临床血液学检验核心考点.docx

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1、血液检验红细胞检验（一）再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。【分型】国内根据其病程及临床表现和血象、骨髓象特征将AA分为急性和慢性。国外主要注重实验室特征，将AA依据严重程度分为重型（I 型、II 型）和轻型（I 型、II 型）急性AA：起病急、进展迅速、病程短。贫血呈进行性（加重），常伴有严重出

2、血，出血部位广泛并常有内脏出血；半数病例起病时即有感染，严重者可并发败血症。治疗效果差，预后不佳，常在一年内死亡。此型又称重型再障- I 型。慢性AA：起病缓慢、病程进展慢、病程较长（一般在4年以上）。以贫血为主，出血和感染较轻，经恰当的治疗，病情可缓解或治愈，预后较好。此型又称轻型再障。慢性AA病情恶化，血象和骨髓象转变为急性AA的表现，称为重型AA- II 型。【检验】1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。网织红细胞绝对值明显减少。各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对

3、增多血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。急性AA时，网织红细胞1%，绝对值15109/L；中性粒细胞绝对值常0.5109；血小板20109/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。2、骨髓象.急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。造血细胞（粒/红/巨核 系细胞）明显减少 ，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大 细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达8

4、0%。如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。.慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。非造血细胞比例增加，常50%。如穿刺到增生灶，骨髓可表现为增生良好，红系代偿性增生，以核高度固缩的“炭核”样晚幼红细胞多见，粒系减少，主要为晚期及成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂肪细胞较多见。.骨髓活检：对诊断AA有重要价值。可见骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积

5、比降低（0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。【诊断】国内诊断标准全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。骨髓至少一个部位增生低下或重度低下（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、AAH、PMF、急性白血病、恶性组织细胞病等。再障是一组异质性疾病，不同类型的AA治疗原则和预后不同。诊断为AA后，应再根据患者的临床表现、血象和骨髓象综合分析进

6、行分型： 急性再障（重型I）慢性再障临床表现发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血发病较缓慢，贫血、感染、出血相对较轻血象处血红蛋白下降快外必须具备下列中的两条： Ret1.0%； 中性粒细胞0.5109/L；PLT20109/L血红蛋白下降较慢，Ret、PLT及中性粒细胞减低，但达不到AA的程度骨髓象多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多；骨髓小粒中非造血细胞相对增多三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少；骨髓小粒中非造血细胞相对增多二、鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH） ：PNH是获得性克隆性疾病，与AA关

7、系密切，可互相转化。不发作PNH与AA表现相似，但PNH出血及感染均较轻，NAP积分不增高；Ret绝对值高于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊（如FCM检出CD55和CD59的表达缺陷）。骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS是一种造血干细胞克隆性疾病，外周血象可呈全血细胞或二系、一系细胞减少，需与AA鉴别。MDS以病态造血为特征。（二）缺铁性贫血（IDA），重点由于机体铁的需要量增加和（或）铁吸收减少，导致体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。 为小细胞低色素性贫血。IDA至今仍是人类最常见的慢性疾病之一

8、，是临床上最常见的一种贫血。在铁的摄入不足、铁的需要增加及失血等情况下，机体出现长期铁的负平衡而导致缺铁。铁缺乏包括：储铁缺乏（ID）、缺铁性红细胞生成（IDE）和缺铁性贫血（IDA）三个连续发展的阶段。【临床特点】主要由贫血的常见症状、引起缺铁和贫血的基础疾病的临床表现和缺铁的特殊表现组成。除有乏力、心悸、虚弱等贫血的一般临床表现和体征外，缺铁的临床表现主要有各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌感觉异常和烧灼感；皮肤干燥，毛发无光泽易折断；指甲无光泽呈条纹隆起，严重时指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。儿童患者可出现注意力不集中、对感觉刺激反应减弱、生长和行为发育迟缓等表现

