新版医疗机构校验申请书20160924.docx

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1、 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位： （章） 法定代表人 ： （章）（主要负责人）登记号 申请日期 年 月 日遵化市卫生和计划生育局制填 表 说 明 1此申请书为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3附表14-1隶属关系、所有制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。医疗机构拥有法人地位者：法定代表人只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。4附表14-2在诊疗科目代码前的

2、口内用划“”方式填报。医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 5附表14-3 按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数：“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”，“行政后勤人员数”，“工勤技能人员数”之和。医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计。 6附表14-4

3、按大型设备、普通设备逐项填写。7附表14-5出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟

4、开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/ 出院人数床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、

5、检查治疗费等门诊收人。平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日 8附表14-6未设床位医疗机构提交前10项材料，并提交各室照片和医疗全景照片电子版，扫描件均报电子版。纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。设床位医疗机构全部提交。 9. 附表14-7上级主管部门为医疗机构的主管机构，如学校医务室主管部门为其所属学校。附表14-1医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 开业日期 年 月全

6、国统一识别码 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）机构类别机构级别（1）一级（2）二级（3）三级（4）未定级 （ ）行政区划130281经营性质（1）营利性（2）非营利性（政府办）（3）非营利性（非政府办） （ ）主管单位名称：服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构

7、地址： 电 话 邮箱 邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 年 月 专业 出生年月 年 月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 平方米面积 建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注附表14-2诊疗机构诊疗科目申报表（一） 请在中划“”代码诊疗科目 备注 代码诊疗科目 备注 01.预防保健科06.妇女保健科02.全科医疗科06.01青春期保健专业03.内科06.02围产期保健专业03.01呼吸内科专业 06.03更年期保健专业03.0

8、2消化内科专业 06.04妇女心理卫生专业03.03神经内科专业 06.05妇女营养专业03.04心血管内科专业07.儿科03.05血液内科专业07.01新生儿专业03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业03.07内分泌专业07.03小儿消化专业03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业03.09变态反应专业 07.05小儿心脏病专业03.10老年病专业 07.06小儿肾病专业03.11重症监护（内科）07.07小儿血液病专业03.12其他 07.08小儿神经病学专业04.外科 07.09小儿内分泌专业04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业口04.02神经外科专业07.11小儿免疫

9、专业口04.03骨科专业07.12 其他04.04泌尿外科专业08.小儿外科04.05胸外科专业 08.01小儿普通外科专业04.06心脏大血管外科专业08.02小儿骨科专业04.07烧伤科专业08.03小儿泌尿外科专业04.08整形外科专业 08.04小儿胸外科专业04.09重症监护（外科）08.05小儿神经外科专业05.妇产科08.06其他05.01妇科专业09.儿童保健科05.02产科专业 09.01儿童生长发育专业05.03计划生育专业 09.02儿童营养专业 05.04优生学专业 09.03儿童心理卫生专业05.05生殖健康与不孕症专业09.04儿童五官保健专业05.06其他 09.

10、05儿童康复专业 09.06其他 诊疗机构诊疗科目申报表（二） 请在中划“”代码诊疗科目 备注 代码诊疗科目 备注 10.眼科 16.传染科11.耳鼻咽喉科 16.01肠道传染病专业11.01耳科专业 16.02呼吸道传染病专业11.02鼻科专业 16.03肝炎专业11.03咽喉科专业 16.04虫媒传染病专业11.04其他 16.05动物源性传染病专业12.口腔科 16.06蠕虫病专业12.01口腔内科专业16.07其他12.02口腔颌面外科专业17.结核病科12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业19.肿瘤科12.05口腔预防保健专业 20.急诊医学科12.06其他 21.康

11、复医学科13.皮肤科22.运动医学科13.01皮肤病专业23.职业病科13.02性传播疾病专业 23.01职业中毒专业13.03其他 23.02尘肺专业 14.医疗美容科23.03放射病专业14.01美容外科23.04物理因素损伤专业14.02美容牙科 23.055职业健康监护专业14.03美容皮肤科 23.06其他14.04美容中医科 24.临终关怀科15.精神科 25.特种医学与军事医学科15.01精神病专业 26.麻醉科15.02精神卫生专业 15.03药物依赖专业15.04精神康复专业 15.05社区防治专业15.06临床心理专业 15.07司法精神专业15.08其他诊疗机构诊疗科目申

