医疗机构病历书写规范细则和医疗机构住院病历书写质量评估标准.docx

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1、( XXX省医疗机构病历书写规范细则 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、 影像、检验、切片等资料总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范原则。 第四条 病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、 月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8 日”。时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点10分”

2、记 为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”。涉及到度量衡单位，均采用法定 计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分 类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。抢救记录补记时要按照 补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历 和需复写病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写过程中出现

3、错字时，应当用双横线划在错字上，保留 3 原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、 描等方法掩盖或去除原来字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时， 应在需要修改部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写 修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空 白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 第八条 病历书写应当按照规定内容书写，并由相应资格医务人 员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写有关记录，如“病程记录”等， 应在24小时内经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并签名。进修医 师须经接受进修医疗机构根据其胜任本

4、专业工作实际情况认定后方可书 写病历，进修人员书写各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师） 签名确认。乡镇医疗机构病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、 费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知权利，患者在知情情 况下有选择、接受和拒绝权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进 行医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权监护人签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情

5、况下，可由医疗 机构负责人或者授权负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况，应当将有关情况告知 4 患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者 监护人无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录 中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当 在病程记录中说明。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊 手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十一条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名

6、、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，记录婴儿（1 个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应具体 到岁、月，3岁以上记录到岁。 第十二条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要 体格检查和辅助检查结果、诊断

7、、治疗处理意见和医师签名等。 书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应具体到分钟。 5 第十三条 门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。 若当时因抢救危重患者未能及时完成，事后应在6小时内及时补充完整。 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写 病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留 观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类 知情同意书及会诊记录等。 第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及 病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。 第十六条 新

8、留观病人应在6小时内完成留观病案记录； 24小时内有 上级医师查房记录。 第十七条 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次， 病情有变化随时记录。 第十八条 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次护士 完成。 第十九条 被邀请急会诊科室医师须有详细会诊记录，急诊留观 医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要 求执行。 第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明 离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意 事项。 6 第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据

9、实补记抢救记录，并注明抢救结 束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时 间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。 第二十二条 急诊留观病人医疗表格除留观记录、留观小结等专用 表格外，其他医疗表格使用住院病历表格。 第二十三条 急诊留观病历书写除急诊特殊要求外，其他按住院病 历书写规范要求书写。 第二十四条 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规 范要求书写。 第二十五条 留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。 第四章 住院病历书写内容及要求 第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、 医嘱单

10、、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同 意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、 出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级 医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第二十七条 住院病案首页书写规范及要求。 （一）“医疗付款方式”分为：0.新农合 1.社会基本医疗保险 2.商业 7 保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其他。应在“”内填写相 应阿拉伯数字。 （二）“第譢u27425?住院”是指同一个患者，在同一个医院住院次数。在 其中填写相应阿

11、拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌 握其住院次数。 （三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立病历档案号。 （四）凡栏目中有“”，应在“”内填写适当数字；根据患者 情况，凡栏目中无内容可填，应书写一横杠“-”，长度占两个汉字，以 便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“-”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“-”。 无“损伤、中毒外部因素”时，在损伤、中毒外部因素处划“-”。 无“医院感染”时，在医院感染名称处划“-”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“-”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“-”。 （五）职业。须填写具体

12、工作类别，如公务员、公司职员、教师、 记者、鬃工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金 工人、油漆工人等。 （六）身份证号。除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，住院 患者入院时要如实填写身份证号。 （七）工作单位及地址。指就诊时患者工作单位及地址。要写详细， 具体到最小单位。机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮 8 政编码尽量采集并正确填写。 （八）户口地址。按户口所在地填写。如是农村要具体到“村”；如 是城镇要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采 集并正确填写。 （九）转科科别。是指转入科别，超过一次以上转科，中间用“” 连接到转入科别。 （十）实

13、际住院天数。入院日和出院日只计算一天，例如：2009年7月 12日入院，2009年7月15日出院，计住院天数为3天。 （十一）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写门（急）诊诊断。 （十二）入院时情况。 1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者生命，需要随时抢救。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻 明确诊断和治疗。 3、一般：指除危、急情况以外其他情况。 书写方法是在相应位置上打“” （以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。） （十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时 所确定诊断。 （十四）入院后确诊日期

14、：指明确诊断具体日期。 （十五）出院诊断：指患者出院时医师所做最后诊断。疾病诊断填 9 写顺序基本原则：（1）主要治疗疾病在前，未治疗疾病及陈旧性疾 病在后。（2）严重疾病在前，较轻疾病在后。（3）本科疾病在前，其 他科疾病在后。（4）对于一个复杂疾病诊断填写，病因在前，症状在 后。 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力 最多，住院时间最长疾病诊断。主要诊断选择规则：住院患者情况较复 杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而 住院观察等等。总之，无论到医院求医者是否存在病理上或精神上损害， 凡医院向其提供了医疗服务，其将被视为患者。而每一个患者