9、，而异食癖（异嗜症）是儿童IDA的典型表现。约10%的IDA患者有轻度脾大。【检验】1、血象：IDA患者为小细胞低色素性贫血。但因缺铁的发展阶段不同，贫血的轻重不一，血象表现不同。早期常无贫血，当缺铁加重时出现轻度正常细胞性贫血，红细胞数可在正常范围，Hb下降，红细胞形态镜下观察已有变化，RDW升高，RDW配合MCV可对IDA进行诊断/鉴别诊断。随着缺铁进展，RBC和Hb进一步下降，骨髓红系代偿性增生，呈典型的小细胞低色素性贫血，镜下可见红细胞大小形态不等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。WBC和PLT计数一般正常，慢性失血者可有PLT增多，贫血较重的儿童患者可有PLT减少。钩虫病

10、引起的IDA可有嗜酸性粒细胞增多。Ret检测：大多正常，但急性出血造成的IDA，Ret可明显增高，IDA患者服用铁剂后Ret可迅速升高，常于1周左右达到高峰。Ret是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标，进行相关检测可用于IDA与慢性炎症性疾病和血红蛋白病引起的溶血性贫血的鉴别诊断。目前一些血细胞分析仪可通过直接测定或公式推算外周血网织红细胞血红蛋白含量（CHr），其降低对铁缺乏的诊断灵敏性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和IDA的诊断作用均优于传统的血细胞分析仪检测指标。2、骨髓象： IDA为增生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，个别患者减低。主要以红系增生为主，粒红比值降低。增生的红

11、系细胞以中、晚幼红为主，其体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状；表现为“核老质幼”的核质发育不平衡改变。分裂象易见。粒细胞比例相对降低，各阶段间比例及形态基本正常；巨核细胞系正常；淋巴/单核细胞正常。骨髓象检查不一定在诊断时需要，但当其与其他疾病鉴别困难时需进行。骨髓铁染色：IDA患者骨髓单核-巨噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。铁粒幼细胞（细胞内铁）明显减少或缺如，且颗粒小着色淡。本法是诊断IDA的一种直接而可靠的方法。3、铁代谢检查：在IDA的诊断和鉴别诊断中起重要作用，IDA时

12、相 相关检查主要有：.血清铁蛋白（SF）：IDA时SF14g/L（女性10g/L）。但SF为急性时相反应蛋白。.红细胞碱性铁蛋白（EF）：IDA时EF6.5g/细胞。.血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）及转铁蛋白饱和度（TS）IDA患者SI 明显减少。血清总铁结合力（TIBC）：IDA时该指标增高。TS是血清或血浆中铁和转铁蛋白浓度的比值，以百分比表示。IDA时该指标降低。临床上将以上三指标同时检测，对IDA的诊断和与慢性疾病、其他储铁增多的贫血的鉴别诊断有一定临床价值。.血清转铁蛋白（sTF）：IDA时机体sTF明显增高。.血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：在IDA早期、其他骨髓增生性

13、贫血（如溶贫）和红细胞增多症时sTfR均可增加。.红细胞游离原卟啉（FEP）：FEP量的增加可间接反映铁的缺乏，敏感性仅次于SF和EF。4、其他检验：缺铁性贫血的彻底治疗有赖于去除导致缺铁的原因，查清病因及原发病极为重要，为此还需进行多方面的检查，如粪便的潜血检查（OB）、虫卵检查，尿液的检查，肝肾功能的检查及相应的生化、免疫学检查，胃肠道的X线、胃镜检查等。【诊断】IDA的诊断应包括确定是否因缺铁引起的贫血和明确缺铁的原因。诊断常采用检测指标联合应用，以提高诊断的准确率。1、IDA的诊断标准：符合第条和中任何两条以上者即可诊断为IDA小细胞低色素性贫血，男性Hb120g/L，女性110g/L

