二甲中医院重症医学科医疗质量考核标准.docx

《二甲中医院重症医学科医疗质量考核标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二甲中医院重症医学科医疗质量考核标准.docx（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、二甲中医院重症医学科医疗质量考核标准重症医学科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度15分1、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0

2、.5分。32、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。24、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中

3、，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。25、制定及其他学科的协作和支持机制。通过及其他科室医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。无及其他科室的协作及支持机制，不得分，不能提供合作记录，扣1分。26、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。27、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。2质量控制18分1、成立科室质量及安全管理小组，制定质量控制工作

4、计划并落实。无质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。32、制定明确的质量及安全管理指标（非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率及实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱及再插率等），定期检查、评估、分析、改进。未制定明确的质量及安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣1分，未体现持续改进，扣1分。53、合理检查，检查申请单书写规范，字迹清晰。参考辅检科室意见，检查申请单书写不规范，每份扣0.5分。24、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%

5、扣1分。35、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。36、中药各项指标符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣0.5分。2医疗文书18分1、落实三级医师查房制度，并在病历中记录。抽查2份在架病历，未落实三级医师查房，每份扣1分。32、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高急危重症、疑难病的诊治水平。查疑难病例讨论记录本，抽查2份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分。讨论内容在病历中未体现，每份扣1分。43、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡病例，未

6、按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。44、制定收住患者的范围、转入和转出标准及流程。转入、转出患者及标准的符合率90%。对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。无转入、转出标准及流程，不得分；抽查5份在架或归档病历，转入、转出患者及标准不相符，每份扣1分；未实行疾病严重程度评估，每份扣1分。55、抗菌药物使用符合相关规定。及上述病历同时检查，抗菌药物使用不符合规定，每份扣1分。2设施设备管理15分1、制定各种仪器、设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。52、有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；

7、信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。无专人负责设备维护，扣1分，无维护记录扣1分，现场查看设备设施不在备用状态，扣1分，信息系统不能达到要求，扣1分。43、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范及流程。查记录本，发现储备药品、一次性医用耗材管理和使用不符合规范，一次扣1分。34、按要求做好消毒工作：严格遵守消毒剂管理规定及医疗废物管理相关规定。查消毒登记本，消毒剂和医疗废物管理不符合管理规定，每次扣1分。3医疗安全15分1、制定呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等的预防监控方案，确保患者安全。无呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿

8、系感染等的预防监控方案，每项扣1分。52、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.51.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。33、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。24、科室发生医疗纠纷应积极处理，不

9、能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣15分。5人员培训14分1、医护人员均经过重症医学专业培训，熟练、正确掌握重症医学基本技能。抽查2名医护人员，心肺复苏等基本技能不熟练，每人扣1分。32、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。53、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不

10、参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。34、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。35、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。0科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2014年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。0劳动纪律2分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一次着装不整扣0.5分。2其他资料3分科主任月报表（下月10号之前报）等。每少一种登记本扣2分，登记有缺陷，每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣1分。37 / 7