石坝镇卫生院病案管理制度.docx

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1、石坝镇卫生院病案管理制度病案管理制度病历（案）工作制度一、 严格按照中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范管理病历（案）。1 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理及持续改进工作。配设相应的设施、设备及人员梯队。2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训及教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。二、 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。1

2、. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。3. 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。三、 加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全

3、检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。四、 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1 病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。2 病案管理委员会作为病历质量控制及评价组织。由具备主治医师20 / 203 以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。五、 采用卫生部发布的疾病分类10及手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。六、 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢

4、失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。七、 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。1. 医院有电子病历系统的建设的方案及计划，电子病历符合电子病历基本规范。2. 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。3. 禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分,并进行适当的及当年的评优、考核、晋升职称挂钩。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善接待病案复印病案核对病案室回收病案病案整理排序装订首页及编码审核病案质控接待病案借阅病案入库建立住院新病案制度一、 病人在门、急诊就诊

5、，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。二、 由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。三、 病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。四、 住院病案首页：1. 有主管医师签字，列出患者所有及本次诊疗相关的

6、诊断及手术、操作名称。2. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。3. 病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到100%。4. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断及主要手术、操作选择应符合卫生部及国际疾病分类规定要求。5. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术及操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。五、 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。六、 病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。七、 病案管理人员按规定对病案资料

7、进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：一、 在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。二、 办理患者出院的科室为病历归档科室。病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。三、 病历转科前转出科室应当依据病历书写基本规范的要求及时完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交及归档科室(或转入科室)。四、 当发现转科病历不完善时，病历归档科室(或转入科室)有责任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合，并做好交接。如转出科室不予配合，归档科

8、室(或转入科室)应书面报告质控科，如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部，特殊情况可口头报告。五、 经医务部催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。病案收集制度1.每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。2.病案室病历收集人员，每天下午上班时间到各科下收出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。应在病人出院2日之内将所有出院病案全部收回。4.由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并

9、注意在7日内再次收回。5.主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。6.病案科及职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。石坝镇卫生院 科室病历交接登记单序号交接日期患者住院号患者姓名出院日期科室签名病案室签收123注：本表一式二份。科室、病案室各保存一份。病案整理制度一、 出院当日主诊医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、病案号，病案书写的字迹是否工整易认，各种必要的检验回报是否齐全，各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确及完整，并对医疗部分进行正确排序后交护理人员。二

10、、 科室护士长指定专人按规定时限质控，并对护理资料进行正确排序。三、 病案室整理人员应按院部最新排序规定再次进行审核。对不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或整改不力者报送病案管理委员会进行相应处理。四、 排序按住院病历、病案排序规定要求执行。病案归档上架制度1. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。2. 病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。3. 上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核

11、对制，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。4. 保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。5. 严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。病案保存制度1.住院病案以原始形态，完整保存30年。2.活动性病案为3年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。3.不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。4.病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。病案库房防护管理制度维护病案

12、的完整及安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。1.防火(1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。(2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。2.防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）3.防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。4.防虫(1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。(2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度60%)。(3)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。(4)保持库房内外清洁

13、卫生，防治害虫生长繁殖。(5)库房内放置防虫剂。(6)害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。5.防光：窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。病案保护及信息安全制度一、病案安全保护：1、 防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范。2、 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案及地面直接接触。3、 防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。4、 防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。5、 防光：配备遮阳设施。6、 防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。二、信息安全保障：1、 病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外

14、，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。2、 涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未经医务部批准，不得转借、转抄或复印。3、 住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。4、 医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。5、 住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。6、 病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定

15、，出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关7、 复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。8、 病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。三、指定专人负责安全管理。四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。病案库房定期安全检查表序号检查项目检查内容检查结果应急措施1消防通道是否通畅2灭火器是否正常使用3电源线、插座、开关是否正常使用4空调机是否正常使用5除湿机是否正常使用6病案柜是否正常使用7其它检查者： 检查时间：病案

16、室应急预案及处置流程为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。一、应急预案适用的范围病案（科）室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。二、应急救援工作的原则1.统一领导、分级负责、自救及团结救助相结合；2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。4.病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指