14、，孕妇100g/L；MCV80fl，MCH27pg，MCHC0.32；红细胞形态可有明显低色素表现；有明确的缺铁病因和临床表现；血清（血浆）铁8.95mol/L（50g/dl），总铁结合力64.44mol/L；转铁蛋白饱和度0.15；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%；红细胞游离原卟啉（FEP）0.9mol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）0.96mol/L（全血），或FEP/Hb4.5g/gHb；血清铁蛋白（SF）12g/L（国内诊断缺铁的标准有采用14g/L或16g/L，一般主张将SF12g/L表示储铁耗尽，SF20g/L表示储铁减少）；血清可溶性转铁蛋白受体（sTf

15、R）浓度26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）；铁剂治疗有效。2、鉴别诊断小细胞低色素性贫血是IDA的形态学特征，应注意与其他小细胞低色素性贫血鉴别疾病SFSITSSTfR骨髓铁血液学发现缺铁性贫血 MCV、MCH地中海贫血 N/ /N N/ MCV、MCH、Ret靶形RBC慢性感染性贫血 /N /N /N N N/MCV N/、MCH N/铁粒幼细胞贫血 MCV、MCH铁粒幼细胞 （三）巨幼细胞贫血（MgA）是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。特

16、征：骨髓中粒、红巨核三系细胞出现巨幼变，外周血为大细胞性贫血。其发病原因主要是叶酸缺乏、维生素B12缺乏。在我国以缺乏叶酸导致的营养性MgA多见，因缺乏内因子导致的恶性贫血少见（北欧多见）。维生素B12缺乏所致的MgA的突出特点是出现各种神经系统的症状。叶酸和（或）维生素B12缺乏导致DNA合成障碍主要引起造血组织的细胞和更新较快的细胞（如胃肠道上皮细胞）出现异常改变，故在临床上常表现为贫血并伴胃肠道症状。MgA起病隐匿，为慢性进行性贫血，除贫血的一般临床表现外，还可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲缺乏，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统症状。维生素B12缺乏时，常

17、出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳和行走困难，小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。【检验】 1、血象：外周血象为本病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。本病为大细胞正色素性贫血（MCV增高，MCHC正常）。RBC和Hb的下降不平行（RBC的下降更明显）。血涂片上的红细胞形态明显大小不等（RDW增高），形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、豪焦小体（或豪周小体，又称染色质小体，是核碎裂或核溶解后所剩的残余物）及有核红细胞 。Ret绝对计数减少。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，出

18、现分叶过多的中性粒细胞是MgA的早期征象，分叶可达69叶以上，血小板正常或减低，可见巨大血小板。2、骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃。以三系细胞出现巨幼变为特征红细胞系统：红系明显增生伴显著巨幼样变，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大于10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，在有的病例中占幼红细胞的比例可高达50%。和分裂象和豪焦小体易见，胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大特点；粒细胞系统：略有增生或正常，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变，以巨晚幼粒和

19、巨杆状核细胞多见，可见巨多核叶中性粒细胞；巨核细胞系统：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂；胞质内颗粒减少。骨髓形态学检查对MgA的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病早期的诊断具有重要价值3、细胞化学检查：骨髓铁染色显示铁粒幼细胞增多和巨噬细胞含铁量（细胞外铁）增加；糖原染色发现原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。4、叶酸缺乏的检验血清和红细胞叶酸测定：叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的MgA，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶贫、骨髓增生性疾病）。因红细胞不受叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大脱氧

20、尿嘧啶核苷酸抑制试验：不正常，可被叶酸纠正的为叶酸缺乏，可被维生素B12纠正的为维生素B12缺乏。组氨酸负荷试验：叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出，尿中含量增高。灵敏度较高，阴性结果对排除诊断很有价值。血清高半胱氨酸测定：血清高半胱氨酸水平在叶酸和维生素B12缺乏时升高。5、维生素B12缺乏的检验血清维生素B12测定：血清维生素B12减低对MgA诊断及病因分析有重要价值。甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高。尿和血清中甲基丙二酸水平升高可早期诊断维生素B12缺乏。维生素B12吸收试验：尿中排出量减少，MgA7%

