妊娠高血压综合征诊疗常规.docx

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1、妊娠高血压综合征诊疗常规妊娠高血压综合征（简称妊高征）为常见的而又严重影响母婴安全的疾病。提高产前检查及处理，则可使妊高征引起的孕产妇死亡率明显降低。我国19841988年在选点地区的7 485例孕产妇死亡中，前5位主要死因产科出血、心脏病、妊高征、羊水栓塞、产褥感染战友全部死因构成比的77.4。妊高征的防治是极为重要的。 【治疗措施】由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根据其好发因素以及病理生理变化特点采取解痉、降压、利尿及适时终止妊娠等原则治疗。 解痉药物硫酸镁的应用 硫酸镁仍为治疗妊高征的首选药物。国内外临床实践证明，硫酸镁仍为最好的解痉药物；在治疗先兆子痫及子痫时，仍为首选药物，可以很

2、好的控制和预防子痫的发作。硫酸镁的剂量与结药途径：国内外对于硫酸镁的应用剂量至今未能统一。 （1）Pritchard在治疗子痫患者时，硫酸镁首次剂量（负荷量）为静脉注射4g，肌内注射每侧臀部各5g，即首次为14g。并以肌内注射途径结于硫酸镁的维持量，方法是尿量100ml/h及膝反射存在，则可给予5g/4h，行深部肌内注射。给维持量时，血清Mg2+浓度相等于静滴维持量2g/h的血清Mg2+浓度。 （2）Zuspan采用负荷量4g静脉注射，以后以12g/h为维持量，但一般认为1g/h静脉滴注为维持量是不够的。 （3）上海医科大学妇产科医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用，首次剂量为25%硫酸镁1

3、0ml加50%葡萄糖液20ml静脉缓注，或用硫酸镁5g加入50%葡萄糖液100200ml于1小时内静脉滴注，以后可再用硫酸镁60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小时1.52g的速度的静脉滴注，于夜间再加用硫酸镁5g肌内注射，第一个24小时硫酸镁总量为2022.5g。如首次剂量为105g/h，血清镁溶度立即上升，1小时后达高峰，2小时后开始下降。如首次剂理为1014g（包括静脉滴注及肌内注射），24小时总量达3035g时，血清镁的最高浓度可达2.53mmol/L,临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻，特别是欧美者体重较我国重得多，所以我国的妊高征患者应用硫酸镁的剂量如30g/d

4、时，必得慎重，应在严密观察下使用之。 使用硫酸镁的注意事项：（1）重度妊高征患者特别是较长时期的低盐甚或无盐饮食，可并发低钠血症，治疗过程中可有呕吐，致钠盐的进一步丢失和酸中毒，临床表现为呼吸深而慢，肌无力，膝腱反射减弱或消失，尿量减少，胎心率减慢，易被误认为镁中毒。此情况下，即不可再盲目大剂量使用硫酸镁，也不得单纯临床观察，需立即测血清镁及常规的电解质，并进行心电图监测，决定进一步处理。 （2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3项为观察镁中毒的首要指标。Chesley还强调在行硫酸镁静脉滴注时，除以上3项之外，必得定时听心律和心率，因为Mg2+可使房室传导受阻，故不可忽视。 （3）在硫酸镁作用高峰

5、时，慎加用呼吸抵制药物，必要时亦需减少剂量，以免呼吸抵制。 （4）伴有心肌病存在时，必须慎用硫酸镁，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。对于有瓣膜病变的心脏病患者伴有妊高征时，虽不禁用硫酸镁，但必须注间静脉滴注速度和补液量。 （5）静脉滴注优于推注，后者需稀释硫酸镁浓度至5%8%，推注必得缓慢，单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。 （6）必得注意体重与剂量的关系与流向速度。凡体重较轻者，不可在短时间内使用大剂量硫酸镁，以免中毒。Prichard在1984年资料中指出，一子痫患者体重56kg，抽搐未能控制，乃静脉推注2g，子痫抽搐仍未控制，又追加硫酸镁2g静脉注射，计在2小时内，共用硫酸镁20g之

6、后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同样剂量的硫酸镁，同样发生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等抢救工作，并及时应用葡萄酸钙静脉推注，终于挽救了此2例孕妇的生命。Prichard通过以上3个病例的教训，特别强调了应用硫酸镁时，必得注意体重与剂量和应用速度之间的关系，这一问题是非常重要的，需引以为戒。 （7）凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者，必须行血清镁值测定，以决定是否应用。尽管如Anderson报道硫酸镁每天可用44g，连续4天，无不良反应，而且效果很好。但我们国家的孕妇一般体重均在60kg，以不超过30g/d为宜；24小时后可考

