第一章 医院功能任务.docx

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1、25 第一章 医院功能任务 第一章 医院功能任务一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法考评意见1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模1.1.1.1 医院的功能、任务和 定位明确，保持适度 规模，符合卫生计生 行政部门规定二级综 合医院设置标准【C】1医院符合卫生计生行政部门规定 设置“二级综合医院基本标准” 全部要求，获得批准等级至少正 式执业3年以上。2人员编制至少达到： （1） 医院病床与工作人员之比， 300床位以下的按1：（130 1.40）；300500床位的按1： （1.401.50）；500床位以上的 按1：

2、（1.601.70）。 （2） 每床至少配备0.88名卫生 专业技术人员。每床至少配备 0.4名护士，且实际从事临床工 作的在编护理人员数不少于卫生 专业技术人员总数的50。3实际从事临床护理工作的护士人 数不少于卫生专业技术人员总数 的50，病房护士人数与床位数 之比0.4：1。4重症监护室护士人数与患者之比 达到（2.53）：1，手术室护士 人数与手术台之比3：1。5至少有3名具有高级专业技术职 称的医师。6各专业科室至少有1名具有主治 医师以上职称的医师。【查阅资料】（时限为1个年度）1卫生计生行政部门核定等级 文件。2在岗正式职工和各类卫生专业技 术人员（医师、护士、医技人员 等）名册

3、。3医院专业科室人员一览表。4医院具有主治医师及以上技术职 称人员一览表。5医院上年度劳资报表。6床位编制批准文件。【现场核查】1抽查10的在岗人员（医师、护 士）的执业资格证原件。2核对医院病床与工作人员之比、 开放床位与配备卫生专业技术人 员之比、从事临床护理工作护士 与卫生专业技术人员之比、病房 在岗护士与床位之比。3全院具有卫生专业副高以上专业 技术职称人数3人，各专业科! 室（含临床、医技辅助科室）至 少有1名具有主治医师以上职称 的医师。4县医院临床重点专科（至少21 个）科主任须具有卫生专业副高 以上专业技术职称。 达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1卫生专业技术

4、岗位占医院岗位总 量80。2临床科室主任均具有主治医师以 上专业技术职称，应从事相关专 业工作6年以上。3护士中具有大专及以上学历者 20。4平均住院日10天。【查阅资料】（时限为2个年度）1医院岗位设置一览表。2临床科室主任名单（含技术职 称、从事专业工作年限）。3医院在岗护士名单（含学历、技 术职称、工作年限）。4医院上年度工作报表。5年床位使用率8593，年平 均住院日10天（连续2年）。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见5保持适宜的床位使用率93。6开放床位明显大于执业登记床位 时，有增加床位的申请记录。6年平均床位使用率1。O时 （连续2年），有向卫生计生

5、行政 部门申请增加床位的文件。【现场核查】1核对临床科室卫生专业技术职称 证书原件。2抽查10在岗护士学历原件。3抽查2个病区，核查床位使用 率、年平均加床数。4核对医院统计资料。【A】符合“B”，并1临床科室主任具有副高及以上专 业技术职称50。2护士中具有大专及以上护理专业 学历者30。【现场核查】1核对临床科室主任技术职称证书 原件，具有副高及以上专业技术 职称人员50。2抽查20在岗护士学历原件。达到要求认定符合；反之为不符。1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能可提供24小时急危重症诊 疗服务1.1.2.1主要承担常见病、多 发病、部分疑难

6、病的 诊疗工作。可提供 24小时急诊诊疗服 务（）【C】1有承担本辖区常见病、多发病、 部分疑难疾病诊疗的设施设备、 技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急 症患者的诊疗。3预防、保健、康复独立设置相应 的科室或部门。4重症医学床位数占医院总床位数 2。5医学影像（含放射、超声）可提 供24小时急诊诊疗服务。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院设置急诊科、预防保健科、 康复科的文件，为独立一级临床 科室。2医院急诊科床位设置与人员一 览表。3急诊科近3年收治病种一览表。4急诊科装备的医疗设施设备 目录。5全院重症医学床位设置与分布一 览表。6医学影像科人员一览表与近3个 月的排班表

