建设项目职业病防护设施竣工.doc

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1、建立工程职业病防护设施竣工验收备案申请书工程名称 建立单位公章 申请日期 广元市平安生产监视管理局制职业病防护设施竣工备案或验收需提供的材料 一职业病防护设施竣工备案职业病危害一般的工程提供1.建立工程职业病防护设施竣工验收备案申请书1份；2.建立工程职业危害预评价报告备案通知书复印件1份；3.建立工程立项审批文件复印件1份；4.建立工程职业病防护设施设计专篇1份；5.建立工程职业病危害控制效果评价机构资质证明影印件1份；6.建立工程职业病危害控制效果评价报告1份；7.建立单位对控制效果评价报告的评审意见建立单位自行组织1份；8.职卫专家对控制效果评价报告的审查意见建立单位自行组织1份；9.建

2、立工程职业病防护设施竣工自行验收情况报告建立单位自行组织1份；10.法律、行政法规、规章规定的其它文件、资料。二职业病防护设施竣工验收职业病危害较重的工程提供1.建立工程职业病防护设施竣工验收备案申请书1份；2.建立工程职业病危害预评价报告审核批复意见复印件1份；3.建立工程职业病危害控制效果评价机构资质证明影印件1份；4.建立工程立项审批文件复印件1份5.建立工程职业病防护设施设计专篇1份6.建立工程职业病危害控制效果评价报告5份；7.建立单位对控制效果评价报告的评审意见建立单位自行组织1份；8.建立工程职业病防护设施施工单位与监理单位资质证明影印件1份；9.法律、行政法规、规章规定的其它文

3、件、资料。三职业病防护设施竣工验收职业病危害严重的工程提供1.建立工程职业病防护设施竣工验收备案申请书1份；2.建立工程职业病防护设施设计审查批复文件复印件1份；3.建立工程职业病危害控制效果评价机构资质证明影印件1份；4.建立工程职业病危害控制效果评价报告5份；5.建立单位对控制效果评价报告的评审意见建立单位自行组织1份；6.建立工程职业病防护设施施工单位与监理单位资质证明影印件1份；7.法律、行政法规、规章规定的其它文件、资料。工程名称工程地址工程性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人工程负责人联系人联系 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：

4、职业卫生实际投资 万元建立单位地址邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别无 一般 较重 严重严重职业病危害建立工程职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案 验收职业安康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治方案与实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度与操作规程有 无职业卫生档案与安康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无建立单位组织专家审查意见专家意见可另附页：专家签字： 年 月 日建立单位意见： 公章年 月 日安监部门意 见经办人签字： 年 月 日承办科室负责人签字： 年 月 日实施部门负责人签字： 公章 年 月 日第 6 页