急诊留观.docx

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1、附件1 广州市社会医疗保险门特、门慢病种一、门特病种（一）急诊留观（二）恶性肿瘤化疗、放疗（三）尿毒症血透、腹透（四）肾移植术后抗排异治疗（五）肝移植术后抗排异治疗（六）血友病治疗（七）慢性丙型肝炎治疗（八）重型地中海贫血门诊治疗（九）慢性再生障碍性贫血治疗（十）家庭病床二、门慢病种（一）糖尿病（二）冠心病（三）高血压病（四）帕金森病（五）精神分裂症（六）类风湿性关节炎（七）系统性红斑狼疮（八）慢性心力衰竭（心功能级以上）（九）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗（十）癫痫（十一）慢性活动性肝炎（乙型）（十二）肝硬化（失代偿期）（十三）慢性肾小球肾炎（十四）慢性肾功能不全（非透析）（十五）慢性阻塞性肺疾

2、病（十六）阿尔茨海默氏病（十七）情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作与双相障碍）附件2 广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书门诊特定项目 存根 NO 0000001姓名医疗保险卡号或身份证号联系电话定点医疗机构与科室疾病诊断门特项目有效期经办人： 年 月 日广州市社会医疗保险参保人员 门诊特定项目证明书 NO 0000001姓名性别出生日期参保人联系电话参加医疗保险时间医疗保险卡号或身份证号人员类别在项目中打“”： 退休人员 在职人员 老年居民 非从业居民 未成年人与在校学生 其他医疗机构名称所在科室科室联系电话病 情摘 要与诊断 医师签名： 年 月 日门特项目在项目中打“”：恶性肿瘤化疗

3、 恶性肿瘤放疗 尿毒症血透 尿毒症腹透 肾移植术后抗排异治疗 家庭病床 血友病专科药物治疗 慢性丙型肝炎治疗 （9）肝移植术后抗排异治疗 （10）重型地中海贫血治疗 （11）慢性再生障碍性贫血治疗诊疗方案与项目构成 医务科 （盖章）医师签名： 主任（副主任）医师签名： 年 月 日注： 项目构成必须符合医疗保险有关规定，医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。有效期限年 月 日 至 年 月 日备注说明：请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。附件3 广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书办理日期： 年 月 日 编号：姓名性别出生年月医保卡号个人电脑号

4、所属单位参保人电话医疗机构名称所在科室科室电话指定门慢病种病 情摘 要与诊断主诊医生签名专科副主任以上医师签名参保人签名医务科或医保办（盖章）注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 3、“编号”请医保经办机构办理信息录入的工作人员填写医保系统中的序列号附件4医疗机构门诊特定项目审核与信息录入要点一、家庭病床（一）指定定点医疗机构为参保人办理门特“家庭病床服务”，参保人的疾病要符合关于开展广州市城镇职工基本医疗保险家庭病床服务的通知（穗劳社医20028号）所列病种范围，具体范围如下：1.脑血管意外康复期；2.恶性肿瘤晚期

5、；3.慢性阻塞性肺病急性发作；4.需卧床的骨折；5.慢性心功能衰竭二级以上；6.慢性全身衰竭；7.在家进行腹膜透析的尿毒症；8.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。（二）参保人必须经广州市社会医疗保险二、三级定点医疗机构确诊，持诊断证明到指定医疗机构办理（办理医疗机构应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏写明疾病名称与确诊医疗机构）。（三）诊疗方案应与病情相符。（四）连续开设家庭病床最长不能超过90天，如病情需要，需重新办理。二、恶性肿瘤化疗、放疗 （一）参保人被明确诊断为恶性肿瘤（医疗机构应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏写明疾病名称）才能办理恶性肿瘤化、放疗门特待遇。（二）定点医疗机构应在门特

6、证明书明确诊疗方案。1.办理“化疗”的诊治方案中应说明化疗方案（明确化疗用药）； 2.办理“放疗”的诊治方案中应说明放疗方案或放疗方式、次数、剂量等；3.诊疗方案无化疗或放疗方案，仅为化疗、放疗辅助治疗的不能予以办理。三、尿毒症血透、腹透（一）本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。（二）参保人被明确诊断为“尿毒症”（医疗机构应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏写明疾病名称）才能办理尿毒症血透、腹透门特待遇。（三）定点医疗机构在诊治方案中应明确BUN，Cr值。（四）对于同时办理门特血透和腹透的参保人，定点医疗机构还应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏中写明原因。（五）定点医疗机构须根据关于印发