21、，恶性贫血5%。本试验主要是对维生素B12缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在维生素B12缺乏。如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常血清内因子阻断抗体：内因子阻断抗体能阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素B12的吸收。由维生素B12缺乏引起的MgA、恶性贫血等仍可表现为内因子阻断抗体阳性。【诊断】血象、骨髓象检查的形态学特征对对治疗药物的反应有确定诊断的意义。对已确诊为对治疗药物的反应的患者应明确其病因，病因的诊断对于治疗非常重要。其诊断标准如下：一、叶酸缺乏的对治疗药物的反应1、临床表现：一般贫血症状；常伴消化道症状，如食欲减退、恶心、腹泻等，舌质红，表面光滑。2、实验室检查：大细胞性贫血

22、，MCV100fl ，多数细胞呈大卵圆形，Ret常减低；WBC和PLT数可减少，中性分叶核粒细胞分叶过多（5叶者5%或6叶者1%）；骨髓增生明显活跃，红系有典型巨幼红细胞生成且10%，粒系及巨核系亦有巨型变；生化检查：血清叶酸测定（放免法）6.91nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸测定（放免法）227nmol/L（100ng/ml）具备上述生化检查，同时具有临床表现，诊断为叶酸缺乏者。叶酸缺乏者如有临床表现加上实验室检查里的和或者，诊断为叶酸缺乏的MgA.二、维生素B12缺乏的MgA1、临床表现：、与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。神经系统症状（主要为脊髓后侧束变性）表现为下肢对称性深部感

23、觉及振动感消失等，亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。2、实验室检查：、与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。 生化检查：血清维生素B12测定（放免法）74103pmol/L（100140ng/ml）；红细胞叶酸测定（放免法）227nmol/L（100ng/ml）。具备上述生化检查，诊断为维生素B12缺乏，这类患者可同时伴有临床表现、（或仅），如加上实验室检查里的和或项者，诊断为维生素B12缺乏的MgA。而检测血清内因子阻断抗体，用放射性核素标记维生素B12进行吸收试验可进行恶性贫血的诊断。三、鉴别诊断其他大细胞性贫血、AML-M6（急性红白血病）的红血病期、MDS（骨髓增生异常综合征）、全血细胞减

24、少性疾病。（四）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。典型临床表现：与睡眠有关的阵发性溶血发作，血红蛋白尿，多为慢性血管内溶血，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。但约有30%患者病程中始终无血红蛋白尿出现，常诊断为“贫血待查”，“不典型AA”或“MDS”，因骨髓象常有“病态造血”，应注意鉴别诊断【检验】1、血象：贫血为几乎所有患者的表现，呈正色素或低色素性贫血（尿中铁丢失过多时），Ret增高，可见有核RBC及RBC碎片。WBC和PLT常减少，半数患者为全血细胞减少。2、骨髓象：半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。随病情变化表现不

25、一，不同穿刺部位增生程度可明显差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时做病理活检。3、特殊溶血试验溶血存在的证据：尿含铁血黄素试验阳性补体敏感的RBC存在的证据：蔗糖溶血试验是PNH的筛选试验，PNH患者红细胞溶血。本试验较酸溶血试验敏感，但特异性较差。热溶血试验阳性，其敏感性高，阴性结果一般可排除诊断。酸化血清溶血试验特异性高，多数患者为阳性，是诊断的重要依据。流式细胞术检测发现CD55或CD59低表达的异常细胞群，支持PNH诊断。本试验是目前诊断PNH特异性和敏感性最高且可定量的方法。流式细胞术检测PNH患者红细胞CD59表达【诊断】1、诊断标准：临床表现符合PNH；有肯定的血红蛋白尿发作

