市政工程变更申报表样表.doc

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1、工程变更申报表工程名称：XXXX路道路工程 合同编号：承包单位：XXXX工程建立 设变编号：监理单位：XXXX监理变更名称及位置35+9436+27段清淤换填变更性质提出变更单位XXXX工程建立变更内容路床范围内淤泥全部去除变更原因在35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比拟，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面

2、积17.6=1386.88。增减的工程量增加工程量：1、 清淤：2、 余方弃置：增减造价万元9.97万元施工单位监理单位建立单位新区管委会设计单位注：附具体设计变更材料变 更 说 明清淤换填17.6=1386.88。增加工程量：清淤，余方弃置：。此项变更金额为万元，特此说明。XXXX道路工程工程部年 月 日工程洽商记录编号工程名称XX市政工程施工单位XX市政日期XXXX年XX月XX日洽商内容：在35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高3

3、0.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比拟，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面积=1386.88。根据002号?工程联系单?与业主代表、设计代表与监理现场查勘意见，其段处理方案：1、 路床范围内淤泥全部去除。2、 按原设计方案进展换填施工。一、 其段增加工程量计算式见附件33二、 附件：1、?工程联系单?002号建立单位监理单位设计单位施工单位签字盖章签字盖章签字盖章签字盖章备注：由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建立单位、监理单位、施工单位保存。工程设计变更、洽商一览表编号工程名称施工单位序号变更

4、、洽商 单号页数主要变更、洽商内容123技术负责人：XXXXX年XX月XX日填表人：XXXXX年XX月XX日备注：本表由施工单位填写，建立单位、监理单位、施工单位保存。工程联系单工程名称：XX市XX道路工程 编号：XXX致：监理咨询单位事由：K0+750-K0+415段现浇钢筋混凝土梁C60混凝土试配。内容：C60混凝土配合比申请单、通知单编号：XXX已由XXX试验室签发附混凝土配合比申请、通知单。请予以审查与批准使用。 单 位：XXX市政工程 负责人：XXX日 期：XXX年XX月XX日工程联系单致：XXXX监理 监理单位17.6=1386.88。附件：1、处理平面图2、地勘报告3、纵断面图4

5、、工程照施工单位： 工程总工： 日 期： 监理单位意见：监理工程师： 日 期： 地勘单位意见：地勘单位代表： 日 期： 设计单位意见：设计单位代表： 日 期： 建立单位意见：建立单位代表： 日 期： 工程名称：XXXXX路道路工程 编号：工程变更单工程名称：XX市XX道路工程致：XXX监理公司监理单位 由于 为保证非机动车道质量 原因，兹提出 非机动车道的混凝土： 由 AC-16I改为AC-13I 工程变更内容见附件，请予以审批。附件:工程洽商记录编号：XXX 提出单位：XX市政工程 代 表 人：XXX日 期：XX年XX月XX日一致意见：同意非机动车道的沥青混凝土由AC-16I改为AC-13I。建立单位代表签字盖章XXX日期： 设计单位代表签字盖章XXX日期：工程监理机构代表签字盖章XXX日期： 承包单位代表签字盖章XXX日期：第 9 页