7、广州市医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗就医与结算管理指引的通知（穗医管200910号）要求核查参保人办理该项门特需要的资料并将有关资料存档。（六）定点医疗机构向参保人发放广州市社会医疗保险门诊特定项目就医凭证。四、肾移植术后门诊抗排异治疗（一）本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。（二）已行肾移植手术的参保人才能办理该门特待遇。（三）定点医疗机构应按照模板（见附件1）要求填写门特证明书病情摘要。（四）定点医疗机构须根据关于印发广州市医疗保险肾脏移植术后门诊抗排异治疗医疗费结算操作指引的通知（穗医管200853号）要求核查参保人办理该项门特需要的资料并将有关资料存档。（五）定点医疗机

8、构向参保人发放广州市社会医疗保险门诊特定项目就医凭证。五、肝脏移植术后门诊抗排异治疗（一）本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。（二）在本市定点医疗机构进行肝移植手术的参保人才能办理该门特待遇（医疗机构须认真核查参保人的肝移植手术医疗机构）。（三）定点医疗机构应按照模板（见附件2）要求填写门特证明书病情摘要。（四）定点医疗机构须根据关于印发广州市医疗保险参保人肝脏移植术后门诊抗排异治疗医疗费结算操作指引的通知（穗医管20092号）要求核查参保人办理该项门特需要的资料并将有关资料存档。（五）定点医疗机构向参保人发放广州市社会医疗保险门诊特定项目就医凭证。六、血友病门诊药物治疗（一）本市指定

9、的定点医疗机构才能开展该项门特业务。（二）参保人被明确诊断为“血友病”（医疗机构应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏写明疾病名称）才能办理该门特待遇。（三）诊治方案须含药品“凝血因子”。七、慢性丙型肝炎门诊治疗（一）本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。（二）参保人被明确诊断为“慢性丙型肝炎”（医疗机构应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏写明疾病名称）才能办理该门特待遇。（三）诊治方案中应包括“聚乙二醇干扰素-2a注射液”。（四）待遇有效期为6个月，最长可再延续治疗12个月（即每个人最多可办理3次）。八、重型地中海贫血门诊治疗（一）本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。（二）参保人应明

10、确诊断为“重型地中海贫血”（医疗机构应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏写明疾病名称）才能办理该门特待遇。九、慢性再生障碍性贫血门诊治疗（一）本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。（二）参保人应被明确诊断为“慢性再生障碍性贫血”（医疗机构应在门特证明书“病情摘要与诊断”栏写明疾病名称）才能办理该门特待遇。附件：1.肾移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版2.肝移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版附件1 肾移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版（一）本院行肾移植手术广州市社会医疗保险参保人员 门诊特定项目证明书 NO 0000001姓名*性别男出生日期1970.1.1参保人联系电话参

11、加医疗保险时间医疗保险卡号或身份证号人员类别在项目中打“”： 退休人员 在职人员 老年居民 非从业居民 未成年人与在校学生 其他医疗机构名称*医疗机构所在科室肾外科科室联系电话病 情摘 要与诊断患者因慢性肾功能不全、尿毒症期于*年*月在本院行*肾脏移植术，术后长期规律服抗排斥药物，门诊定期复诊。诊断：肾脏移植术后。 医师签名： 年 月 日门特项目在项目中打“”：肾移植术后抗排异治疗诊疗方案与项目构成新赛斯平125mg，骁悉500mg q12h，美卓乐4mg qd。共约6000元/月，检查费约1000元/月（血常规、血清药物浓度测定）。合计费用7000元/月。 医务科 （盖章）医师签名： 主任（