26、或血管内溶血的直接/间接证据；实验室检查证明有补体敏感的RBC群存在：（1）蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验为PNH筛选试验；（2）标准化的酸溶血试验和检测CD55及CD59这两种常见的血细胞表面锚蛋白相关抗原的表达情况是确诊试验。2、鉴别诊断：应注意其他溶血性疾病，特别是HS、AIHA、G6PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋尿症。全血细胞减少还应与AA区别（通过NAP染色）。（五）血红蛋白病：是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。主要包括：珠蛋白生成障碍性贫血；异常血红蛋白病。珠蛋白生成障碍性贫血：即地中海贫血/海洋性贫血，是由于

27、基因缺陷导致血红蛋白中至少有一种珠蛋白合成缺乏或不足，引起的贫血或病理状态，是一组常染色体不完全显性遗传性疾病。 根据珠蛋白肽链合成受到抑制的类型，可范围内珠蛋白生成障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血等。按缺乏的程度分为完全无生成的、珠蛋白生成障碍性贫血及部分生成的+、+珠蛋白生成障碍性贫血。若和两种珠蛋白均缺乏者，则为（）或部分缺乏者（）+珠蛋白生成障碍性贫血1、珠蛋白生成障碍性贫血：即地中海贫血，是珠蛋白生成障碍性贫血中发病率最高的类型。根据基因突变的情况和临床特征分为：轻型杂合子珠蛋白生成障碍性贫血：多数杂合子患者没有任何症状和贫血，但血涂片中可

28、发现少数靶形RBC，红细胞脆性试验有轻度降低，HbA2轻度增高（3.5%）是其特点。重型纯合子珠蛋白生成障碍性贫血：父母双方均为轻型珠蛋白生成障碍性贫血，（胎儿）出生后贫血进行性加重，临床表现有发热、腹泻。黄疸、肝脾肿大。由于骨髓造血代偿性增生出现地中海贫血面容。相关实验室检查明显异常。中间型珠蛋白生成障碍性贫血：是珠蛋白生成障碍性贫血纯合子型或双重杂合子型。2、珠蛋白生成障碍性贫血：即地中海贫血，是由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成速度降低或不能合成而引起的。根据基因的异常情况分为：一个基因异常：患者无血液学异常出现，仅在出生时脐血或出生八个月内血液中Hb Barts轻度增加（2%）；

29、两个基因异常：RBC呈小细胞低色素性改变，称为+珠蛋白生成障碍性贫血标准型，无症状或轻度贫血，出生时Hb Barts可占515 %，但几个月后消失，检测链和链合成速度对其有诊断意义；三个基因异常：为/+双重杂合子，有代偿性HA表现，多余的链聚合成为HbH（链形成四聚体4）即HbH病，患者血象可出现小细胞低色素性改变，靶形RBC增多，血红蛋白电泳出现HbH和Barts带，大部分细胞中可见HbH包涵体；4个基因异常：完全无珠蛋白生成，为/纯合子，即胎儿水肿综合征，胎儿期无HbF（22），多余的链聚合成Hb Barts（链形成四聚体4），又称Hb Barts病，胎儿多死于宫内，或产后数小时内死亡，血

30、红蛋白电泳Hb Barts90%，有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF【检验】1、血象：贫血轻重不等，RBC大小不均，常呈小细胞低色素性贫血，可见靶形（上图）、泪滴形（下图）和异性红细胞增多，多大于10%。进行溶血相关检查，红细胞脆性减低。2、血红蛋白电泳：血红蛋白生成障碍性贫血时，可通过pH8.5醋酸纤维薄膜电泳进行实验室诊断，珠蛋白生成障碍性贫血患者HbF及HbA2增加；珠蛋白生成障碍性贫血患者HbH或Hb Barts增加类型HbAHbA2HbF异常Hb健康人9698 %1.23.5 %2%无地中海贫血 HbH病降低略低多正常HbH 540 %Hb Barts 病无无无Hb Barts