15、在出院时都 应至少得到一个诊断。对于有多种疾病患者，就需要选择主要诊断。 产科主要诊断是指产科主要并发症或伴随疾病。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外其他诊断。 （十六）损伤、中毒外部原因。是指造成损伤外部原因及引起中 毒物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。 不可以笼统填写车祸、外伤、中毒等。 （十七）医院感染名称。指在医院内获得感染疾病名称，包括在住 院期间发生感染和在医院内获得出院后发生感染；但不包括入院前已 开始或入院时已处于潜伏期感染。当医院感染成为主要治疗疾病时， 应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类和发现日期，同时在医院 感染栏目中还要

16、重复填写，但不必编码。医院感染诊断标准按卫生部医 院感染诊断标准执行。 （十八）出院情况。治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应 10 方格中划勾。 1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症 状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式 切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可计为治愈，如： 胃（息肉）病损切除术。 2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院死亡者。 如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照病种质量控制标准

17、填写。 5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因 而离院患者。“未治患者”是指患者来院主要目因某种情况而未进行 处理，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者， 计入“其他”。“非患者”是指正常产、人工流产，引产；后续性治疗如： 癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均应计入“其他”。剖 宫产和妊娠合并其他疾病均应写治愈或好转。 填写方法是在相应位置上打“” 6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。 （十九）手术、操作编码。指ICD-9-CM-3编码。由病案室编码员填 写。 （二十）手术、操作名称。指手术及非手术操作（包括：

18、诊断及治疗 性操作）名称。 11 1、手术：是指医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。 2、操作：是指按一定程序和技术要求进行活动。 在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时 间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要 在病程记录中体现。 无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里 划一横杠“-”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。 首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科，在转科时手术 医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。 （二十一）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，助：指 第一助手，助：

19、指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有 一个助手，在助位置填写，助位置不填写。 （二十二）麻醉方式。如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻 醉等。 （二十三）切口愈合等级划分如下（见表）。 术后死亡病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别实际 情况填写；若死亡时未拆线，切口分级按、级填写于“/”左 上方，愈合类别在“/”右下方填“0”。术后未拆线出院病例，按出院时 切口愈合情况填写。 切口愈合等级划分表 切口分级切口等级/愈合类别解 释级切口甲无菌切口/切口愈合良好乙无菌切口/切口愈合欠佳12 丙无菌切口/切口化脓甲沾染切口/切口愈合良好级切口乙沾染切口/切口愈合欠佳丙沾染切口

20、/切口化脓甲感染切口/切口愈合良好级切口乙感染切口/切口愈合欠佳丙感染切口/切口化脓凡是没有皮肤切口手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写“0” /“0”。 凡是诊断、治疗性操作，如：椎管内注入，在首页 “切口等级/愈 合类别”处不填写。 （二十四）麻醉医师栏。指麻醉科专职麻醉医师，如果没有麻醉医 师参和，仅仅是局部麻醉时可以不填写。 （二十五）病理诊断。指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病 理科作出病理诊断，并填写病理号。其他科病理诊断不在此处填写。 （二十六）药物过敏。有药物过敏时要填写具体药名，没有药物过敏 时填写“无”。不能填写“-”。不用“红笔”填写。 （二十七）HbsAg：乙

21、型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 填写相应阿拉伯数字：0、未做1、阴性2、阳性。（二十八）诊断符合情况。 1、门诊和出院、入院和出院、术前和术后、临床和病理、放射和病理 等填写相应阿拉伯数字。 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显相符或相似之处）。 13 当所列主要诊断和相比较诊断前三个之一相符时，为符合。 不符合：指主要诊断和所比较诊断前三个不相符合时，为不符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出 判别时，为不肯定。 2、临床和病理诊断符合情况填写标准。临床诊断是指出院诊断。出院 诊断和病理诊断

22、符合和否标准如下： 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均 视为符合。 病理诊断和出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。 病理报告未作诊断结论，但其描述和出院诊断前三项诊断相关，为 不肯定。 3、放射和病理诊断符合情况填写标准。 病理和放射概念。 “病理”是指病理科专职病理诊断医师作出病理诊断，其他非病 理科非专职病理诊断医师所做病理诊断不在首页上填写，也不参和诊断 符合率比较工作，如肾内、儿内、脑内做“活检”等； “放射”是指放射科专职诊断医师所做放射诊断。“诊断符合情况” 是指“放射和病理”符合情况。 “不肯

