糖尿病-上呼吸道感染.docx

《糖尿病-上呼吸道感染.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病-上呼吸道感染.docx（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、姓名：袁志德 科室：内科 床号：6 病案号1106460贵州省习水县大坡乡卫生院入院记录姓名：袁志德 职 业：务农性别：男 出 生 地：贵州省习水县寨坝镇桂园村年龄：56岁 入院时间：2011-07-01 08：30婚姻：已婚 记录时间：2011-07-01 23：30民族：汉族 病史叙述者：患者本人主 诉：糖尿病3+年，加重伴腹痛、四肢乏力1天现病史：3+年前患者因多饮、多尿于我院诊断为“糖尿病”，经治疗好转后出院，3年来间断服“二甲双胍、优降粮”等治疗，3年来上述症状反复发作，病情呈进行情加重，1天前因受凉后出现腹痛，以上腹部为重、四肢乏力，为明确诊治，故来我院就诊，门诊以“糖尿病、胃炎”

2、收入我院住院治疗。患者自患病以来，精神、食欲欠佳，大正常，小便多，饮水多，体重不详（具体未量）。既往史：糖尿病病史3年，无肝炎等传染病史，无伤寒、疟疾史，无高血压、心脏病病史，无药物、食物过敏史及外伤手术史，预防接种史不详。个人史：出生本地，并久居原籍，无疫区接触史，无外地久居史，否认射线及工业毒物接触史，无烟酒及其他特殊嗜好。居住条件一般，无精神创伤及冶游史。婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：家族中无类似本病史及遗传病史。体 格 检 查T：36.7 P：78次/分 R：20次/分 BP：104/60mmHg。发育正常，营养中等，主动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、

3、出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官大小形态正常，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力良好，外耳道无流脓及畸形，鼻翼无扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉返流征（），胸廓对称，双肺呼吸动度一致，两侧语颤对等，双肺叩诊稍浊，听诊双肺呼吸音粗，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无毛细血管搏动征、水冲脉及枪击音。腹平坦，未见肠形及蠕动波，腹部压痛、无反跳痛及肌紧张，无浅静脉曲张，肝脾肋下未满意扪及，莫菲征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查，脊柱无畸形

4、，双下肢无肿胀，神经系统未引出病理征。辅 助 检 查检查日期 项 目 结 果暂缺。初步诊断： 1糖尿病（2型） 2上呼吸道感染 3 胃炎医 师：首 次 病 程 记 录2011-07-01 10：30患者：袁志德，男性，56岁，农民，因“糖尿病3+年，加重伴腹痛、四肢乏力1天”于2011-07-01 08：30入院。病例特点：1）中年男性。2)慢性病程，3+年前患者因多饮、多尿于我院诊断为“糖尿病”，经治疗好转后出院，3年来间断服“二甲双胍、优降粮”等治疗，3年来上述症状反复发作，病情呈进行情加重，1天前因受凉后出现腹痛，以上腹部为重、四肢乏力，为明确诊治，故来我院就诊，门诊以“糖尿病、胃炎”收

5、入我院住院治疗。患者自患病以来，精神、食欲欠佳，大正常，小便多，饮水多，体重不详（具体未量）。 3）辅查：暂缺。初步诊断：1上呼吸道感染，依据：1）中年男性，慢性起病。2) 糖尿病3+年，加重伴腹痛、四肢乏力1天入院。3）查体：T：36.7、P：78次/分、R：20次/分、BP：104/60mmHg。听诊双肺呼吸音粗，心浊音界正常。 2糖尿病，依据：1）中年男性，慢性起病。2) 糖尿病3+年，加重伴腹痛、四肢乏力1天入院。3）查体：T：36.7、P：78次/分、R：20次/分、BP：104/60mmHg。鉴别诊断：1、肺结核等相关疾病相鉴别，患者患病以来无痰中带血，无潮热盗汗，无胸闷、无形体消

6、瘦；故与上述疾病相鉴别。诊疗计划：抗炎、抗病毒、降糖、抑制胃酸、改善循环、对症、支持等治疗，完善相关辅查。 医 师： 医患沟通记录2011-07-02 08：31 今日在床旁与患者及患者家属就患者的诊断、治疗及预后进行了有效的交流与沟通，告诉患者目前诊断尚未明确：1上呼吸道感染，2糖尿病，3胃炎，目前治疗主要以抗炎、抑制胃酸、抗病毒、降糖、对症、支持治疗为主，希望得到患者及其家属的理解，争取早日出院。参加人员：雷刚医师，袁艳护士。 医 师： 2011-07-06 17：30今日患者诉腹痛、四肢乏力等症状明显好转，精神、食欲较入院时好转，余无特殊不适。查体：生命体征平稳，心（），双肺呼吸音粗，未

7、闻及湿性罗音，上腹部压痛，患者要求出院调理，经陈开万院长查示并交代出院注意事项后，同意出院。医 师：贵州省习水县大坡乡卫生院出院记录姓名：袁志德 性别：男 年龄：56岁 地址：贵州省习水县寨坝镇桂园村入院日期：2011-07-01 出院日期：2011-07-06 住院天数：6天入院情况：患者因“糖尿病3+年，加重伴腹痛、四肢乏力1天”入院。3+年前患者因多饮、多尿于我院诊断为“糖尿病”，经治疗好转后出院，3年来间断服“二甲双胍、优降粮”等治疗，3年来上述症状反复发作，病情呈进行情加重，1天前因受凉后出现腹痛，以上腹部为重、四肢乏力，为明确诊治，故来我院就诊，门诊以“糖尿病、胃炎”收入我院住院治疗。患者自患病以来，精神、食欲欠佳，大正常，小便多，饮水多，体重不详（具体未量）。入院诊断：1上呼吸道感染 2 糖尿病 3 胃炎诊疗经过：入院后经积极给予内科护理常规、抗炎、抗病毒、降糖、抑制胃酸、改善循环、对症、支持治疗。出院诊断：1上呼吸道感染 2 糖尿病 3胃炎出院情况：今日患者诉咳嗽、发热等症状明显好转，精神、食欲较入院时好转，余无特殊不适。查体：生命体征平稳，心（），双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，患者要求出院调理，经陈开万院长查示并交代出院注意事项后，同意出院。出院医嘱：1、注意休息治疗。 2、避免受凉感冒。3、如有不适随诊。医 师：7 / 7