹主动动脉支架植入术病史，手术记录。49.胸主动脉支架植入术后（限术后两年）：术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历中有胸主动脉支架植入术病史，手术记录。50.下肢动脉支架植入术后（限术后两年）：术后两年内医疗保险定点医院盖章住院病历中有下肢动脉支架植入术病史，手术记录。