17、挥。三、组织机构成立医院应急领导小组组长：郭善红院长；副组长：朱子祥业务副院长、王日强医务副院长、邓永华公卫副院长。四、应急领导小组职责：（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；（五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。五、报告程序工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫

18、生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导，同时积极组织自救。节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。六、突发事件应急措施1.火灾(1)办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。(2)报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。(3)消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防

19、做好灭火工作。(4)要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。(5)火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。2.突发漏水(1)工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。(2)后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。(3)要组织工作人员转移漏水现场

20、重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。3.盗窃案件（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。（4）对犯罪分子遗留下的各种物

21、品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理4.停电（1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。5.办公设备及病案管理软件安全管理指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决(包括及开发商联系)，定期对数据库进行备份。病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制定病案服务管理制度，明确相关服务规范及服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、

22、病案服务管理制度1. 依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查及病案信息核查。 2. 病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅及归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。3. 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。4. 患者调取病案具体时间规定1) 为了保证患者就诊时对所需病案的可及性，保证患者在出院后7个工作日之内病案回归病案科9

23、0%，个别病案未到者及时催收，保证满足患者复印病案的要求。2) 在工作时间内，所有需要调取病案者持有效身份证明按病案服务制度随叫随到。3) 在工作时间8小时之外因危急重需要书写病历而借阅病历者应提前及病案室工作人员联系。三、病案服务规范及程序1、复印：详见病历复印制度。2、病案借阅归还：详见病案借阅归还管理制度。病历复印制度一、 医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。二、 我院由病案科受理病历复印申请。受理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份

24、证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人及患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者及法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者及法定继承人关系的法定证明材料，代理人及法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。三、 医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻

25、醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。四、 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需及该行政机关、司法机关、保险或

26、者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。五、 病案科受理复印病历资料申请后，审核申请人证明材料是否齐全，证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；申请人证明材料携带齐全,在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院复印专用章。六、 住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料的，申请人应向其病历保

27、管病区主管医师提出复印需求，申请人携带相关证明材料，由所在病区办理。如病历尚未完成，按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。石坝镇卫生院病历复印申请书请仔细阅读背面须知后填写，并带齐所需证明材料办理审批手续。一、填写患者信息:患者姓名住院号出院日期出院科室二、选择复印内容（请在序号上打“”）：1.门（急）诊病历6.麻醉同意书11.输血治疗知情同意书2.体温单7.麻醉记录12.特殊检查（治疗）同意书3.医嘱单8.手术记录13.病理报告4.入院记录9.病重（病危)护理记录15.化验单（检验报告）5.手术同意书1

28、0.出院记录16.医学影像检查资料三、客户签名：1、申请人签名及证件号： 日期： 年 月 日 非本人申请复印病历须由患者填写以下委托书：病历复印授权委托书石坝镇卫生院： 现本人全权委托（代理人姓名）： （及本人关系： ）向贵院复印本人住院期间的病历资料，请予办理，代理人复印资料后导致的相关责任（如资料丢失、个人隐私泄露等）由本人负责。 授权人签名及证件号： 日期: 年 月 日石坝镇卫生院病历复印须知一、 申请复印病历需带证件：1 申请人为患者本人:应提供本人有效身份证明（如身份证、军官证等）；2 申请人为患者代理人：应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书以及代理人及患者代理关系的法定

29、证明材料；3 申请人为死亡患者法定继承人：应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者及法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）； 4 申请人为死亡患者法定继承人的代理人：提供以上第3点所列材料、授权委托书及代理人及法定继承人代理关系的法定证明材料；5 申请人为公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，参照医疗机构病历管理规定(2013年版）第二十条执行。二、 住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料的，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区通知客户服务中心后，申请人携带相关证明材料

