肢体残疾儿童康复训练档案.docx

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1、肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行）姓名 省 市 训练机构名称 使 用 说 明为使康复训练工作科学、规范开展，有效改善肢体残疾儿童康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练和服务技术指导组”成员和有关专家，在总结以往康复训练档案基础上，结合新训练任务和各地实际工作需要，制定了肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行），供各地实施肢体残疾儿童康复训练任务使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程各个环节，对规范实施康复训练有重要意义。现就档案使用方法说明如下：一、康复训练档案使用及填写说明（一）训练登记筛选14岁以下，诊断明确、有康复潜力、有康复意愿

2、、家长配合肢体残疾儿童作为训练对象，纳入康复训练重点工程任务。由康复医师或训练人员填写“训练登记”。（二）训练评估康复对象初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。按照评估标准，由训练人员对训练对象功能和能力逐项进行评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜训练项目提供依据。通过中期评估（在康复训练中期进行），按照“评估标准”，由训练人员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标情况，提出进一步康复意见。“训练评估”由训练人员负责填写。肢体残疾儿童康复训练评估内容共18个项目，其中运动功能包括头

3、部控制、翻身、坐、爬、站、转移、步行、上下台阶、伸手抓物、捏取物体10项；生活自理能力包括进食、穿脱衣物、洗漱、入厕4项；社会适应能力包括理解、表达、做家务、参和社会生活和集体活动4项，姿势矫正训练贯穿于上述各项训练之中。（三）训练计划 康复训练人员、残疾儿童家长、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行训练计划。训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定训练项目、采取训练方法和预期实现康复目标等。由康复训练人员负责填写“训练计划”。（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现问题及解决办法等情况进行记录，要求每周填写一次。（五）评估和总结 “评估和总结”包括

4、中、末期评估和总结两部分。肢体残疾儿童机构康复训练时间为三个月，在训练一个半月时进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高分数，小结训练计划执行情况，掌握训练对象目前主要功能障碍和训练中存在问题，并据此调整训练计划。末期评估和总结栏内应填写初次至末期提高分数，判断训练效果，总结实现康复目标情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员在相应栏目填写“评估和总结”。（六）评估标准 评估标准用于康复训练效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”和“训练评估”中项目及说明一致。“评分依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级评估

5、计分。“效果判定”通过对康复对象初次和末期评估分值之差判定训练效果。二、康复训练档案使用注意事项（一）使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确使用方法。（三）康复训练档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）肢体残疾儿童康复训练档案尚处于试行阶段，各地在使用中要注意收集有关意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修改完善。训 练 登 记 姓 名性别 民族出生年月 年 月家庭住址家长姓名和残疾儿童关系联系电话肢体残疾

6、类别脑瘫 骨关节疾患 截/缺肢 颅脑损伤 脊柱脊髓伤病 周围神经损伤 先天畸形 儿麻后遗症 其他 是否伴有其他残疾 视力 智力 听力 言语 精神 致残时间 年 月致残原因先天性或发育障碍 疾病 早产 产伤 窒息 感染 创伤或意外伤害 中毒 原因不明 其他 既往医疗、康复情况手术 康复治疗 药物治疗 使用假肢、矫形器及辅助器具传统方法 其他 需要说明情况康复医师或训练人员签名 日期 年 月 日注：1.此表由康复医师或训练人员在相应栏目文字描述和“”中划。 2.“需要说明情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到和康复训练服务相关内容。训 练 评 估领域项 目说明分值评分依据评估计分初次中期末

7、期运动功能1头部控制特指脑瘫儿童(4个月龄以上)3活动自如2抬头并保持一定时间1能抬头，但不稳0不能抬头2 翻身在仰卧、侧卧、俯卧间体位变化过程（7个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3 坐保持独立坐位3分钟（8个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4 爬双手、双膝支撑爬行3米（10个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5 站全脚掌着地站立1分钟（12个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6 转移在床、轮椅、椅子、便器等之间移动（18个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1

8、需要大部分帮助0完全依赖帮助7 步行独自步行6步以上而不跌倒（20个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8 上下台阶连续上下每级高约10厘米6级台阶（2岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9 伸手抓物伸手抓握、放松物体 （5个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助训 练 评 估 续表2领域项 目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能10捏取物体 用手指捏取直径约1厘米左右小物体（10个月龄以上）3能2小部分能1大部分能0不能运动功能合计分数：生活自理能力11 进食将食物送入口中，完成进食（22个月龄以上

9、）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助12 穿脱衣物穿脱衣物（不包括系扣）（3岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13 洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助14 入厕使用便器、便后清洁（任意一项）（3岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力合计分数：社会适应能力15 理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式理解（9个月龄以上）3能2大部分能1小部分能0不能16 表达通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达（20个月龄以上）3能2大部分能1小

10、部分能0不能17 做家务从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助训 练 评 估 续表3领域项 目说明分值评分依据评估计分初次中期末期社会适应能力18 参和社会生活或集体活动上学(幼儿园)、劳动、外出活动、和其它孩子一起玩耍等任选一项 （3岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助 社会适应能力合计分数：整体评估分数 初次 中期 末期评估时间 初次 中期 末期训练人员签字 初次 中期 末期注： 1.训练对象初次、中期、末期评估均需对各领域分别计分及整体评估计分。 2.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助等

