金匮要略课程实习指导.docx

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1、金匮要略课程实习指导第一节 外感发热目的要求1、了解外感发热的概念及范围2、熟悉外感发热的诊断和鉴别诊断3、掌握外感发热的主要证候及辨证方法4、熟练掌握高热证的急救处理实习要点1、病例选择：凡感受六淫之邪引起体温升高，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现者。2、外感发热的诊断：体温在37.3C以上，可高达39C40C，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高；伴有恶寒、寒战，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症；实验室检查包括血、尿、大便、骨髓等培养，X 线检查等针对病因的检查有利于确立诊断。3、外感发热主要证型的辨证论治；能够熟练运用六经辨证、卫气营血辨证以及三焦辨证的方法灵活处理外感

2、发热。3.1太阳经证、卫分证3.1.1太阳中风：发热恶风，头痛，汗出，脉浮缓，或伴有鼻鸣干呕。治以调和营卫，祛风解肌，方用桂枝汤。3.1.2太阳伤寒：发热恶寒，体痛，无汗而喘，脉浮紧。治以解表散寒，宣肺平喘，方用麻黄汤。3.1.3风热袭表：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，或伴咳嗽及咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。治以疏风泄热，方用桑菊饮、银翘散。3.1.4湿遏卫气：恶寒少汗，身热不扬，头痛如裹，身重肢倦，胸闷腔痞，苔白腻，脉濡缓。治以宣表化湿，方用霍朴夏芩汤。3.1.5暑湿在卫：身热，微恶风寒，头痛胀重，身形拘急，无汗，口渴，脉浮濡数。治以透表涤暑化湿，方用新加香薷饮。3.1.6燥伤肺卫：

3、发热，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，头痛，苔薄白欠润，舌边尖红。治以疏表润燥，方用桑杏汤。3.2 阳明病证、气分证3.2.1阳明经证：壮热，汗出，心烦，口渴欲饮，苔黄燥，脉洪数。治以辛寒清气，方用白虎汤。3.2.2阳明府证：潮热，谵语，腹胀满，甚则腹硬痛拒按，大便秘结或热结旁流，苔老黄或焦黑起刺，脉沉实。治以通腑泄热，方用大承气汤、谓胃承气汤。3.3 少阳证、膜原证3.3.1 少阳本证：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。治以和解少阳，方用小柴胡汤。3.3.2 邪郁少阳（暑湿）：寒热往来，口苦胁痛，烦渴溲赤，脘痞呕恶，舌红 苔黄腻，脉弦数。治以清泄少阳，方用蒿芩

4、清胆汤。3.3.3 邪伏膜原：寒甚热微，脘痞腹胀，身痛肢重，苔腻白如积粉，舌红绛。治以开达膜原，方用雷氏宣透膜原法。3.4 营分证邪入营分：身热夜甚，心中烦扰，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛。治以清营泄热，方用清营汤。3.5血分证血热炽盛：身灼热，躁扰不安，甚或狂乱谵妄，斑疹密布，尿血便血或吐血衄血，舌深绛。治以凉血散血，方用犀角地黄汤。4、外感发热的鉴别诊断：4.1与内伤发热鉴别：病因上外感发热为感受外邪而发，内伤发热则是由脏腑之阴阳气血失调所致；发病上外感发热起病较急，病程短，内伤发热则发病较缓，病程较长；症状上外感发热多表现为热势较高，多伴有口渴，舌红苔黄等实热证，内伤发热则表现为热势高低不

5、一，或呈低热，多伴有面色少华，短气乏力，舌淡，脉数无力等虚证。4.2与真寒假热或真热假寒鉴别。5、外感发热的热型比较：发热恶寒为邪在肺卫；寒热往来是热郁半表半里；壮热为邪入气分，邪正剧争的表现；日脯潮热是阳明热结的标志；身热不扬为湿遏卫气的表现；发热夜甚则为热灼营阴的征象。6、高热证的急救处理：6.1物理降温：中药煎液物理降温；冰袋置于额、枕后、颈、腋和腹股沟处降温；50%酒精擦浴。6.2药物急救：柴胡注射液4ML，每日3-4次，肌肉注射；清开灵注射液20-40ML加入5%-10%葡萄糖液中静脉滴注；紫雪散1.5-3g，口服等。6.3针灸等其他疗法：针刺曲池、合谷，配内关、足三里，均用泻法；穴

