病房医疗质量评价体系.docx

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1、 医院医疗质量评价方法与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室共性管理1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。分2所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。3执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。2建立健全各项规章制度和岗位职责。1科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢

2、救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣

3、分。分病区医疗质量管理1由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。分2普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在两小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。分 2由上级医师负责评价与核准住院诊疗，并记入病历。1普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。分 2在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。分3应用临床实

4、践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。分2执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。1)交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。2)查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次。副主任以上职称医师每周至少查房1次， 周末应有主治医师及以上职称医师查

5、房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3)疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4)术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5)手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6)会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室中级以上职称医师会诊。7)转院制度：需转院患者，应有转出记录。8)临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收

6、；输血应有记录。9)死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行者该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。分4严格执行病历书写基本规范。1严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一个月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。分2严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出

7、现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。分3严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。分5加强医患沟通，维护患者权益。1应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。分2特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。分患者安全管理1严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、

8、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。分2实施任何有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。分2严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。术前准备工作不充分酌情扣分。分2建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分分3提高用药安全。1病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。分2在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。分4建立实验室“危急值”报告制

9、度。1必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。分2科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。分3临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。分5防范与减少患者跌倒、坠床事件发生。 1病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。无相应警示标识不得分。分2建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。未建立相应报告制度与措施不得分。分手术分级管理实行手术分级管理，确保手术质量。1实行手术四级管理制度。未实行手术分级管理制度的不得分。分2建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师

10、，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未经授权越级手术。未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。分3特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医政科、院长三级审批制度。未执行审批制度不得分。分附件一：科室医疗质量评价指标 附件二：科室重点监测指标1月门诊人次； 1跌倒和意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)；2出院人次； 2手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数；3平均住院床日； 3医院感染重点监测指标 ；4床位使用率； 4医疗器械不良事件报告；5处方合格率达95； 5药物不良反应报告。6出入院诊断符合率95；7甲级病例90；8医院感染漏报率10，医院感染率10；9无菌手术切口甲级符合率97，无菌手术切口感染率05；1 0术前术后诊断符合率85；11临床诊断与病理诊断符合率60。5 / 5