11、辅助器具。 3.评估时，应依据儿童不同年龄阶段生长发育特点进行评分。4.如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练领域内其分值提高达到该领域总分值20%，即为显效。训 练 计 划目前训练对象主要存在功能障碍和困难情况：初次评估分数：分康复目标 训练对象经3个月训练后预期实现1 运动功能：2 生活自理能力：3 社会适应能力： 家长对康复训练目标主要意见：训练项目 针对训练对象主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定训练项目为1. 头部控制 7. 步行 13. 洗漱 2. 翻身 8. 上下台阶 14. 入厕 3. 坐 9. 伸手抓物 15. 理解 4. 爬 10.捏取物体 16. 表达 5. 站

12、 11.进食 17. 做家务 6. 转移 12.穿脱衣物 18. 参和社会生活或集体活动 训练指导教材1.肢体残疾系统康复训练 （中国残联编）2. 康复普及读物 （中国残联编）3. 康复指导丛书 （中国残联编）4. 肢体残疾康复训练音像制品 （中国残联编）5.省残联认定训练指导材料 康复方法运动疗法 理疗辅助 作业疗法 使用辅助器具语言疗法 参和社会生活或集体活动 训练人员签名家长签名制定日期注：此表由训练人员在相应栏目内文字描述和 “”中划。.训练记录记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日

13、期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名注：此表由训练人员每周将训练内容、次数、训练中出现问题及解决办法等情况每周填写一次（可另加页）。评 估 和 总 结中期评估评分： 初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期） 小结训练计划执行情况、训练对象当前主要功能和障碍、训练中存在问题及训练计划进行了哪些调整：训练人员签名： 评估日期： 年 月 日末期评估和总结评分： 末期分数 提高分数（初次至末期） 训练效果： 显效 有效 无效实现康复目标情况1. 运动功能： 明显改善 改善 无改善2. 生活自理能力： 明显提高 提高 无提高3. 社会适应能力

14、： 明显增强 增强 无增强进一步康复意见临床医疗 参和社会生活或集体活动继续训练 转介辅助器具/环境改造 其它学习康复知识训练人员签名： 评估日期： 年 月 日注：此表由训练人员在相应栏目文字描述和 “”中划。评 估 标 准本标准适用于肢体残疾儿童（脑瘫、骨关节疾患、截/缺肢、颅脑损伤、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、先天畸形、儿麻后遗症等）在专业机构内进行康复训练效果评估，包括评估项目、评分依据和效果判定三项内容。一、评估项目肢体残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共18个项目，说明如下(表1) 表1 评估项目领域 项 目说 明运动功能1 头部控制特指脑瘫儿

15、童（4个月以上）2 翻身 在仰卧、侧卧、俯卧间体位变化过程（7个月以上）3 坐保持独立坐3分钟（8个月以上）4 爬双手、双膝支撑爬行3米（10个月以上）5 站全脚掌着地站立1分钟（12个月以上）6 转移在床、轮椅、椅子、便器等之间移动（18个月以上）7 步行独自步行6步以上而不跌倒（20个月以上）8 上下台阶连续上下每级高约10厘米6级台阶（2岁以上）9 伸手抓物伸手抓握、放松物体（5个月以上）10捏取物体用手指捏取直径约1厘米左右小物体（10个月以上）生活自理能力11进食将食物送入口中，完成进食（22个月以上）12穿脱衣物穿脱衣物（3岁以上）13 洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）1

16、4 入厕使用便器、便后清洁任意一项（3岁以上）社会适应 能力15 理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式理解（9个月以上）16 表达通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达（20个月以上）17 做家务从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）18参和社会生活或集体活动上学（上幼儿园）、劳动、外出活动和其它孩子一起游戏等任选一项（3岁以上）二、评分依据根据肢体残疾儿童完成康复训练评估项目动作、活动程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下(表2) 表2 评分依据计 分说 明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目动作、活动和要求2需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目动

17、作、活动和要求大部分能完成康复训练评估项目动作、活动和要求1需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目动作、活动和要求小部分能完成康复训练评估项目动作、活动和要求0完全依赖他人才能完成康复训练评估项目动作、活动和要求不能完成康复训练评估项目动作、活动和要求三、效果判定(一)通过对肢体残疾儿童康复训练评估项目进行初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下(表3) 表3 效果判定训练效果标 准说 明显效评估分值提高11分以上依据肢体残疾儿童末期评估和初次评估分值之差，判定训练效果。训练效果=末期评估分-初次评估分有效评估分值提高1-10分无效评估分值无提高（二）如需对单领域康复训练效果进行评估判定，在所训练领域内，分值提高达到该领域总分值20%，即为显效训练领域显效标准说 明运动功能评估分值提高6分以上依据肢体残疾儿童末期评估和初次评估分值之差，判定各训练领域之效果。训练效果=末期评估分-初次评估分生活自理能力评估分值提高2分社会适应能力评估分值提高2分