6、位注射，用柴胡注射液、清开灵注射液等，取曲池或足三里穴位注射。病案举例病者：廖，女、39岁，初诊时间：1985年1月20日。 病历摘要：患者4天前受凉后发热恶寒、咳嗽咽痛，经门诊治疗3天，用中、西药治疗，发热仍不能退。近日反见增高，咳嗽加剧，咯痰黄黑，伴胸痛气促，而求诊入院。入院时见：高热395，面红赤，口干口渴，咽红、唇红，唇边疱疹，咯痰黄黑，胸闷胸痛，气粗汗多，小便黄短，大便硬，舌质红、苔黄而干，脉滑数。X线胸片示右下肺炎。 诊断：风温。辨证：邪在气分，肺胃热盛。治则：清气泄热。方药：白虎汤加减：生石膏30g(先煎) 知母12g 鱼腥草30g 黄芩12g 淡竹叶12g 瓜蒌15g 桔梗10

7、g 花粉15g 芦根30g 大青叶15g 浙贝母10g 甘草3g。水煎服，每天1剂；上下午各服l/2。二诊：服上药3剂后，大便通畅，体温下降至38左右，精神转佳，仍咳嗽不止。舌质红，苔黄，脉滑数。上方去淡竹叶加北杏仁10g，再进3剂，服法同前。三诊：病情好转，体温降至37，仍咳嗽，舌红略干、苔少，脉细略数。此肺阴受损的表现。拟清养肺胃，润肺止咳。拟方： 沙参15g 百合15g 麦冬10g 玄参15g 明党12g 百部12g 桔梗10g 川贝母6g 瓜蒌12g 甘草3g。继续调理3剂而愈。按：本证属邪入气分、肺胃热盛之证。阳明胃热炽盛，故见壮热口渴、面赤汗多、小便黄短、大便硬等；邪热壅肺，故见咳

8、嗽、气粗、咽红、咯痰黄黑、唇舌红而苔黄，脉滑数为气分热盛的表现。故用清胃泄热的白虎汤为主，再加清肺泄热，止咳化痰之品而取效。实习思考 1、外感发热常出现哪几种热型，其对外感发热有何诊断意义？ 2、外感发热有哪几种不同的辨证方法？ 3、如何进行高热证的急救？第二节 内伤发热目的要求1、了解内伤发热的概念。2、熟悉内伤发热的主要临床表现。3、掌握与外感诸邪发热及杂病实证发热的鉴别。4、熟练掌握内伤发热的辨证施治。实习要点1病例选择：具有病程缓慢，以低热为主，或自觉发热，或五心烦热，实际体温不高者。2 内伤发热的诊断：凡因脏腑气血虚损或失调所引起的发热，均称内伤热。内伤发热以低热为多见，或偶有高热，

9、或自觉发热、五心烦热，而体温不高者，也属内伤发热范畴。3内伤发热的辨证要点。31 发病缓慢，病程较长，不恶寒，以低热为主，热无定时，常伴自汗、盗汗、头晕等症状。32 常在劳累后发作或加重，易感冒，短气懒言，常手足心热，骨蒸颧红。33 有脏腑气血损伤表现，情志不稳定，胸胁闷胀，善太息，心烦，手足蠕动，神疲肢倦，口干舌燥，肌肤甲错，唇舌青紫，面色无华，头晕心悸，短气懒言等。34 温病后期，肝肾阴亏，虚多邪少，持续低热，手足心热，甚至真阴亏损，水不涵木，虚风内动，手足蠕动或瘛疭。35 伤寒少阴病虚阳外越，内寒外热，恶寒踡卧，肢厥下利，脉微欲绝，面赤如妆，额汗出，清冷如珠。4内伤发热的鉴别诊断。41与