7、虑减量。 （8）在重复或持续静脉滴注硫酸镁时，除监护膝反射外，应精确监护尿量，至少100ml/4h,即25ml/h,而且需严禁由患者家属来记录尿量，以免发生错误，对病人的处理不利。 （9）连续静脉滴注硫酸镁时，患者常感胎动消失或减弱，遇有此现象当停药12天进行观察。如属硫酸镁所致，则在停药后胎动可恢复；反之则应考虑为胎儿-胎盘功能不全所致。在有胎动减弱时，应测脐动脉血流量，以助判断胎儿宫内缺氧情况。 扩张血容量疗法 在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard认为正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子痫患者仅增加16%。在血容量下降同时常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液浓缩，必导致子宫

8、胎盘血流灌注不良，严重者可致先兆子痫或子痫，患者出现低排高阻抗性心力衰竭，所以对重症患者伴有血浆和全血粘度增加者应予扩容治疗。 1.扩容治疗的原则：可概括为：解痉基础上扩容，扩容之后继脱水，提高胶体渗透压，适时分娩保母婴。因为妊高征特别是重症患者常伴有低血浆蛋白，肺小动脉痉挛，肺楔形压（PAWP）升高，所以易于发生肺水肿，因而在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、血压、尿量及肺部听诊等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量晶体溶液，有时反可导致肺水肿。 2.扩容治疗的优点: （1）增加血容量，改善组织灌注。 （2）改善微循环淤滞，增加脑血流量，改善脑组织缺氧。由于微循环灌注好转，则有

9、助于防止弥散性血管内凝血的发生。 （3）子宫胎盘血流灌注增加，胎儿-胎盘功能好转，胎儿宫内缺氧情况改善，围生儿死亡率降低。 3.扩容治疗的指证和禁忌证 :（1）单纯采用扩容疗法的指征：按上海第二医科大学新华医院的标准，凡血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.61.7者，均应予扩容治疗。 扩容后给予脱水剂：即有脑水肿表现者，如剧烈头痛、恶心、呕吐等，有视网膜水肿或伴渗出物者，扩容治疗后，每小时尿量2530ml，需鉴别肾功能情况，一般采用25%甘露醇250ml快速静脉滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非肾功能不全或肾功能衰竭，可继予扩容治疗，补足血容量。如尿量仍不增加，提示肾功

10、能不全，则应严格限制入水量，需按肾功能衰竭治疗。 （2）扩容治疗的禁忌证：有肺水肿或心功能衰竭先兆者，或肾功能不全者均属禁忌。另外，在未了解红细胞比容及尿比重之前，亦忌快速扩容治疗。 4.扩容剂的选择：由于妊高征严重程度不同，血液浓缩情况也各有差异，而贫血程度及尿蛋白的丢失等都需选择不同的扩容制剂，目前仍为胶体溶液和晶体溶液两大类。 5.影响扩容治疗效果的因素: （1）扩容剂选择使用不恰当：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液浓缩，可根据化验结果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀释血液。当胶体渗透压2.7kPa时，治疗应采用胶体液治疗（人体白蛋白或全血）不可用右旋糖酐或其他

11、晶体液。 （2）输入速度及量不足或过多，均可影响疗效。所以在治疗前、后及疗程结束后，必须测定红细胞压积、尿比重、A/G比值、血液流变学指标，并结合临床表现以判断其效果。 降压药物的应用 1.用药原则：以不影响心排出量、肾血流量与胎盘灌注量为原则；凡舒张压14.7kPa（110mmHg）者当予以静脉滴注。 2.肼苯哒嗪（apresoline）：可阻断-受体，使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排出量增加，肾、脑血流增加，其不良反应为心率加快，面部潮红，伴有恶心、心悸等不适。剂量为12.525mg加入葡萄糖液250500ml，静脉滴注，一般为每分钟2030滴，血压维持在18.612.0kPa(14

12、0/90mmHg)即需减慢滴速，以维持之。 3.柳胺苄心啶（labetalal）：为水杨酸氨衍生物，对、肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加而胎盘血流量无减少，并有促进胎儿胎成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用。静脉滴注时，血压可渐下降，但无心悸、潮红、呕吐等不良反应，较肼苯哒嗪更为患者所接受。剂量：50mg或100mg加5葡萄糖液500ml静脉滴注，每分钟2040滴，根据血压调整滴速，5天为一疗程。血压稳定后，可改口服100mg，每日3次。 4.硝苯地平（nifedipine）：为钙离子慢通道拮抗剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并