7、。【现场核查】1核查10台（件）（2万元以上的） 急诊科的设施设备。2核查急诊科的分区与布局。3核查重症医学床位数，全院重症 医学床位数占全院开放床位数 2（县医院）。4核查医学影像科（含放射、超 声）检查登记本（包括白、晚 夜班）。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1重症医学床位数占医院总床位 数3。2重症患者符合重症评估标准的比 例30。3医学影像（含CT、MRI）可提 供24小时急诊诊疗服务。【查阅资料】(时限为2个年度)1重症医学管理架构图。2重症医学科专业人员一览表(设 有重症医学科的)。3抽查2个临床科室(设有重症医 学床位的)医护人员排班表，如 设有独立重症监护室

8、的应实行监 护室医护独立排班，达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见4医学影像（含CT、MRI）科患 者检查登记本。【现场核查】1核查重症医学床位数占医院总床 位数的比例3。2随机抽查重症出院病历20份， 按照重症医学科建设与管理指 南(试行)中重症收治标准， 符合率75（县医院90）。【A】符合“B”。并1重症医学科床位数占医院总床位 数5。2且符合重症评估标准的患者 40。【现场核查】1核查重症医学床位数占医院总床 位数的比例5。2随机抽查重症出院病历10份， 按照重症医学科建设与管理指 南(试行)中重症收治标准， 符合率90(县医院100)。达到要求认定符合；反之

9、为不符。1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到国家和省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合国家和省级卫生计生行政部门规定的标准【C】1诊疗科目符合二级综合医院设置 “基本标准”并获得执业许可 登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯 队与诊疗技术能力符合省级卫生 计生行政部门规定的标准，至少 保持在上周期医院评审时的层 次。（提供评审前1年住院病种 前10位的病例） （1）一级科室：内科、外科、妇 产科、儿科、急诊科、重症医学 科、感染性疾病科、中医科、耳 鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤 科、康复科、麻醉科、

10、影像科、 病理科、检验科、药剂科、输血 科或者血库。有条件的设立临床 营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、 神经内科、心血管内科、肾内 科、内分泌科等专业科室（专业 组）中至少3个： 2）外科：普通外科、神经外科、 骨科、泌尿外科、胸外科等专业 科室(专业组)中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划 生育等专业科室（专业组）。【查阅资料】（时限为1个年度）1已设置的一、二级诊疗科目 清单。2已开展的临床技术项目清单（电 子版）。3评审当年手术和住院患者排名前 10位的病种名单，并提供每个病 种的临床主要诊断、病理诊断符 合率、非计划再手术率的统计 数据。【现

11、场核查】1核查医院实际开设的诊疗科目 （抽查一级科目3个，二级科目5 个）是否取得卫生计生行政部门 的执业许可，符合率100。2核查评审前1年住院患者排名前 10位的病种的临床主要诊断与病 理诊断符合率和24小时内非计 划再手术率符合国家规定的标 准，符合率1.0。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见4）儿科：小儿内科、新生儿科等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1有卫生计生行政部门批准的临床 重点专科。 (1)内科：二级专业科室中至少 1个。 (2)外科：二级专业科室中至少1个。2一级临床专业科室设置齐

12、全，无 科室缺失。3应当设置的二级临床专业科室未 设置的，医院应有明确的建设 规划。【查阅资料】1医院规划建设的临床重点专科 名单。2政府支持医院建设的临床重点专 科名单。3卫生计生行政部门批准设置的临 床重点专科文件。4临床重点专科建设实施方案和所 开展工作的情况报告。【现场核查】1核查临床重点专科的人才梯队情 况（专业人员名单）。2核查一、二级临床重点专科建设 情况（已开设的和拟开设的 名单）。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并有卫生计生行政部门批准的临床重点科室2个。【现场核查】1核查临床重点专科（至少2个） 的专业人员的技术专业职称、开 展的技术项目。2统计近2年辖区内

13、涉及临床重点 专科诊治前j位病种的患者向三 级医院转诊率10（县医院）。达到要求认定符合；反之为不符。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准【C】1医院医技科室、人员编制、设备 设施、技术能力符合省级卫生计 生行政部门规定的二级综合医院 标准。2全院工程技术人员占卫生专业技 术人员总数的比例0.5。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院设置的医技科室一览表。2医技科室主要设备（10万元以 上）一览