10、外感发热的鉴别：结合发病季节，辨别风寒、风热、风温、春温、湿温、暑温、秋燥的特点，多有表热，恶寒、头身重、噴嚏、流涕、咽痛、恶风、或身重、身热不扬、或口鼻咽燥等特征，或邪在少阳之寒热往来等症状，一般无气血阴阳虚损之候。42 与里实证的鉴别：阳明热盛，大热、大渴、大汗、脉洪大；阳明腑证，潮热，便秘，腹痛或深昏谵语；肺热必咳黄痰、胸痛、多为壮热；暑热多为壮热、烦渴、汗多、甚至暑厥昏迷，动风则抽搐、角弓反张；湿热则身热不扬，便溏；肝胆湿热则胁痛或发黄，往来寒热；疫毒内陷则寒战壮热、头痛、恶心、神昏、或见斑痧；热陷心营多为壮热，神昏谵语，舌蹇，或斑疹隐隐；热入血分则壮热、斑疹、吐衄便血；大肠湿热则发热

11、、下利脓血、里急后重；膀胱湿热则发热伴尿频尿急；风湿热痹则发热伴关节红肿热痛。而内伤发热均有虚损症候，与实热证之发热病机不同。5 内伤发热的辨证治疗，重点在阴虚发热和气血虚发热。51 阴虚发热：午后或夜间发热，手足心热，骨蒸颧红，心烦，盗汗，或口燥咽干，失眠多梦，大便秘结，小便短少热赤。舌红干有裂纹，无苔，脉细数。治法以滋阴清热，方选清骨散加减，或六味地黄汤等。52 气血亏虚发热：发热多以劳累后发作或加重，头晕乏力，气短懒言，面色无华，心悸不宁，或自汗，食少便溏，夜寐不安，眼花耳鸣，舌淡苔少白，脉细弱。治宜益气养血甘温除热，方选补中益气汤、归脾汤类。53 瘀血发热：午后或夜间发热，咽干不欲饮，

12、肌肤甲错，面色黯黑，舌青紫或瘀斑，脉细涩。治宜活血祛瘀，方选血府逐瘀汤加减。若阴虚风动，手足蠕动，宜三甲复脉汤或大定风珠以滋阴潜阳，镇痉熄风。若虚阳外越发热，则宜育阴清热，选黄连阿胶汤。若阳虚发热，宜四逆汤温阳除热。病案举例 患者张某，女，58岁，因多饮多尿，口干舌燥，形体消瘦2个月入院。入院诊断：西医为2型糖尿病并肾病，中医为虚劳、消渴。入院时症见口干咽燥，多饮多尿，纳呆，形体消瘦，低热，面色白，大便干结，气短时喘，神志尚清，时手足蠕动，神倦懒言，舌质红干，苔少，脉虚大略数。证属阴虚内热，热耗阴津，烁伤肝肾真阴，元气亦虚。治宜益气增液，平熄肝风。方拟大定风珠化裁：白芍20g，干地黄15g，麻

13、仁15g，五味子15g，麦冬15g，阿胶15g（烊），生龟板30g（先煎），石斛15g，太子参30g。经服3剂后，口干减轻，无手足蠕动症，饮水减少，神清，无热，大便通畅，再与上方加减调理月余，诸症大减而出院。实习思考1内伤发热的概念是什么？2内伤发热如何辨证分类？3阴虚发热与气血亏虚发热如何鉴别？其治则方药如何？第三节 咳 嗽目的要求1了解咳嗽的概念。2熟悉咳嗽的主要临床表现。3掌握外感中风寒、风热咳嗽，内伤中痰湿犯肺，痰热郁肺，肝火犯肺，肺虚咳嗽的鉴别诊断，百针刺疗法特点。4熟练掌握咳嗽内外伤不同分型的辨证论治实习要点1病例选择：外感咳嗽多兼肺卫表证，内伤咳嗽则多有脏腑功能失调形证，选择以咳

