修改后月报表肿瘤登记卡及随访登记卡.docx

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1、雅安市居民肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_县（区） 乡(街道)批准文号：国统制2009 号有效期至：软件录入数据编号：住院号 家庭电话 更正诊断报告栏患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日(原报告诊断有误时填写)民族 婚姻状况 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断名称： 户口地址 区(县) 街道(乡)原诊断日期： 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址（现住址） 区(县) 街道(乡) (如与户口所在地不同者请填写)诊断名称： 临床1病理(继发)6X线超声波内窥镜CT2病理（原发）7病理学类型： (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 确

2、诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化、免疫4不详9首次诊断日期 年 月 日诊断单位 细胞学、血片5仅有死亡医学证明书0报告单位 报告日期 年 月 日报告医师： 死亡日期 年 月 日死亡地点： 死因 ： 填报单位： 死亡补发病填卡说明1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3. 尽量完整、准确填写身份证号码。4. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6. 填

3、写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。- 11 - / 11附件3：雅安市肿瘤登记月报表填报单位_ 20_ _年_月编号患者姓名性别年龄身份证号职业首次诊断日期诊断单位诊断名称（部位）诊断依据病理学类型报告日期生存状态死亡日期/地点死亡原因联系地址、电话备注备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“备注”栏填写“发病/死亡同报”。生存状态是存活或死亡情况 附件4： 雅安市肿瘤发病/死亡登记薄（实际月报表保存）填报单位_ 20_年_月编号患者姓名性别年龄身份证号职业首次诊断日期诊断单位诊断名称（部位）诊断依据病理学类型报告日期

4、生存状态死亡日期/地点死亡原因联系地址、电话备注备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“备注”栏填写“发病/死亡同报”。生存状态是存活或死亡情况 第 页附件5：雅安市肿瘤病例随访表软件登记号_ _ 身份证号_ _患者姓名_ 性别_ 年龄_ 籍贯_民族_ _职业（具体到工种）_ 工作单位_家庭电话： 联系电话： 病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号_ _住院号（病案号）_ _ 户籍地址： 现住址： （户籍地址和现住址一致无需填写）诊断名称（具体到病灶部位）： 病理号_ 病理类型_ _确诊时期别T_N_M_ 0-I期 II期 III期 IV期 无法判定 确诊日期_年_月_日 确诊单位： 诊

5、断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理） 9.不祥 0.死亡补发病 （ ）报告单位_ 报告医生_ 报告日期_年_月_日首次访视内容：首次出现症状日期_年_月_日 首次就诊日期_ _年_月_日首次手术医院_ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查 手术日期_年_月_日有无转移：1.无 2.有（转移部位：_）治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_、_、放疗医院_、_、化疗医院_

6、、_、肿瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓_肿瘤名称_）（关系称谓_肿瘤名称_）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（死亡日期_年_月_日死亡原因_死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他 生存期：_ 月）指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_ _卡氏评分：_ 初访医生签名：_ 初访日期_年_月_日撤消随访管理日期 _年_月_日 撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_户口迁移地址_迁移日期_年_月_日随 访 记 录 表：随访日期随 访 项 目卡氏评分医生签名备注治疗情况*有

7、无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导内容*注：（治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗； 目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_；）附 卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表评分值体症及活动能力评分值体症及活动能力100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，有轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。80勉强可进行正常活动，有一

8、些症状和体症。20病重，需住院及积极支持治疗。70生活可自理，但不能维持正常活动或工作。10垂危。60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。0死亡。50需要颇多的帮助及经常的医疗护理。肿瘤随访调查表生活、饮食习惯1、抽烟：是 否 2、酗酒：是 否 3、经常熬夜：是 否 4、暴饮暴食：是 否 5、饮食不规律：是 否 6、肥胖：是 否 6、经常食用高脂肪食物：是 否 7、经常食用发霉食物（黄曲霉素）：是 否 8、是否长期饮用井水：是 否 9、是否经常吃烟熏、烧烤内食物：是 否 10、是否经常习惯性流产：是 否 11、性生活是否不洁：是 否 12、是否经常接触农药：是 否 13、是否经常接触化学用

9、品：是 否 14、是否经常接触放射线：是 否 15、是否经常接触微生物（如：细菌、病毒）：是 否 16 ：是否经常做重体力活：是 否 17：身体免疫抵抗力是否低下（经常感冒、口腔溃疡、发烧、咳嗽）：是 否 心理因素1、情绪是否反复无常（ 焦虑、 情绪低落、 失望抑郁、 愤怒、 失望、 认识机能减退） :是 否 2、工作压力是否过重：是 否 3、人际关系紧张（婆媳、兄妹、同事、同学等）：是 否家族遗传史家族遗传史：有 无 癌症患者是否采用治疗后效果1、是否采用药物治疗：是 否 2、是否采用手术根治：是 否 3、是否放化疗：是 否 4、治疗后恢复情况：好转 加重 5、手术、治疗后生存年限（ 年 月 天） 6、未采用治疗生活年限（ 年 月 天）环境因素高温、 大汽车污染、 汽车尾气、 油烟、 辐射等