14、表（电子版）。3医技科室（检验、影像、病理、 药剂）人员一览表(技术职称、 工作年限)。4检验、影像、病理等医技科室已 开展技术项目一览表（电子版）。5全院工程技术人员一览表（岗 位、专业、学历）。【现场核查】1核查医技科室的设置是否符合卫 生计生行政部门的有关规定。2抽查2个医技科室的人员排班表 与设备核对人员编制与专业职 称，评估其技术能力是否达到省 级卫生计生行政部门的要求，符 合率100。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见3核查全院工程技术人员占卫生专 业技术人员总数的比例O5。【B】符合“C”，并1医技科室主任均具有中级及以上 专业技术职称。2医技实验室实

15、行集中设置、统一 管理、资源共享。【现场核查】1核查医技科室主任技术职称证书 原件，符合中级专业技术职称要 求，符合率100。2抽查已开展的检验检查项目，核 实是否实行统一管理（除 POCT）。3核查检验、病理科所开展的检查 项目实施室内质控的比例 为100达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1医技科室为本县(市)的质控中 心或重点学科。2医技科室主任具有副高以上专业 技术职称的比例30。【现场核查】1核查县(市)卫生计生行政部门 确认县(市)级医技质控中心或 重点学科的文件。2核查医技科室主任专业技术职称 原件，其中检验、影像、病理、 药剂中须有2位科主任或在岗技 术骨干具备副

16、高以上专业技术 职称。达到要求认定符合；反之为不符。二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点考评办法考评意见1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（县医院）1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位【C】1医院文化建设和服务宗旨、院 训、发展规划体现坚持公立医院 公益性，把维护人民群众健康权 益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度 与规范。3参加并完成各级卫生计生行政部 门指定的社会公益项目。有评审 前3年完成项目数量、参加的医 务人员总人次、资金支持等 资料。 (1)各类扶贫、防病、促进基层 医疗卫生事业项目。 (2)完成农村地区医

17、疗服务援助 项目。 (3)开展或举办多种形式的社会 公益性活动（如义诊、健康咨 询、募捐等）。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制定的医院文化建设规划， 确定的“服务宗旨”、“院训”。2医院组织开展的文艺、体育活 动、主题教育活动资料。3组织职工参加公益性活动（如下 乡、义诊、无偿献血、健康咨I 询、募捐等）的资料。4每年开展医务人员职业道德、行 为准则教育与行为规范礼仪培训 的资料。5医院制定的保障医疗服务质量的 制度、规范。6参加政府部门组织的社会公益活 动的资料。7参加各类扶贫、防病、对口支援 等方面活动的材料。8医院深化改革、优化质量、优化 服务、降低成本、控制费用的工 作方案和改革

18、实施计划、考核办 法及评价指标体系。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符合“C”，并1有深化改革，坚持“以病人为中 心”，优化质量、优化服务、降 低成本、控制费用的措施2评审前3年所参与或开展的各类 社会公益活动受到政府、媒体、 社会好评或获得嘉奖。【现场核查】1核查医院评审前3年中至少获得 县级以上政府(含国家、省级卫 生计生行政部门)嘉奖1次， 县、市级政府(含卫生计生行政 部门)书面表扬或新闻媒体相关 报道2次。2核查年度相关工作检查考核方 案、考核结果与总结，了解各项 工作落实情况。3核查医院组织满意度调查的 资料。【访谈调查】卫生计生行政部门组织或委

19、托第三方开展的患者满意度调查，住院患者满意率90，门急诊患者满意率80。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在深化公立改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证。【访谈调查】卫生计生行政部门组织或委托第三方开展的患者满意度调查，住院患者满意率95，门急诊患者满意率85达到要求认定符合；反之为不符。1.2.2 按照国家和省级卫生计生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作1.2.2.1 按照卫生计生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工

20、作【C】1有保证所有住院医师接受规范化 培训的制度与计划。2严格执行住院医师规范化培训 计划。【查阅资料】（时限为1个年度)1医院制定的住院医师规范化培训 制度、管理考核办法。2医院制定的年度住院医师规范化 计划、评估总结。3医院近3年送出接受规范化培训 的住院医师名单（含培训时间、 专业）。【现场核查】核查评审前1年住院医师规范化培训计划执行情况，符合有关规定要求，符合率100。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并征求参加培训的住院医师对培训内容、方式的意见和建议，并及时反馈给承担培训的机构。【现场核查】1核查医院征求参加培训的住院医 师对承担培训机构提出意见和建 议的有关资料