12、副主任）医师签名： 年 月 日注： 项目构成必须符合医疗保险有关规定，医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。有效期限年 月 日 至 年 月 日备注说明：请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。（二）他院行肾移植手术广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书 NO 0000001姓名性别出生日期参保人联系电话参加医疗保险时间医疗保险卡号或身份证号人员类别在项目中打“”： 退休人员 在职人员 老年居民 非从业居民 未成年人与在校学生 其他医疗机构名称所在科室科室联系电话病 情摘 要与诊断患者因慢性肾功能不全、尿毒症期于*年*月在*医院行*肾脏移植术，术后长期规律服抗排斥药物，门

13、诊定期复诊。经核查患者病史资料、肾脏移植手术病史资料；经检查，左侧（或右侧）下腹部手术切口疤痕下移植肾，B超（或CT等其他影像检查）可探与移植肾；抗排斥药物血药浓度检测结果为： 。诊断：肾脏移植术后。 医师签名：* 年 月 日肾；抗排斥药物血药浓度检测结果为： 。诊断：肾脏移植术后。 医师签名： 年 月 日门特项目在项目中打“”：肾移植术后抗排异治疗诊疗方案与项目构成 新赛斯平125mg，骁悉500mg q12h，美卓乐4mg qd。共约6000元/月，检查费约1000元/月（血常规、血清药物浓度测定）。合计费用7000元/月。 医务科 （盖章）医师签名： 主任（副主任）医师签名： 年 月 日

14、注： 项目构成必须符合医疗保险有关规定，医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。有效期限年 月 日 至 年 月 日备注说明：请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。附件2肝移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版（一）本院行肝移植手术广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书 NO 0000001姓名性别出生日期参保人联系电话参加医疗保险时间医疗保险卡号或身份证号人员类别在项目中打“”： 退休人员 在职人员 老年居民 非从业居民 未成年人与在校学生 其他医疗机构名称所在科室科室联系电话病 情摘 要与诊断 患者因*病于*年*月在本院行肝脏移植术，术后长期规律服抗排斥药物，抗乙肝

15、病毒药物（根据病情需要）与门诊定期复诊。诊断：肝脏移植术后。医师签名： 年 月 日门特项目在项目中打“”：（9）肝移植术后抗排异治疗 诊疗方案与项目构成抗排异药物：新赛斯平125mgbid他克莫司4mg bid。共约 元/月；抗病毒药物：拉米夫定0.1qd，约450元/月（根据病情需要）；检查费项目：血常规、肝功能项目测定、乙肝项目检测（根据病情需要）、血清药物浓度测定、肝脏彩超，约800元/月；合计费用 元/月。 医师签名： 医务科 （盖章）主任（副主任）医师签名： 年 月 日注： 项目构成必须符合医疗保险有关规定，医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。有效期限年 月

16、日 至 年 月 日备注说明：请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。（二）他院行肝移植手术广州市社会医疗保险参保人员 门诊特定项目证明书 NO 0000001姓名性别出生日期参保人联系电话参加医疗保险时间医疗保险卡号或身份证号人员类别在项目中打“”： 退休人员 在职人员 老年居民 非从业居民 未成年人与在校学生 其他医疗机构名称所在科室科室联系电话病 情摘 要与诊断 患者因*病于*年*月在*医院行肝脏移植术，术后长期规律服抗排斥药物，门诊定期复诊。经核查患者病史资料、肝脏移植手术病史资料；经检查，上腹部有“人”型手术切口疤痕，B超（或CT等其他影像检查）可探与移植肝；抗排斥药物血药浓度检测结果为：

17、 。诊断：肝脏移植术后。 医师签名： 年 月 日门特项目在项目中打“”：（9）肝移植术后抗排异治疗 诊疗方案与项目构成抗排异药物：新赛斯平125mgbid他克莫司4mg bid。共约 元/月；抗病毒药物：拉米夫定0.1qd，约450元/月（根据病情需要）；检查费项目：血常规、肝功能项目测定、乙肝项目检测（根据病情需要）、血清药物浓度测定、肝脏彩超，约800元/月；合计费用 元/月。 医师签名： 医务科 （盖章）主任（副主任）医师签名： 年 月 日注： 项目构成必须符合医疗保险有关规定，医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。有效期限年 月 日 至 年 月 日备注说明：请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。