申办药品经营许可证变更.docx

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1、申办药品经营许可证变更申办变更药品经营许可证（零售）格式文本变更药品经营许可证企业负责人质量负责人材料目录1、变更药店书面申请；2、变更申请表3、药品经营许可证正副本原件及复印件4、工商营业执照正副本复印件； 5、从业人员岗位统计表、从业人员简历6、公司关于企业负责人、质量负责人任命书；7、变更后企业负责人、质量负责人身份证、毕业证、执业药师证、上岗证及健康证明；8、变更材料真实性自我保证声明。备注：1、申报资料应使用A4纸，所有复印件必须加盖鲜章。凡标注盖公章处须盖章。2、资料一式二份，分别装订成册。关于变更XXXX请示重庆市食品药品监督管理局綦江县分局：我公司XXXX药店由于XXXXX原因

2、，XXXXX发生变更，特申请变更XXXXX。特此请示XXXXXXXXXXXXXXX年XX月XX日重庆市食品药品监督管理局綦江县分局许可证变更申请表申请单位（盖 章）许可证号法 定代表人企 业负责人联系电话隶属单位联系人申请时间变更内容变更原因审查意见年 月 日审批意见年 月 日备 注说明：1、本表填写一式二份。经重庆市食品药品监督管理局綦江县分局审批后，由申请单位、綦江分局综合科各留存一份。2、本表填写后应附变更内容相应证明材料。从业人员岗位统计表企业名称： 序号姓 名性别年龄学历毕业学校及专业职 务填报单位（公章）： 填表时间： 年 月 日从业人员简历姓 名性 别年龄像片文化程度职 称职 务身份证号经营药品年限所学专业及 学 校联系电话单 位及地址本人简历备 注填表单位（公章） 填表时间: 年 月 日声 明本单位根据药品管理办法、药品管理办法实施条例和药品经营许可证管理办法及重庆市药品经营许可证管理办法实施细则规定，特申请变更药品经营许可证事项，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。法定代表人（签章）：年 月 日