13、柳制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质。肌原纤维ATP酶存在于细胞质内，阻止钙离子进入细胞质，继之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂，中断了平滑肌收缩所需的能量来源。药理作用的结果是使全身血管扩张，血压下降。另由于平滑肌收缩受抑制，所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降，而且有助于防止先兆早产。剂量：10mg含舌下，每日3次或每6小时一次，24小时总量不超过60mg；7天为一疗程，可用35个疗程，疗程之间，不必间歇。 经上述治疗后，平均动脉压可下降1.62.8kPa（1221mmHg），疗效较好，而且服用方便。少数病人可出现头晕、潮红、心慌等，但一般均可耐受，在用药23天后，症状自行消失，勿

14、需停药。 5.甲丙脯酸：为血管扩张素转换酶（ACE）抑制剂，其作用机制为ACE抑制因子使血管紧张素（AT-）不能转化成血管紧张素（AT-），从而达到降压作用，并有抑制醛固酮的作用。剂量为12.525mg，每日2次口服，降压效果良好。由于可显著扩张血管，同时可扩张肾血管，增加肾血流量，且无不良反应，比另一种降压药壬肽抗增压素的降压作用强10倍，所以妊高征患者使用甲丙脯酸更为简便有效。 6.硝普钠：少数重度妊高征患者血压很高，经上述药物治疗未能控制者，可在严密观察下使用本药。硝普钠主要作用于血管平滑肌，扩张动静脉，降低外周血管阻力及降低心脏舒张末期压力，使血压迅速下降和改善心功能，增加心排出量。必

15、须注意的是硝普钠静脉滴注后，可迅速透过胎盘进入胎儿循环，而且胎儿血内浓度比母体高，另外硝普钠代谢产物（氰化物）可与红细胞的氢基结合而有毒性作用。动物实验证明孕羊应用硝普钠静脉滴注，连续24小时后，可致羊仔因氰化物中毒而宫内死亡。所以对于重症妊高征患者只有在其他降压药物无效时，为母体安全而采用。或用于产后重症患者控制血压。剂量：50mg加5葡萄糖液500ml，相当于每毫升含硝普钠100g，开始6滴/分钟，以后每分钟增加2滴（即12g），直至出现满意的降压效果为止，一般使血压控制在18.7/1213kPa（140/90100mmHg）左右，并需要510分钟测量血压一次，最大剂量为100mg/24小

16、时。 注意事项： （1）硝普钠对光敏感，见光后可变蓝色，故需用黑纸或锡纸包遮注射瓶。 （2）降压作用极快，一般在滴注23分钟后即见效，故需每5分钟测血压一次，待调整滴速至降压效果满意后，可改为每10分钟测血压一次。舒张压应维持在1213kPa（90100mmHg），不可过低。 （3）硝普钠的直接代谢产物可氰化物，肝功能严重损害者应慎用。 （4）因本药很快进入胎儿循环，故当患者血压下降，症状改善后，应尽快结束分娩，有利母婴安全。 7.哌唑嗪：为-肾上腺素能受体阻滞剂，使小动脉扩张，外周血管阻力降低，血压下降，可使心脏前、后负荷降低，因而使左心室使终末期压力下降，改善心功能。首次剂量为 0.5mg

17、，以后可改为0.51mg，每日3次口服，并可逐加剂量。在服用第一次药物时，可能出现首次剂量现象，即在服药后发生较严重的头晕不适，但以后再服用时，即可无此反应。 8.青心酮：化学名称为3,4-二羟基苯乙酮，由秃毛冬青叶中分离、提取的一种有效成分，具有扩张血管，调节PGI2-TXA2的平衡作用，体内及体外用药对由ADP诱导的血小板聚集皆有抑制作用，而且作用迅速、毒副作用极少。剂量：100mg加5葡萄糖液500ml，每日2次静脉滴注。 镇静剂的应用 1.地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、催眠、肌肉松弛等作用。对于子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子痫患者，可用地西泮1020mg加入25葡萄糖液2

18、040ml，缓慢静脉推注，510分钟内注毕，可迅速控制抽搐。如已用硫酸镁静脉注射者，则用地西泮10mg静脉注射为宜。对中度妊高征患者，亦可给地西泮2.5mg，每日3次口服。由于地西泮可迅速经胎盘进入胎儿体内，而且即使是足月妊娠，其胎儿肾脏排泄地西泮的速度较慢，故易使胎儿体内积蓄地西泮，甚至出生后可在体内存留1周左右，因而可影响新生儿的吸吮作用和哺乳，所以应注意需避免长期服用地西泮。 2.阿米妥钠：具有催眠和抗惊厥作用。对于已发生抽搐，经用硫酸镁未能控制者，可用阿米妥钠0.20.5g加50葡萄糖液20ml静脉注射，510分钟注毕。另需注意凡已用硫酸镁者，不宜多次使用阿米妥钠静脉注射，以免与硫酸镁