30、到客户服务中心办理。三、 申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任。病历复印登记制度为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印流程，充分保障病人隐私及医院信息安全，现结合我院实际特制定此制度。1.严格遵守我院复印病历须知中的各项规定，履行其权利及义务。2.医院病案室建立专用复印病历登记本，登记做到准确、无误、无遗漏。3.复印病历登记内容规范、统一。4.在进行复印病历登记记录时，留存复印病历人员的全部资料、证件等复印件。5.对于未严格履行复印病历登记制度的工作人员，视情节严重给予警告、通报批评、行政处罚等处理措施。住院病历复印登记本日期患者姓名性别年龄科室身份证号用途复印日

31、期住院号联系电话备注病案借阅归还管理制度1. 病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案。医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。2. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。本院医师经医务部批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及及本人存在利益关系的患者病案。因科研、教学等特殊需要借病历，需要相关管理部门批准。3. 新出院或死亡病人的病案需经病案室整理装订后，方可借用。4. 借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在1周内归还病案，特殊情况如可

32、延长至1个月。5. 借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。6. 除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不予外借。必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘录病史。7. 库房架上病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病案取出处。归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无误后归档。借阅归还应及时登记签名。8. 借阅病历归还率必须达100%。9. 对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理措施，提交院部处理。病案示踪卡住院号（次数）病人姓名借阅科室借出时间借阅人用途归档时间病案借阅、归还登记

33、本序号住院号（次数）病人姓名出院科室借阅科室借阅人借出时间借阅目的归还时间接收人签名石坝镇卫生院病案借阅流程图借阅人在1周内归还病案，等特殊情况可延长至1个月。本院正式医务人员至病案室借阅病案资料工作人员判断申请人资质因科研、教学等特殊原因需要借阅大数量，须经相关科主任提出书面申请并签名质控科审核病案室工作人员办理借阅手续，申请人签章确认不符合条件不予借阅无资质借阅人不予借阅符合借阅条件申请人借阅病案申请申请人归还病案回避及保护患者隐私的规范及措施一、加强病案保护1、严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）证明方可办理。2、本院医务人员进行科研教学原则上在病案室阅读，特殊

34、情况需要由科室主任签名同意并注明借阅用途，借阅大数量（超过10本以上），须经相关科主任签名并经质控科同意方可借阅。3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。二、加强病案监督1、加强病案管理,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理。2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、个人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对

35、每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。病历书写培训制度为了进一步规范医院医疗文书，增强医师对病历书写重要性的认识，提高书写病历的能力，使病历真正成为医师对患者诊治的客观反映，也为更好的保护医务人员的切身利益，减少医疗纠纷的发生，现根据我院实际情况，特制定此培训制度。1.各临床科室每季度至少进行1次科内培训，由科主任主讲和主持，各级医师必须参加。2.科内病历书写定期培训，要以卫计委等上级主管部门发布的病历书写及质量管理标准

36、和医院下发的各项病历书写规章制度为主要内容，要求每个医师必须掌握。3.科内每次培训内容要以讨论、抽查或试卷形式进行考核，科主任负责命题并对考核结果进行评判，各级医师考核成绩科室记录在案。4.科内要指定人员做好培训及考核资料记录及整理工作，所有资料留档保存。5.质控科每年对新上岗医师、各级医师病历书写进行考核，考核结果记入个人档案。6.在科内或医院考核不达标者，要强化培训，必要时脱产学习。科内或医院考核结果余人和科室的考核挂钩。病历质量全程监控、评价、反馈制度病案作为医疗信息的原始资料，是医疗质量管理中的核心环节，在整个医疗过程中发挥重要的作用。为不断提高病历质量特制度本制度：一、 病案管理委员

37、会在主管院长的领导下，由质控科负责全程监控、评价、反馈。二、 各级医师认真贯彻落实国家卫计委最新病历书写基本规范，医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例。三、 临床各科定期对病历质量进行检查及评价，作为医师考核内容，促进提高病历质量。四、 质控科负责全部在院病人病历的抽查，按照上述规范、规定及条例内容检查。五、 出院病人病历由质控科组织人员按相关规范、规定及条例内容检查，并进行评价。六、 发现病历质量问题及时及科主任联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。七、 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题及缺陷提出整改措施。八、 主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题及缺陷及时改进 石坝镇卫生院 2017.3.10