21、。2核查承担培训的机构对相关意见 与建议的反馈意见。【访谈调查】询问接受过培训的住院医师（2名），解对培训内容的知晓度知晓率95%。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【A】符合“B”，并积极推进住院医师在岗培训。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院定期研究如何对接受过住院医生规范化培训人员加强在岗学习，不断改进住院医师的学习条件，提供学习机会，使每位接受过培训的住院医师在职业素养、专业水平与能力等方面都有持续提高。达到要求认定符合；反之为不符。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目1.2.3.1 将实施诊疗规范、临床

22、路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目【C】1根据临床路径管理指导原则 (试行)，遵循循证医学原则， 结合本院实际筛选病种，制定本 院临床路径实施方案。2根据本考评办法附录的单病种质 量指标，结合本院实际，制定实 施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及 相关质量管理方案。【查阅资料】(时限为1个年度)1医院制定的实施临床路径管理与 单病种质量管理的工作方案和 规范。2医院确定的临床路径管理病种和 相关实施路径文本。3医院制定病种诊疗指南、临床操 作规范以及相关质量管理标准 (至少有本考评办法附录的住院 重点疾病)。4职能部门的检查记录。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符

23、合“C”，并有责任职能部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析及时反馈，持续改进。【跟踪核实】从职能部门的督导检查记录中抽取1个事件作为案例，核实职能部门的检查考核与结果应用的情况，以及临床科室对职能部门督促指导效果的评价。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1开展临床路径管理专业和病种 数、入组率、入组后完成率均符 合要求。2对心肌梗死、心力衰竭、脑梗 死、肺炎、剖宫产、围手术期预 防感染等6个病种实行病种规范 管理有完整的统计、分析与评 估资料。3有信息化支持临床路径管理、单 病种管理。【现场核查】1抽取实施临床路径管理病种的病 历(出院或在架，每个病

24、种各2 份)，核实临床路径管理的病 种数。2抽取实施临床路径管理2个病种 近半年的入院病历核查每个病 种的入组率(50)、入组后 完成率(70)。3核查实施单病种管理病种的相关 资料，符合有关要求，符合率 90。达到要求认定符合；反之为不符。1.2.4 提高工作效率优化医疗服务流程，缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间1.2.4.1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间【C】1对医疗服务流程中存在的问题有 研究和系统解决方案，并实施。2对影响平均住院日的瓶颈问题有 研究和系统解决方案并实施。3采取缩短平均住院日和门诊患者 就诊等候时间的措施有评估与 改进。【查阅

25、资料】(时限为1个年度)1医院定期开展医疗服务流程合理 性评价的报告。2评审前1年各临床科室平均住院 日统计分析报告与影响平均住院 日瓶颈问题的评估报告。3医院研究解决医疗服务流程与影 响平均住院日瓶颈问题的办公会 议记录。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【现场核查】现场评估医院所采取的缩短门诊患者就诊等候时间和平均住院日相关措施的实施情况与效果，是否达到预期目标，符合率100。【B】符合“C”，并通过多部门协作，加强系统管理，实施流程再造，实现：1缩短平均住院日，提高病床周 转率。2缩短门诊患者就诊等候时间，门 诊窗口无排长队现象。3普通检查、检验报告24小时内

26、 出具，特殊检查预约时间明显 缩短。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院逐步形成多部门协作机制，从系统管理、流程再造等方面，落实各项整改措施，形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，门诊患者就诊等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。【现场核查】1核查门诊候诊秩序与服务设施。2核对普通检查、检验申请与报告 的时间(从普通X线检查和普通 超声、心电图、生化检查登记本 中各抽查2个病例)血、尿、 大便常规检验和生化、凝血、免 疫、超声、心电图、影像常规检 查等，24小时内出具报告率 为100。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”并评审前3年平均住院日呈逐年降低趋势，病床周转率呈逐年增高趋

27、势。【现场核查】核查评审前3年平均住院日、病床周转率监测统计数据，评价其是否符合有关规定要求，符合率100。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为，确保国家基本药物得到优先合理使用1.2.5.1 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保国家基本药物的优先合理使用【C】1有贯彻落实国家基本药物临床 应用指南和国家基本药物处 方集，优先使用国家基本药物 的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方、医 嘱进行检查评估是否优先合理 使用国家基本药物并定期进行 处方点评