19、协同作用而发生呼吸抑制。口服剂量为0.1g，每8小时一次，临床上一般只用12天。 3.吗啡：为较强的镇痛剂。子痫抽搐时，皮下注射1015mg可较快见效。由于可抑制呼吸，致呼吸性酸中毒，降低排尿量，并可增加颅内压，故近年来已较少用于控制子痫的治疗。根据临床经验，对于重度先兆子痫患者，行剖宫产结束分娩后，予以吗啡止痛，可以收到防止产后子痫发作的效果，故仍是值得应用的。在山区、农村、遇有子痫患者转院治疗时，可先予吗啡1015mg皮下注射，有利于途中安全。 4.苯巴比妥及巴妥钠：具有一般巴比妥类药物的作用特点，大剂量有抗抽搐作用，如过量则有麻醉作用，甚至可抑制呼吸。本药的催眠作用较长，约68小时，常用

20、剂量：口服0.030.06g，每日3次，或用巴比妥钠0.10.2g肌肉注射。 利尿及脱水剂的应用 妊高征者虽常伴有水肿，但近年来认为不可常规使用利尿剂。 1.应用利尿剂的缺点 （1）可致电解质平衡失调，并可导致胎儿发生急性胰腺炎而死亡。 （2）可使胎儿血小板减少而易致出血。 （3）孕妇体重减轻但蛋白尿并无好转。 （4）使孕妇血液浓度，加重微循环障碍，造成临床表现有体重减轻，似乎病情好转的假象。 （5）应用利尿剂者，新生儿体重明显较对照组为轻。 （6）噻嗪类药物可使子宫收缩受抑制，而致产程延长。 2.应用利尿剂的指征 （1）肺水肿、心力衰竭者。 （2）全身性浮肿者。 （3）血容量过高，重度贫血者

21、。 对妊高征患者仅下肢水肿即予以口服利尿剂，仅医务人员的自我安慰，对病情无益。 3.利尿剂的选择 （1）呋塞米（速尿）：用于上述指征者，其作用部位可能在亨利襻升支，但对近曲小管也有一定作用。其特点为作用快，有较强的排钠、钾作用，因而可导致电解质紊乱和缺氧性碱中毒。 妊高征心力衰竭及肺水肿患者以利尿剂与洋地黄类药物同时应用，疗效很好。常用呋塞米2040mg加5葡萄糖液2040ml，静脉注射，并可按病情予以重复使用，可有良效。剂量可酌情加大或改肌肉注射均可。 （2）甘露醇：本品为脱水剂，亦为渗透性利尿药。静脉注射后，可以提高血浆渗透压，造成血、脑间的渗透压差，使脑内水分移向血循环，从而降低颅内压，

22、减轻脑水肿。由于甘露醇不进入细胞内，故一般不致引起颅内压反跳现象。静脉快速滴注后，由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，在尿内排出甘露醇时，即带出大量水分。如肾功能不全及颅内压增高时，给予本药可有一定疗效。剂量为20甘露醇200250ml或山黎醇200250ml，每8小时一次，或每日2次，于1520分钟内迅速静脉滴注，但可致低钠血症，故必得定期检测血钾、钠等。 （3）心钠素（ANP）：具有较强的排钠、利尿及扩张血管作用，因可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R-A-A-S），故可改善肾功能，因心钠素对肾小管的抑制作用甚微，主要为增加肾血流量，对体内的电解质紊乱及酸碱失调有一定的纠正作用，对妊高征并

23、发心肾功能不全者将为重要的药物之一。 （4）其他利尿剂：如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）或氨苯喋啶等由于具有上述的特点，近来年多不主张广泛应用于妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水肿者，忌用甘露醇。 总之，治疗妊高征的常用药物以解痉、降压为主，扩容、利尿需按病情、化验指标决定是否应用。 按不同阶段辨证治疗 1.轻度妊高征：均在门诊随访，适当休息，左侧卧位，不必限制钠盐摄入，夜间可酌用苯巴比妥以利睡眠。中药可用杞菊地黄汤加减，方剂为：生地12g，山萸肉9g，淮山药12g，茯苓12g，妙丹皮6g，泽泻12g，枸杞子9g，菊花12g，钩滕1230g（后下）。药方中以生地、山萸肉、枸杞子补肝肾之阴，淮山