31、 80100 %地中海贫血 轻型变化不明显增高，38 %多正常 重型显著减少15 %30% 混合型无 100% HbE纯合子无 多正常Hb E 7592 %3、骨髓象：骨髓中红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，粒红比例倒置，呈无效性增生和原位溶血。轻型病例骨髓象改变不明显。4、基因诊断：本类贫血均有基因突变。通过对绒毛膜细胞或羊水细胞进行DNA诊断，对胚胎脐血进行基因诊断可进行产前诊断，以防止纯合子患儿的出生。珠蛋白生成障碍性贫血主要是-珠蛋白基因缺失或突变所致。可通过Southern印记杂交分析和PCR方法检测基因缺失。珠蛋白生成障碍性贫血主要为点突变型，是一组高度异质性的遗传性疾病，应用寡核

32、苷酸探针杂交技术和PCR-限制性内切酶酶解法，可检测珠蛋白生成障碍性贫血基因的改变。【诊断】根据临床表现和实验室检查进行珠蛋白生成障碍性贫血的诊断，而血红蛋白电泳的异常是确诊具体类型的指标。 免疫性溶血性贫血：是由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而引起溶血所致的贫血。（一）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于机体免疫调节功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，与红细胞上的抗原相互作用，或在补体参与下导致红细胞寿命缩短而引起以溶血性贫血为特征的一组疾病。温抗体型是其最常见类型（占80%），主要为IgG（不完全抗体，盐水介质中不能使RBC发生凝集）；冷性抗体在20以下作用活跃，又称冷凝集素，主要为Ig

33、M（完全抗体，在盐水介质中可使RBC凝集或溶解）AIHA根据是否查找到病因可分为原发性和继发性，原发性的病因不明，继发性多见于感染、肿瘤、结缔组织病和免疫缺陷性疾病等。AIHA时RBC破坏方式可归纳为由单核-巨噬细胞系统（MPS）介导的血管外溶血（多见于温抗体型AIHA）和由补体介导的血管内溶血（常见于阵发性冷性血红蛋白尿）球形RBC对AIHA具有一定的诊断价值，且其形成程度与溶血程度密切相关。AIHA临床表现多样化，轻重不一，继发者有原发病表现，一般起病较慢，数月后才发现有贫血、头昏及全身虚弱，有黄疸及脾轻度肿大。急性型多见于小儿，特别是病毒感染者，起病急骤，有急性溶血症状、休克、血红蛋白尿

34、等。少数有淋巴结肿大、出血及血小板减少性紫癜。冷凝集素综合征常见于寒冷时节，中年患者多见。患者除贫血和黄疸外，在冷环境下因RBC大量凝集致微循环障碍，出现手足发绀，复温后消失。阵发性冷性血红蛋白尿原发性少见，主要继发于某些感染，受冷后突然发病，出现寒战、发热、血红蛋白尿及肝脾肿大等急性血管内溶血的表现。【检验】1、血象：为正细胞、正色素性贫血，贫血程度不一，中度和重度HA可见多量球形RBC和有核RBC，排除HS后，该现象是AIHA的诊断标志。Ret常增高，但在疾病早期，有1/3以上患者出现短暂Ret减少，此时骨髓红系仍增生或正常（可能因Ret也存在自身抗体，引起其选择性破坏）可罕见Evans综

35、合征发生（即伴发严重的免疫性血小板减少，此时患者血清中可同时存在抗自身RBC/PLT抗体）2、骨髓象：为为增生性贫血的表现，以中幼红细胞增生为主，分裂象易见，全血细胞增生较少。幼红细胞偶见轻度巨幼样变。3、溶血相关检查：一般溶血试验均可为阳性。如间接胆红素升高，LDH升高，红细胞渗透脆性试验阳性。虽然AIHA主要以血管外溶血为主，但溶血严重时游离血红蛋白增加，可出现高铁血红素白蛋白，血红蛋白尿或Rous试验阳性。4、血清学检查抗人球蛋白试验：即coombs试验，是诊断AIHA的重要实验依据。患者直接试验多为阳性，主要为抗IgG和（或）抗C3型，对个体本身可作为疗效和预后判断的指标。少数患者间接