28、；【查阅资料】(时限为1个年度)1医院制定的优先使用国家基本药 物管理制度、工作规范和实施 方案。2医院明确管理的责任部门与责任 人的文件。3院领导定期听取职能部门工作汇 报的记录。4职能部门的检查记录、工作总结 与通报(至少每季度1次)。【B】符合“C”，并1国家基本药品目录列入医院用药 目录，有相应的采购、库存量。2职能部门定期对国家基本药物使 用情况进行总结分析及时调整 相关管理措施。【现场核查】1核查国家基本药物采购品种（抽 查10种），统计年采购量与使 用量。2核查医院实际使用药物品种其 中有90的国家基本药物品种 在使用。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意

29、见3核查医院入库药物登记本、出库 药物登记本（可以在信息系统 中）与每月药物品种消耗金额统 计，国家基本药物使用金额占当 月药品消耗金额40。【A】符合“B”，并享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省级卫生计生行政部门的规定。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院通过采取相应的措施使享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的品种比例60。达到要求认定符合；反之为不符。1.2.6 严格控制特需服务（县医院）1.2.6.1 从严控制公立医院特需服务规模【C】1有控制医院特需服务规模的措施 与动态监管机制。2特需服务规模占全院服务规模比 例5。【查阅资料】(时限为1个年

30、度)1医院制定的特需服务管理办法。2医院明确特需服务项目、内容与 对象，以及提供服务者的文件。3医院特需服务工作量年度统计报 表(要求提供评审前3年的)。【现场核查】抽查有特需服务科室的特需服务登记本，统计连续3个月的特需服务诊疗人次、收入与出诊医师数量，特需服务规模占全院服务规模（5），提供特需服务量与收入占同类项目服务量的比例（3）或特需服务量占出诊医师个人服务量的比例（3）。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1专家特需门诊量占门诊总量的比 例3。2住院特需床位数占开放床位数的 比例3。【现场核查】1从门诊挂号系统统计专家门诊人 次、特需服务门诊诊疗人次(随 机抽查3个月中

31、的5个工作日) 特需服务门诊诊疗人次占当日专 家门诊人次总量的比例(3) (或抽查2位专家个人每月特需 服务门诊量占个人月门诊量 3)。2核查医院提供的特需住院床位 数其占当天医院开放床位数的 比例3。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1专家特需门诊量占门诊总量的比 例1。2住院特需床位数占开放床位数的 比例1。【现场核查】1从门诊挂弓系统随机抽查1个月 的特需服务门诊诊疗人次占当月 专家门诊人次总量的比例1 （或抽查2位专家个人每月特需 服务门诊量占个人月门诊量 1）。2核查医院年特需住院床位天数， 其占当年医院开放床位使用天数 的比例1；达到要求认定符合；反之为不符。三、承

32、担政府指令性任务评审标准评审要点考评办法考评意见1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入医院年度工作目标与年度工作计划，有实施方案，明确责任部门与责任人(县医院)1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）工作纳入医院年度工作目标与年度工作计划，有实施方案，明确责任部门与责任人【C】1将支援基层医疗机构工作纳入医 院年度工作目标与计划，有计划 和具体实施方案。2有职能部门和人员负责基层医疗 机构对口支援工作。3针对受援医疗机构的需求，确定 扶持重点，制定计划并组织 实施。4每个帮扶周期选择一定数量的帮 扶重点，实施系统的技术指导、 人才培养及管理帮

33、扶。5将帮扶效果与帮扶人员的个人专 业技术职称晋升挂钩。【查阅资料】(时限为1个年度)1评审前1年度医院制定的年度工 作目标与计划。2医院成立对口支援工作领导小组 的文件，院长为对口支援工作第 一责任人。3院领导、职能部门负责人赴受援 医疗机构进行调研、检查指导的 记录(每年至少1次)。4医院制定的对口支援人员管理与 考核办法。5评审前1年度医院对口支援工作 小结。6临床、医技科室主任赴受援医疗 机构相应科室进行技术指导(每 半年至少1次)的记录。7医院设立专门的办事机构(社会 服务部)及确定专职人员职责的 相关文件。8医院每年派出对口支援人员名单 和职能部门的考核记录。9医院办公会议专题研究