24、药、茯苓健脑利湿，丹皮凉血清热，菊花、钩滕清肝火，泽泻利水。用以上中药治疗可使症状好转，血压亦有不同程度降低。 2.中度妊高征：行左侧卧位休息，可予解痉、镇静及口服降压药物。应用中药时可在杞菊地黄汤基础上加减少。 （1）镇痉药：羚羊角粉300mg吞服，或用地龙912g，全蝎1.5g（后下）。 （2）平肝潜阳药：龙骨30g，牡蛎30g，石决明30g，珍珠母30g。以上四味药均需先煎。 （3）育阴药：女贞子12g，桑椹子12g，旱莲草12g，天冬12g，麦冬9g，元参12g，龟板1215g。 （4）活血化瘀药：当归912g，丹参912g，赤芍9g，大蓟1530g，小蓟15g。 如经门诊治疗无效，则

25、当按前述原则住院治疗。 3.重度妊高征：对先兆子痫患者立即采取积极措施，防止发生子痫及其他严重并发症。 （1）绝对卧床休息，避免声光刺激。 （2）每24小时测血压一次，夜间为避免影响休息可减少一次血压测量。尿常规检查每日一次，准确记出入水量，同时须行眼底、心电图检查及血液生化测定。有条件者可行超声心动图检查，以利及早发现心功能异常。 （3）药物治疗：药物选择及应用均按前述方法进行。头痛明显者，提示颅内压增高，需先用20甘露醇250ml，快速静脉滴注，另应同时测定血细胞比容、尿比重，有条件情况下测全血粘度及血浆粘度，以决定是否扩容治疗。对于有贫血、水肿严重而血细胞比容低值者，应予输血，或成分输血

26、，或输白蛋白，同时予以利尿，则病情可明显改善。先兆子痫并发腹水者，予以人体白蛋白或胎盘白蛋白静脉滴注，隔日或每日一次，可有一定效果。但最重要的是短时期保守治疗后，应及时终止妊娠，病情可渐愈，且对母婴安全有益。不可一律等待孕3637周再予以结束分娩，将导致胎死宫内及母体病情加剧。 4.子痫的治疗：根据Iffy报道，子痫患者的死亡不外乎以下7种原因，即：持久高血压危象、肾衰；严重胎盘早期剥离、死胎；急性肺水肿，心力衰竭；抽搐致胃内容物吸入，引起通气障碍；过多药物应用致中毒；治疗期间心跳骤停；缺氧性脑病、脑溢血。 5.子痫的护理：对子痫患者的护理，与治疗有同样的重要性。首次应将患者置入单人蝉室，并要

27、空气流通及亲属陪伴；保持绝对安静，避免一切声、光刺激。抽搐时，禁先用硫酸镁肌内注射，因为注射时的疼痛刺激即又可诱发抽搐。各种治疗，如注射针剂、导尿等均需动作轻揉，以减少刺激。丈夫在旁陪伴，有利消除患者的精神紧张。 为防止抽搐及昏迷时从床上摔下，需加用床挡。活动假牙需取出，并备妥包囊纱布的压舌板，以便及时放入患者口中，防止抽搐时咬破唇、舌。患者需取头低侧卧，以防粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。必要时，以吸引器吸出喉头粘液或吐出物，以免窒息。在昏迷未清醒时，禁止给予任何饮食和口服药，以防误入呼吸道，导致窒息或肺炎。另需精确记录出入量，注意瞳孔大小、呼吸及心率，每小时记录血压、脉搏、呼吸以及四肢运动

28、情况、腱反射和子宫张力，有助及早发现脑溢血、肺水肿及肾功能不全和有无临产。 适时终止妊娠 1.引产指征：妊高征患者治疗后，适时终止妊娠为重要措施之一。 （1）重度妊高征积极治疗4872小时无明显好转者。 （2）重度妊高征治疗好转，已36周者。 （3）妊高征病程已8周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内发育迟缓而孕周已达36周以上者。 （4）子痫控制12小时以上者。 2.终止妊娠方式 （1）凡子宫颈条件成熟者，可破膜引产。 （2）子宫颈条件不够成熟，但无胎儿窘迫表现，且病情好转者，可先用硫酸脱氢表雄酮100mg加注射用水20ml，静脉注射，促子宫颈成熟，再予人工破膜或缩宫素引产。 3.引产后注

29、意事项 （1）予以胎心监护仪持续监护。 （2）如有贫血或胎儿宫内生长迟缓或肝功能异常者，应争取行生物物理指标监测，以便及早发现胎儿是否有宫内缺氧，适当改变分娩方式。 4.剖宫产指征 （1）凡病情严重，特别是平均动脉压18.7kPa（140mmHg）者。 （2）重症患者而子宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者。 （3）人工破膜引产失败者。 （4）胎儿-胎盘功能明显低下或B超检查生物物理指标评分在6分以下者。 （5）子痫反复发作，给足量的解痉、降压、镇静剂仍不能控制者。 （6）初产妇妊高征心脏病、肺水肿心衰控制后，也以剖宫产较妥。 5.妊高征患者剖宫产注意事项 （1）以持续硬膜外麻醉为安全，但