23、定”是指报告单上未作诊断结论。放射科和病理科报告单 上没有明确、肯定诊断结论，仅有检查描述。如可疑性诊断，带问号 诊断，建议做某某检查进一步明确诊断结论，都属于不肯定。 14 “未做”是指病理或放射双方任一方未做。 （二十九）抢救。指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者抢救， 每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。 抢救成功次数：抢救后病情稳定24小时，再次出现病情急危，再进 行抢救，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败 而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗 性疾病患者临终前救治不作抢救计算。 （三十）签名。 1、医师签

24、名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医 师和具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师。科主任栏指行 政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病 区负责医师代签，其他级别医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定病区负责医师代签。“进修医师、实习研究生、实习医师”等没 有应填写“”。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位，则应在 “住院医师”位置上再签名。 2、编码员：指病案室负责病案编码人员。 3、病案质量：指病历完成后质量。按XX省医疗机构住院病历书 写质量评估标准评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成，病 区应该有质控医师和质控护师，在

25、病历完成后质控医师和质控护师应及时 对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。 4、质控医师：指对病案进行质量控制医师。 5、质控护师：指对病案进行质量控制护士。 15 6、日 期：由质控医师填写。 （三十一）尸检。当患者死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病案室 后，再填写此栏。正常出院患者无内容可填时，可以不填写。 （三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是”、即 “1”；如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。 （三十三）随诊。指需要随诊病例，由医师根据情况指定并指出随 诊时间。 （三十四）示教病历。指有教学意义病案，需要做特殊索引以便 医师查找使用。 （三十五）血型

26、。有ABO血型系列和Rh血型系列，如果做了应该填上。 ABO血型系列：1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 6、未做 Rh血型系列： 1、阴 2、阳 3、未做 （三十六）输血反应。指输血后一切不适临床表现。如有，填“是”， 即“1”；如无，则填“不是”，即“2”；未输血时，填“未输”，即“3”。 （三十七）输血品种。按要求填写。 1、红细胞 单位 2、血小板 人份 3、血浆 ml 4、全血 ml 5、其他 冷沉淀 单位 第二十八条 入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。 入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写病 16 历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必

27、须经本院上级医师确认并 签名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、 考核使用，可不在医院病案室保存。 说明：入院病历不用表格式书写。其内容包括： （一）一般项目。 姓名出 生 地性别现 住 址年龄工作单位婚姻入院时间年 月 日 时 分民族记录时间年 月 日 时 分职业病史叙述者和患者关系（二）病史。 1、主诉。 （1）主诉是指促使患者本次住院就诊主要症状（或体征）、持续时 间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨， 尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。 主诉中时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实

28、没有症状和体征 情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间先后分别列出，如“劳累后 心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿 频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。 17 2、现病史。现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面详 细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发 展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况 变化，以及和鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。主要内容包括： （1）发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状

29、、可能 病因或诱因。 （2）主要症状特点:按发生先后顺序描述主要症状部位、性质、 持续时间及程度。 （3）病情发展和演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行 性加重还是逐渐好转，缓解或加重因素以及演变发展情况等。 （4）伴随症状：记录各种伴随症状出现时间、特点及其演变过程， 各种伴随症状之间，特别是和主要症状之间相互关系。 （5）记载和鉴别诊断有关阳性或阴性资料。 （6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查和治疗详细经过及效果，包括药物名称、剂量及效果。对 患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来一般情况：简要记录患者发病后精

30、神状态、睡眠、 饮食、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来相关一般 情况作了详细描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详 细描述，此处不再重复记录。 （8）凡和现疾病相关病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 （9）患者存在和本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情 18 况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 3、既往史。既往史是指患者本次发病以前健康及疾病情况，特别是 和现病有密切关系疾病。要按时间先后书写，其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过肝炎、结核、伤

31、寒等传染病及地方病和其他疾病，发病 日期及诊疗情况。对患者以前所患疾病，诊断肯定者可用病名，但应加 引号，对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其 他接触物过敏史等。 4、系统回顾。 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗 汗史等。 （2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏 厥、高血压史等。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、 腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、 夜尿增多、颜面水肿史等。 （5）造

32、血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、 鼻衄、牙龈出血史等。 19 （6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改 变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉红、肿、热、疼和运动障碍、 外伤、骨折史等。 （8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫 痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。 5、个人史。 （1）记录出生、居留地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。 （2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。 （3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常和有毒有

33、害物质接触史。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 6、婚姻史。记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结 婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 7、月经及生育史。 记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列 顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：100 1。并记录计划生育措施。 格式如下： 月经天数 初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）月经周期天数5-7即：152007年10月20日28-30 8、家族史。父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，有无和患者同样 20 疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无和遗传有关疾病。 死亡者应注明死因