36、试验阳性，表明血清中存在游离抗体或补体，可间接评估预后，诊断价值不如直接法。冷凝集素试验：冷抗体型AIHA为阳性结果冷热溶血试验：阵发性冷性血红蛋白尿患者为阳性结果【诊断/鉴别诊断】1、温抗体型AIHA：对于获得性HA的患者，临床表现符合，近期无输血和特殊药物史，红细胞渗透脆性试验阳性，血片中可见较多球形RBC，直接抗人球蛋白试验阳性，可考虑本病的诊断。一般温抗体型AIHA的免疫实质分三型：抗IgG（35%）、抗IgG+抗C3d（56%）和抗C3d（9%）2、冷凝集素综合症：以冷水诱发旳肢端发绀可出现，结合临床表现，冷凝集素试验阳性，直接抗人球蛋白试验C3阳性为诊断依据。注意与C3阳性的其他免

37、疫性溶血进行鉴别（冷凝集素几乎均为IgM，其固定补体C3）。3、阵发性冷性血红蛋白尿症：具有典型的临床表现，冷热溶血试验阳性是诊断的重要依据。应注意与PNH、行军性Hb尿及肌红蛋白尿相鉴别。 白细胞检验一、白血病的实验室检查【血象】：多数患者白细胞数增高，并可见较多的原始和幼稚细胞，此称为“白血性白血病”（leukemic leukemia);少数患者白细胞数不增高或减少，未发现幼稚细胞，此称为“非白血性白血病”（aleukemic leukemia)；红细胞、血小板多进行性减少。【骨髓象】：是诊断白血病的最主要依据。有核细胞增生多明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞30%（ANC），多具有肿

38、瘤细胞形态学特征。AML可见Auer小体、 “白血病裂孔”(hiatus leukemicus)现象。核分裂相多见。ALL多见“篮细胞”（basket cell)等退行性变。红系减少（M6除外）巨核细胞系减少（M7除外）。 少数患者骨髓有核细胞增生低下，但白血病性原始细胞仍30%，此称为“低增生性急性白血病”【细胞化学染色】：由于急性白血病骨髓中是以原始和/或幼稚细胞增生为主，仅仅根据瑞氏染色下的细胞形态，容易做出错误的判断，因此不论急性白血病细胞形态学表现是否典型，均应做细胞化学染色。建议急性白血病应至少做：过氧化物酶染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色及过碘酸-雪夫反应。常见白血病的细胞

39、化学染色鉴别（POX、NAP、PAS、AS-D-NCE、-NAE等鉴别急淋、急粒、急单等）： 急淋白血病急粒白血病急单白血病第一步：过氧化物酶染色（POX）原淋及幼淋均（）急粒时，原粒（+）或（-），但常阳性，为（+）（+），阳性颗粒一般较多，颗粒较粗大，局灶性分布。急早幼粒时，早幼粒细胞呈强阳性，为（+）（+）。原单、幼单多为（）或（），其阳性颗粒少而细小，分布弥散。第二步(a)：氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（NAS-DCE）原淋及幼淋均（）急粒时，原粒呈阳性或阴性（阴性者不能排除急粒）；急早幼粒时，早幼粒细胞呈强阳性。原单及幼单几乎均为阴性，个别细胞弱阳性第二步(b)：-醋酸萘酚酯酶染色（-