30、需左侧卧15以防子宫胎盘而流量降低。 （2）术后24小时内可继续用酸镁静脉滴注，对防止产后子痫有利。 （3）定时在术后24小时内予以哌替定（度冷丁）50mg，每6小时一次，防止伤口疼痛，并用缩宫素或小剂量麦角新碱肌内注射。在应用硫酸镁情况下，既达到减弱术后伤口疼痛，又可加强子宫收缩及防止子痫。 （4）最重要的是此等患者处在血液高凝状态，而选择性剖宫产子宫未开，所以极易发生宫腔积血。因而术后医生和护理人员要定时观察，注意脉搏、宫底高度和子宫质地。如未能警惕，只定时予以镇痛剂，可延误病情，甚至失去抢救时机，危及产妇生命。 妊娠高血压的并发症及其防治 妊高征心脏病 1.妊高征心脏病的处理：在早期诊断

31、基础上，首先应纠正心脏低排出量和高阻抗（低排高阻），控制心衰和适时分娩。 （1）常用纠正低排高阻的扩血管药：酚妥拉明为-受体阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧。在用药同时，加用罂粟碱3060mg溶于50葡萄液20ml，静脉注射，以改善冠状动脉供氧。 硝普钠为平衡扩张动静脉，作用迅速，静脉滴注25分钟内出现作用，所以必须在严密监护下使用。在产前应用本药以不超过24小时为最安全，以免致胎儿氰化物中毒死亡。而产后妊高征心力衰竭则不受此限制。 其他扩血管药物均可根据表18-5所示按病情应用。 （2）控制心力衰竭：在应用血管扩张药物的同时，必须应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况，应予以负荷量。但每

32、个病人的负荷量各异，达到负荷量的指标为：心率减慢至8090次/分；肺部湿另啰音减少，无端坐呼吸；尿量增多；肿大的肝脏回缩，压痛消失或好转；自觉症状好转。常用药物以去乙酰毛花苷（西地兰）为首选，0.4mg加25葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，24小时后加用0.20.4mg，总量可用1.2mg。 （3）利尿剂的应用：静脉注射快速利尿药以呋塞米（速尿）为首选，4060mg加25葡萄糖液静脉缓注，短期内可使尿量增加，有利减少心脏负荷，并可重复使用。必须注意电解质平衡。 （4）镇静剂：对于严重妊高征心力衰竭患者可用吗啡2mg（1/5安瓿）加10葡萄糖液10ml，静脉注射，最大剂量为5mg，静脉滴注。患者可

33、迅速转入安静，因为小剂量吗啡可抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，并还有抗心律失常作用。所以在急性左心衰竭肺水肿抢救，可收良效。 （5）如尚未应用上述诸药，可用橡皮条轮流行双下肢大退部结扎，以减少静脉回心血量。此法虽属古老，但在紧急状况下也可收到暂时效果。 2.有关分娩问题：妊高征心力衰竭控制后，有人主张可待其自然临床，不必过早干涉。根据我们的实践经验，认为在心力衰竭控制后2448小时如未临产，应根据具体情况予以引产或剖宫产。其理由是：妊娠不结束，仍可能再次发生心力衰竭。另外，因妊高征的病因未明，如不及时结束妊娠，妊高征仍可加剧，致胎儿宫内缺氧加剧，对母婴均不利，故需择期

34、终止妊娠。 （1）剖宫产指征：凡初产妇子宫颈条件不成熟，胎儿中等大小，即使无头盆不称，但估计产程不能在数小时内结束分娩者，则妊高征心脏病本身即可作为剖宫产指征。按Ostheimet报道，当持续硬膜外麻醉下剖宫产时，舒张压及平均动脉压与麻醉前相比虽仅低0.530.67kPa（45mmHg），但可使下肢静脉扩张，血压下降，心脏负担减轻。国内资料指出，以超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时的心功能变化，发现阴道分娩者第二产程时心输出量增加11.1，胎儿娩出时心输出量下降24.9；而剖宫产术者，进入腹腔后心输出量上升9.3，胎儿娩出时，心输出量仅下降5.5，提示剖宫产对产妇心功能干扰较经阴道分娩者明显减少

35、。 （2）保守治疗继续妊娠的指征：仅在少数情况下，如妊娠32周左右发生妊高征心力衰竭而迅速被控制，但胎儿尚未成熟，允许在严密观察下给以支持疗法，如贫血、低蛋白血症的纠正等，并定期行胎儿监护，或及时予以促胎肺成熟，再视查时条件以决定分娩方式。 （3）无论分娩方式如何，必须注意产后子痫，限制入水量以防再度诱发心力衰竭，更应注意产后出血及感染问题。 3.妊高征心力衰竭的新药治疗：80年代中期以来，国内外开始应用心钠素（ANP）治疗高血压、充血性心力衰竭及肺水肿患者。心钠素贮存于心房肌细胞特殊颗粒内，并被释放进入血循环，具有很强的利钠、利尿和舒张血管作用。杨梦庚采用人工固相合成的心钠素治疗妊高征心力衰