34、对口支援 工作的记录。10医院制定的对口支援派出人员 考核奖惩办法。11职能部门检查督导工作总结。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1职能部门加强对口支援工作的监 督管理。2定期对帮扶效果进行实地检查总 结，提高帮扶与受援医疗机构实 际需求的吻合度，使受援地区的 老百姓实在感受到帮扶带来的 变化。【现场核查】1核查受援医疗机构来院进修培训 人员的技术档案，要求每年每所 基层医疗机构有2名人员来院进 修培训。2抽查2名派到受援医疗机构工作 的医务人员的晋升考核记录。3核查2名派到受援医疗机构工作 的医务人员在受援医疗机构的工 作考评记录，确认考核结果是否 与其专业技术职称晋升考评

35、挂钩。【跟踪核实】医院提供案例说明，加强对受援医疗机构帮扶工作的督促检查，及时了解帮扶工作中存在的主要问题，并提出相应的改进措施，督促落实，取得一定的成效。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【A】符合“B”，并受援基层医疗机构的服务能力与水平有显著提高。【现场核查】提供受援医疗机构（至少2所）的相关资料，说明受援前后医疗服务能力有明显的提高，每年新开展的技术项目3项，区域内常见病、多发病的转诊率10。达到要求认定符合；反之为不符。1.3.2 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，依法承担责任范围内的传染病监测管理工作1.3.2.1

36、根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，依法承担责任范围内的传染病监测管理工作()【C】1有职能部门负责传染病管理 工作。2有指定人员负责传染病疫情监 控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原 携带者、疑似患者的密切接触者 采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染 的场所、物品以及医疗废物实施 消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传 染病患者、疑似传染病患者应当 引导至专设的诊区进行初诊。6、有对特定传染病的特定人群实行 医疗救助的相关制度和保障 措施。7依照规定为特定对象（如结核 病、艾滋病等）提供医疗救助 服务。8

37、按规定落实新生儿卡介苗和乙型 病毒性肝炎首针预防接种工作。【查阅资料】(时限为1个年度)1医院明确负责传染病管理的部门 与人员的文件。2医院制定的传染病管理的相关制 度(含预检分诊)、管理办法与 规定(含为特定对象与人群，如 结核病、艾滋病等，提供医疗救 助服务)。3医院明确负责传染病疫情监控、 报告以及传染病预防工作的部 门、科室与人员一览表。4医疗废物、废水、废气处置规定 与流程。5医院制定的传染病病原体污染场 所、物品以及医疗废物处理的相 关规定。6评审前1年医院传染病管理工作 总结与考核通报。7评审前1年实施新生儿卡介苗和 乙型病毒性肝炎首针预防接种的 统计资料与工作总结。8职能部门检

38、查记录。【现场核查】1核查传染病疫情报告的流程及实 时网络直报的情况。2核查医院预检分诊制度落实情况 （场地、人员安排、流程、登 记本）。3核查感染性疾病科门诊(发热门 诊、肠道门诊)的布局、设施设 备、登记、人员安排情况，符合 卫生计生行政部门的有关规定， 符合率l。O。【访谈调查】询问职能部门管理人员、医师、护士、护工各1名，了解其对相关传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求的知晓度，知晓率lO0。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符合“c”，并1门诊、住院诊疗信息登记完整， 传染病报告、诊疗和消毒隔离、 医疗废物处理规范。

39、2职能部门定期对传染病管理进行 监督检查与总结分析。3无传染病漏报，无管理原因导致 传染病播散。【现场核查】1抽查门诊、住院患者登记本（各 1个），按照卫生计生行政部门所 要求的项目，记录信息完整，具 有可追溯价值，符合率100。2抽查评审前1年的传染病报告卡 和检测诊断为传染病的住院病历 （20份），核对报告信息，符合有 关规定，准确率100，无传染 病漏报现象。3抽查医院传染病监控记录，医院 近3年无管理原因导致传染病播 散的情形发生。【跟踪核实】从职能部门的定期监督检查记录或总结中抽取1个事例作为案例，评价其对传染病管理职责是否落实，核实针对检查中所发现问题是否采取了整改措施，整改落实情况及效果。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理工作。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院不断改进传染病管理工作，传染病防控、报告、处置工作均按照有关法律法规的要求落实到位