34、及时间。 （三）体格检查。 1、生命体征。体温（T） 脉率（P）次/min 呼吸频率（R）次/min 血 压（Bp） / mmHg 2、一般情况。发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、 强迫），步态，面容和表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安 静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。 3、皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、 湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、 蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位， 范围（大小）及形态等。 4、淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，

35、如肿大应记录部位、大小、 数目、压痛、硬度、移动性等。 5、头部及其器官。 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、 秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。 （2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下 垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、 水肿）， 巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形 状、对称、对光及调节反应）。 （3）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压 21 痛。 （4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹

36、、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味， 牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、 出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大 小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位 置、运动） 喉（发音情况）。 6、颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异 常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、 震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。 7、胸部。 （1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。 乳房发育情况有无肿块。 （2）肺脏。 望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。

37、触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下 界、肺底缘移动范围。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜 摩擦音，语音传导。 （3）心脏。 望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。 22 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线距离表示，并注 明锁骨中线至前正中线距离（cm）。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时 期、强度、传导方向），P2和A2比较和心

38、包摩擦音。 8、血管检查。有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。 9、腹部。查体顺序按照望、听、叩、触实施。 （1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐心疝，静脉曲张和血流 方向，胃肠型及蠕动波。 （2）触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量 腹围。 肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘距离或左叶 以正中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、 坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。 胆囊：大小，形态，有无压痛。 23 脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有 无压痛。巨脾以三线法表示。 肾脏：大小，形

39、状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。 （3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾 区叩击痛。 （4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管 杂音。 10、肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生 殖器（根据病情需要作相应检查）。 11、脊柱及四肢。 （1）脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动有无障碍。 （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积 液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或 肌张力增强。 12、神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理 反射，脑膜刺激征，必要

40、时做运动、感觉及神经系统其他检查。 13、专科情况。详细、全面记录专科疾病阳性、阴性体征，标志性 体征不得遗漏，必要时以画图说明。 （四）辅助检查。是指入院前所作和本次疾病相关主要检查及其 结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。 （五）摘要。简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要阴 24 性结果及有关检验结果，提示基本病情，以提示诊断根据。 （六）初步诊断。写在病历最后右半侧。按疾病主次列出，和主 诉有关或对生命有威胁疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能 包括病因、解剖部位和功能诊断。 （七）出院诊断。出院诊断由

41、上级医师在患者出院前作出。写在病历 最后左半侧（和初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。 （八）记录审阅者签名。签名应写在病历最后右下方。签名上方划 一条斜线，以便上级医师审签。格式：XXX / XXX。 第二十九条 入院记录书写规范及要求。 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获 得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成记录。可分为入院记录、 再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记 录应当于患者死亡后24

42、小时内完成。 （一）入院记录书写格式、内容及要求。 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册执业医师书写完 成，也可以由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院 注册、具有执业医师资格带教老师签名以示负责。入院记录可以用表 格式(但应符合XX省医疗机构病历表格样表要求），也可以不用表 格式。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室 25 前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室会诊意见、执行情况及 转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入 记录。 1、入院记录内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、 个人史、婚姻史、

43、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检 查、初步诊断、医师签名和时间。 2、入院记录书写要求。入院记录内容应当能反映疾病概况和要 点。其内容如下： 一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写） 姓名出 生 地性别现 住 址年龄工作单位婚姻状况入院时间年 月 日 时 分民族记录时间年 月 日 时 分职业病史叙述者 和患者关系（2）主诉 主诉是指促使患者本次住院就诊主要症状（或体征）及持续时间， 根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽 量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。 主诉中时间数字统一使用阿拉伯数字。 一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有

44、症状和体征情 况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月， 26 右上腹痛1周”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间先后分别列出，如： 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。 （3）现病史 现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应 当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况变化，以及 和鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。主要内容包括： 发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状

45、、可能 病因或诱因。 主要症状特点:按发生先后顺序描述主要症状部位、性质、持续 时间及程度。 病情发展和演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性 加重还是逐渐好转，缓解或加重因素以及演变发展情况等。 伴随症状：记录各种伴随症状出现时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是和主要症状之间相互关系。 记载和鉴别诊断有关阳性或阴性资料。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查和治疗详细经过及效果，包括药物名称、剂量及效果。对患 27 者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食 欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来相关情况作 了详细描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述， 此处就不再重复记录。 凡和现疾病相关病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 患者存在和本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗其他疾病相 关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任伤害事故,应详细客观记录, 绝 不能主观臆断。 （4）既往史 是指患者过去健康和疾病情况。主要内容包括： 既往一般健康状况、疾病史。 传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。 预防接种史。 药物及其