36、竭取得良效。剂量：心钠素100300g加5葡萄糖液250ml，静脉滴注，速度为510g/min，30分钟滴完，每日一次，13次即可完全控制心力衰竭。治疗后，血清超氧化物歧化酶（SOD）浓度呈明显下降。所以心钠素对于控制妊高征心力衰竭是一种理想的新药。 脑血管意外 1.治疗：脑血栓或脑梗死与脑出血的治疗不同，故首先应明确其诊断，脑CT扫描为不可缺少者。 （1）妊高征并发脑溢血的治疗 1）保持安静，绝对卧床，不宜用呼吸抑制剂。 2）降低颅内压：由于颅内压增高可致脑疝发生。脑出血30ml以下，应用25甘露醇250ml，每6小时一次，静脉滴注，710天后改用125ml，静脉滴注，继续用1周，并给予解痉

37、、降压、抗炎治疗。如脑血肿在30ml以上，应即行开颅术。 3）解痉降压药的应用：血压过高而需用硫酸镁、柳氨苄心啶等药解痉降压；脑血肿在30ml者，脑受压明显，应在解痉、降压、脱水治疗后，即予剖宫产并行开颅手术，有利抢救病人生命。 4）止血药的应用：可用6-氨基已酸、对羧基苄胺或氨甲环酸（止血环酸）。有人反对在蛛网膜下腔出血的孕产妇患者使用抗纤溶药物，但可用钙通道阻滞剂以解除血管痉挛。 5）脑血管瘤者应在近足月妊娠时剖宫产后当即由神经外科医师行脑血管手术为最安全。 （2）妊高征并发脑血栓的治疗；此症均因患者全血及血浆粘稠度增加，血液停滞而致血栓形成。CT扫描可见大脑半球后上部、枕叶、颞叶等部位呈

38、低密度区。其治疗以硫酸镁静脉滴注解痉、镇静并用右旋糖酐-40等扩容治疗，同时使用活血化瘀药，如脑益嗪25mg，或川芎嗪50mg，每日3次口服，取得良好效果。 2.处理 （1）治疗原则：积极治疗妊高征，解痉，扩容，补充血制品以提高渗透压；保守治疗12天，适时终止妊娠；纠正凝血因子的不足。 （2）药物治疗 1）硫酸镁和降压药物联合应用，控制抽搐和降低血压，以防治高血压脑病。 2）肾上腺皮质激素的应用：可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏内皮系统的破坏，可用氢化可的松200mg加葡萄糖液静脉滴注，如病人水肿严重，为防止水钠进一步潴留，可使用甲泼尼松40mg加葡萄糖液20ml，静脉

39、缓注，每68小时一次，更为有效和安全。 3）抗血小板聚集药物：1978年Goodlin提出，凡妊娠期血小板7510/L（7.5万/mm3）可用阿司匹林每日85mg，可使血小板凝集功能恢复正常，血小板升高，血小板减少性紫癜可以得到纠正，然而有导致胎儿脑室内出血的危险。如用前列环素静脉滴注则可取得良好效果。首量为每分钟2ng/kg，静脉滴注，以后可每分钟8ng/kg，使舒张压控制在12kPa（90mmHg）水平，能对抗血小板凝集并有强烈的舒张血管平滑肌作用。但此药目前尚处于试用阶段。 4）输新鲜冷冻血浆：其凝血因子及抗凝血酶的含量多，应用后效果极好。 5）输鲜血：以温鲜血即刚由献血人抽取的鲜血为最

40、佳，因凝血因子、血小板的含量均高，效果佳。 6）有条件者亦可静脉滴注抗凝血酶，剂量为每日10001500u，对于防止弥散性血管内凝血有益。 3.注意事项 临床医师对于有妊高征，特别是仅有水肿，但伴有肝酶升高及胆红素轻度增高、右上腹隐痛很易误诊为传染性肝炎或胆囊炎，而予以保肝治疗，对症处理，可导致延误病情。有资料表明对妊高征患者应常规测肝功能、血小板计数和外周围血涂片，一旦发现有全身不适、恶心呕吐、右上腹触痛、肝酶升高、低血小板计数，以及外周血涂片有锯齿状、皱缩的红细胞或出现小而不规则形状的红细胞碎片时，应及时诊断为HELLP综合征，给予积极处理。 弥散性血管内凝血 妊高征并发弥散性血管内凝血的