12、报表（三） 请在中划“”代码诊疗科目 备注 代码诊疗科目 备注 30.医学检验科50.07耳鼻咽喉科专业03.01临床体液、血液专业50.08口腔科专业03.02临床微生物学专业 50.09肿瘤科专业03.03临床生化检验专业 50.10骨伤科专业03.04临床免疫、血清学专业 50.11肛肠科专业31.病理科 50.12老年病科专业32.医学影像科 50.13针炙科专业32.01X线诊断专业 50.14推拿科专业32.02CT诊断专业 50.15康复医学专业32.03磁共振成像诊断专业 50.16急诊科专业32.04核医学专业 50.17预防保健科专业32.05超声诊断专业51.民族医学科3

13、2.06 心电诊断专业51.01维吾尔医学32.07脑电及脑血流图诊断专业 51.02藏医学32.08神经肌肉电图专业51.03蒙医学32.09介入放射学专业 51.04彝医学32.10放射治疗专业51.05傣医学32.11其他 51.06其他50.中医科52.中西医结合科50.01内科专业 61.重症监护室50.02外科专业 99.管理科室 50.03妇产科专业 99.01感染（管理）科 50.04儿科专业50.05皮肤科专业50.06眼科专业无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：附表14-3人 员 情 况 表职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数工勤技能人员数临床医师主任医师

14、副主任医师主治医师执业医师执业助理医师师师中医士中医医师主任医师副主任医师主治医师执业医师执业助理医师中西医结合医师主任医师副主任医师主治医师执业医师执业助理医师公共卫生医师主任医师副主任医师主治医师执业医师执业助理医师口腔医师主任医师副主任医师主治医师执业医师执业助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程技术人

15、员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员技师高级工初级工乡村医生注：表中执业医师数含主治、副主任、主任医师数。附表14-4仪 器 设 备 情 况 表设备名称分类型号数量状态备注注：设备分类按信息化、检验、影像等诊疗科目分类，此表需另报电子版。附表14-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它收入来源(万元)经常性拨款专款门诊收入分类(万元)药品费检查

16、费手术费挂号费诊疗费其 他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他人员开支药 品购 置设 备购 置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出(万元)基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 门诊电子病历 住院电子病历临床路径管理 财务管理 人事管理 物资管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 其他 附表14-6提交材料申请校验登记提交文件、证件1.医疗机构校验申请书; 2.医疗机构执业许可证正、副本原件及扫描件；3.校验

17、期内年度工作总结；4.医疗机构卫生技术人员名录；5.法定代表人和主要负责人身份证、各科室执业人员的医师资格证书、医师执业证书、护士资格证书、护士执业证书、专业技术人员职务资格证书及其他卫生技术人员相关证件扫描件；6.医疗机构使用印章印模扫描件；7.医疗机构平面图，未设床位医疗机构还需提供各室照片及全景照片电子版；8.校验期内诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；9.校验期内接受各级卫生行政部门和卫生监督机构检查、指导及整改情况简况；10.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）与医疗质量安全事件信息报告系统是否一致，以及因违法违规执业

18、受到的行政处罚和其他处理情况；（未设置床位医疗机构，含门诊部、诊所、医务室、村卫生室，提交前10项）11.大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证、大型医用设备上岗人员技术合格证、放射诊疗许可证、放射工作人员证等扫描件； 12.特殊医疗技术批准文件及开展情况（医疗技术临床应用管理办法规定的第三类、第二类医疗技术）；13.开展母婴保健、放射诊疗的医疗机构应提供相应专业的执业许可证副本复印件或批准文件扫描件；14. 医疗机构在校验期内新、改、扩建消毒（中心）供应室的需提供合格证明；15. 上一年度会计报表。 （设置床位医疗机构全部填写）以上扫描件报电子版，纸质材料（申请书除外）每页均应加

19、盖申请单位公章。医疗机构申请校验意见法定代表人（签名） 年 月 日保 证 书本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。法定代表人（签名） ： 医疗机构（公章）年 月 日 附表14-7上级主管部门意见、校验人员意见上级主管部门签署意见 年 月 日审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日附表14-8校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：附表14-9医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注13