40、NAE）原淋及幼淋呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制。急粒时，原粒呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制；急早幼粒时，早幼粒呈强阳性，阳性反应不能被NaF抑制。大多数细胞为阳性且较强，阳性反应能被NaF抑制第三步：糖原染色（PAS）原淋及幼淋的阳性率升高（多20%），呈粗颗粒状或小块状阳性；急粒时，部分原粒呈阳性，颗粒状或弥散分布。原单及幼单可为阳性，呈细颗粒状，有时胞质边缘处颗粒较粗大。常用细胞化学染色与急性白血病亚型诊断思路：具体内容见：【免疫学检验】:流式细胞术检测白血病细胞免疫表型，可鉴别急淋、AML及其亚型【细胞遗传学和分子生物学检验】:特异性染色体重排及融合基因、免疫球蛋白重链

41、（IgH)及轻链基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排等，有助于诊断及鉴别诊断【其他检验】：超微结构、骨髓细胞培养、生化检测等各论【M1】：急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞90(NEC)【检验】 1、血象、骨髓象：贫血显著，白细胞总数常较高，原粒细胞多见，血小板常明显减少；骨髓增生常极度或明显活跃，原粒细胞（型+型）90%（NEC），伴形态学异常，少数病例可见Auer小体，中幼及其以下阶段细胞罕见或不见，红系、巨核系受抑制。 POX或SBB（+）的原始细胞 3%，-NBE阴性 2、免疫表型：往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，而CD11、CD15阴性。CD

42、33阳性者CR率高，而CDl3阳性、CD33阴性者CR率低。3、遗传学和分子生物学检验：Ph染色体t(9；22)形成bcr-abl融合基因，约见于3的AML，大多为M1型，治疗效果差。可见inv(3)(q21；q26)，约见于1的AML(包括M1、M2、M4、M7)，还常见+8、5、-7等异常，化疗效果差。【诊断】：骨髓中原始粒细胞(1型十型)90(NEC)，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段未见或罕见。POX及SBB染色阳性率3，-NBE阴性PS：原始细胞型：包括原始粒细胞及大小不等的不易分类的细胞，胞浆中无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/浆比例大(约0.8)。型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，

43、核/浆比例比型小，其他方面与型同。当核偏位，Golgi区发育(核附近有淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核/浆减少时，即为早幼粒细胞，不再是型原始细胞。【M2】：急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占3089(NEC)，我国的分型修改：一、M2a早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10，单核细胞10，白血病细胞常见Auer小体，核分裂象多见。红系及巨核系明显减少。POX与SBB阳性，PAS阴性，NAP活性明显降低，AS-D-NCE呈阳性反应；-NAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。2、免疫表型：HLA-DR、CD13、CD33阳性3、遗传学和分子生物学检验：可见t(6；9) ，患者较年轻，主要见

44、于嗜碱性粒细胞增多(1)的M2a 。易位导致6号短臂上的DEK基因和9号长臂上的核孔素基因CAN发生融合(DEK-CAN)。【诊断】：骨髓中原始粒细胞30-89(NEC)并伴有形态学异常；单核细胞10%。 二、M2b原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，30(NEC) 【M2b】。【检验】1、血象、骨髓象：多数病例为全血细胞减少（注意与AA鉴别），可见各阶段幼稚粒细胞。异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。血小板明显减少，形态多异常。骨髓中原粒细胞明显增生，但可30%，以异常的中性中幼粒细胞为主，其胞核常有1-2个大核仁，核浆发育显著不平衡，Auer小体常见，此类

45、细胞 30%（NEC）。POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应；AS-D-NCE染色阳性；-NBE阴性；NAP活性明显减低。2、免疫表型：表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57，其中CD33、CD13阳性率减低，更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。3、遗传学和分子生物学检验： t(8;21)(q22;q22)或AML1基因重排是其分子标志【诊断】：骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可30(NEC)；t(8；21)(q22；q22)或AMLl基因重排可作为诊断本病的分子标志。【M3】：急性早幼粒细胞白血病。骨髓中异常早幼粒细胞30(NEC)，胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体(Auer body)。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。我国的分型修改：粗颗粒型(M3a)：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。细颗粒型(M3b)：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。【检验】