41、治疗：原则是去除病因，此点至为重要。在解痉、降压时，应予新鲜冷冻血浆、温鲜血静脉输入以补充凝血因子。日本铃木等以抗凝血酶每日3000u静脉滴注，有良好效果。对于本病患者不可常规用肝素大剂量治疗，特别是平均动脉压18.6kPa（140mmHg）伴有DIC者，更易导致脑溢血。根据我们的临床经验，特别在刚分娩之后，应以补充凝血因子为主，使用肝素以小剂量为妥。曾有1例为双胎妊娠伴重度妊高征，产后出血不凝，实验室指标均符合DIC。在输血同时予以肝素25mg静脉滴注，血尿及阴道出血均止，又加用12.5mg肝素静脉滴注，总量仅37.5mg，但血尿及阴道出血又出现，停用肝素后，出血渐少。此例说明产科的DIC特

42、别重要的是去除病因，则可迅速好转。不宜对妊高征的DIC在去除病因之后使用大剂量的肝素治疗。 妊高征并发肾功能衰竭 1.实验室诊断 （1）少尿期：少尿指尿量每日少于400ml。 1）尿常规：血尿、蛋白尿和管型均可出现，尿比重常固定在1.012左右。 2）血氮质增高，常以尿素氮增高最为显著。 3）电解质紊乱：以高血钾症、高血镁症、高血磷症、低血钠症和低血钙症为多见。 4）代谢性酸中毒 少尿期常需与功能性（肾前性）少尿相鉴别，以下实验结果有助于少尿期的诊断：尿渗透浓度250mmol/L；尿/血渗透浓度比1.10；尿/血尿素氮，或尿/血肌酐比2；尿钠40mmol/L；钠排泄分数即（尿/血钠之比）/（尿

43、/血肌酐之比）所得结果乘以100，2。 （2）多尿期：尿常规为低比重尿（1.0101.014之间），有蛋白尿及管型尿。氮质潴留轻重不等，初期可继续加剧，之后渐下降，有脱水可致红细胞比容增高，有时可出现低血钾症。 （3）恢复期：轻度蛋白尿、肾浓度稀释功能及肾小球滤过率下降可持续很长时间。 2.并发ARF的治疗 需首先鉴别其ARF为功能性者抑或器质性者（表4）。如为功能性肾衰则首先补充血容量，解除血管痉挛。当血容量已补足，外周血压已恢复而尿量仍不增多时，应给予渗透性利尿剂，在补充血浆、白蛋白基础上予以快速静脉滴注20甘露醇250ml，有利于消除肾小管细胞及间质水肿，解除肾小管痉挛。如每小时尿量达4

44、0ml，应继续给予甘露醇，以维持每小时100ml的尿量。同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以扩张血管，增加肾血流量，再加用呋塞米60100mg，以避免心力衰竭。 如属器质性肾衰，无论是少尿期或无尿期，均需按以下原则处理。 （1）积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环，每小时测尿量，定时测血钾及尿素氧，以便及时处理高血钾和酸中毒。 （2）严格限制入水量：过多水分进入体内可致水中毒、脑水肿及充血性心力衰竭，故必须准确记录液体出入量。每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。 （3）纠正电解质紊乱 1）高血钾：本病病人在出现血钾过高的同时可伴低血

45、钠、低血钙及酸中毒而死亡，当血钾达到6mmol/L时，可出现钾中毒，甚可心跳骤停。可用50葡萄糖液加正规胰岛素按1：3（Iu胰岛素和3g葡萄糖）比例配制后静脉椎注，每46小时一次，防止酸中毒引起钾离子自细胞内外移。 2）酸中毒：妊高征ARF者，易有酸中毒，故应按实验室检查结果予以纠正。如CO2结合力627KJ（1500Kcal），蛋白质摄入应限制，以高生物效价蛋白为宜（每日0.5g/kg）。热能可按每日126146KJ/kg（3035Kcal/kg）的标准补充，可用570葡萄糖液及20脂肪乳剂（糖、脂、热能比为2：1）。另以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充（以必需氨基酸为主）。并应行中心静脉插管术以保证液体输入。常用的高营养淮为750ml蒸馏水内含葡萄糖350g，8种必需氨基酸13.1g及适量的维生素等。 （6）透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾，尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。早期应用可使液体，蛋白质和钠的摄入不受限制，可减少感染、出血倾向等严重并发症的发生，迅速纠正酸中毒，加快肾小管功能的恢复。通常有血液透析、腹膜透析和结肠透析等3种。腹膜透析在无人工肾时是一种安全有效的方法。透析液的制备是：5葡萄糖生理盐水50