14、嗽为主要表现的病证。2内伤咳嗽、外感咳嗽的诊断。3咳嗽的辨证要点，外感咳嗽，病位在肺，属邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不扬所致，内伤咳嗽，病位主要在肺，与肝脾肾关系密切，多属邪实与正虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”。亦有脾肺肾虚，气不化津为痰浊者。4咳嗽的辨证治疗。重点掌握风寒咳嗽、风热咳嗽、痰湿郁肺型。41风寒咳嗽型：主症见咳嗽新起，咳声重浊，痰稀色白，兼症多伴鼻塞，流清涕，骨节酸痛，恶寒无汗。舌苔薄白，脉浮。治以疏风散寒，宣通肺气。方用三拗汤合杏苏散加减。42风热咳嗽型：主症见咳嗽新起，咳声粗亢，痰稠色黄，兼症多伴发热恶风、头痛，汗出、咽痛口渴。舌苔薄黄，脉浮数，治以疏风清热宣肺化痰，方用

15、桑菊饮加减。43痰湿犯肺型：主症见久咳痰多，痰白而稠易出。兼症见胸脘作闷或胃纳不振，神疲乏力，大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑，治以健脾燥湿，化痰止咳。方用二陈汤加减。44痰热郁肺型：主症咳嗽气促，痰黄质粘，兼症见咳引胸胁胀痛，口苦干渴，痰有腥臭味或血痰，或有身热。舌苔黄腻，脉滑数或弦滑。治以清金化痰肃肺，方选清金化痰汤加减。45肺虚咳嗽型：主症见久咳、干咳少痰或痰中带血，午后潮热，兼证见两颧红，手足心热，失眠盗汗，形瘦身疲，心烦失眠。舌质红少苔，脉细数。治以养阴清肺，化痰止咳，方选沙参麦门冬汤加减。5 咳嗽的鉴别诊断51外感咳嗽与感冒：外感咳嗽总以咳嗽为主症，而感冒则以肺卫表症为主证。52内伤咳嗽

16、与痰饮证、肺痨、肺痿：痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺，痰证之痰浊壅，脾虚痰盛区别，此三者病机虽同，但病情有差别。饮犯胸肺，肺气上逆，咳嗽胸满，不能平卧。痰多白浊，实痰之痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同、虚痰之脾虚痰盛又以脾虚为主。肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽，然而肺痨咳嗽以伴消瘦、咳血，潮热、盗汗为特征，肺阴虚咳嗽不一定都是肺痨。肺痿是一慢性过程。6、调护。61病室寒暖适宜，戒烟，饮食清淡。62痰多者鼓励其将痰排出，可协助翻身拍背等。63咳甚时，可用针刺、拨火罐、耳珠等。病案举例李，男，48岁，农民，因干咳10日就诊。症见：干咳无痰，连续咳一二十声，亦能咳出少量胶粘之痰，微带黄色，大便结燥，小便黄浊，

17、心口微痛，口中少津，口渴欲饮，晚上烦躁，不能安眠。舌尖鲜红，苔干黄，脉洪大而有力。辨证心火刑金，伤肺致咳。法当清心泻火以止咳，新订黄连解毒汤加味。黄连6 g，黄芩12 g，紫苏6 g，石斛15g，麦冬12g，尽剂后，诸症大减。上方去石斛、麦冬治之。又服一剂，心肺运热退而咳止。咳嗽之辨证论治唐步祺主编。实习思考1外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别要点是什么？2外感咳嗽中不同分型的辨证要点是什么？3内伤咳嗽中不同分型的辨证要点是什么？第四节 喘 证目的要求1、了解喘证的病因病机2、熟悉喘证的诊断要点3、掌握喘证的辨证及治疗4、熟练掌握喘脱时的危候表现及处理措施实习要点1、病例选择：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻

18、翼煽动，不得平卧为特征，临床上需分清实喘和虚喘。2、喘证的诊断要点：以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特证；多有慢性咳嗽、哮病、心悸等病史；双肺可闻及干、湿性罗音，胸部X线摄片及心电图等有助于诊断。3、喘证的主要证型的辨证论治。3.1风寒袭肺：呼吸气促，喘息，胸闷胀，咳嗽，痰多稀色白，恶寒，无汗，头痛，发热，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。治以宣肺散寒，方用麻黄汤。若外感风寒，内停水饮而出现恶寒发热，无汗，咳嗽痰白清稀，喘促，或肢面浮肿，口不渴，苔薄白而润，脉浮紧者当治以解表散寒，温寒化饮，方用小青龙汤。3.2 邪热壅肺：身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色

19、，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉滑数。治以清热宣肺平喘，方用麻杏石甘汤。若喘促胸痛，痰多粘稠色黄，或咯吐腥臭脓痰者乃痰热内壅伤肺，治以泄热化痰，散瘀通络，方用千重苇茎汤加减。若燥热伤肺出现发热，口渴，心烦，干咳气喘，胸满胁痛，咽干，鼻燥，舌边尖红赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数者治以清泄肺热，养阴润燥，方用清燥救肺汤。若肺热兼有腑实出现潮热便秘，痰涎雍盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大者，治以宣肺化痰，泄热攻下，方用宣白承气汤。3.3水凌心肺：喘咳气逆，倚息不能平卧，心悸心慌，咯痰稀白，或面目肢体浮肿，尿少，肢冷唇紫，舌白滑，脉沉细。治以温阳利水平喘，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。3.4气阴两虚：喘促

20、气短，气怯声低，咳声低弱，痰少而粘，烦热口干，舌干红少苔，脉细。治以益气养阴，方用生脉散加减。3.5肾气虚亏：喘促日久，气息短促，动则尤甚，腰膝酸软，遗尿尿频，大便溏泻，舌淡胖润，脉微弱迟。治以补肾纳气，方用金匮肾气丸。4、喘证的病因病机，实喘乃邪壅肺气而宣降不利，虚喘则为肺肾两脏之精气不足，气阴亏耗所致。正如叶天土所日：“在肺为实，在肾为虚。”5、喘脱的危候表现及处理措施。若喘促心悸，肢体浮肿，动则喘剧，不能平卧，烦燥不安，汗出如珠，肢冷唇甲青紫，脉微细欲绝。当急以益气回阳固脱，方用参附汤。临床上为抢救及时，可用参附汤的同时，以10-30ml的生脉注射液加入50%葡萄糖注射液20ml静脉推注

21、，每隔15-30分钟可重复使用一次。6、与哮证、短气鉴别。6.1与哮证鉴别：哮为喉中有哮呜音，是一反复发作的疾病，喘为呼吸气促困难，是多种急慢性病的一个症状。6.2与短气鉴别：短气是气短不足，缓缓进行，时轻时重，与体力有关，动则尤甚，其似喘而无声，尚可平卧；而喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧。 实习思考 1、如何理解叶天土“在肺为实，在肾为虚”之说？ 2、风寒袭肺、邪热壅肺的临床表现及治疗如何？ 3、临床上应如何预防喘证？第五节 肺痿目的要求1、肺痿的概念2、认识肺痿的主要症状3、掌握肺痿的辨证治疗4、注意与肺痈、肺痨的鉴别实习要点1、病例选择：具有久咳不愈，肺阴津亏虚，或伴有肺气虚，

22、其症见咳唾涎沫为主，伴气短者。2、熟悉肺痿的诊断：临床以咳唾涎沫伴短气位主症。虚寒者涎沫清稀而多，虚热者以涎沫粘稠难咯出为特点。其病多因肺痈、肺痨、寒哮日久不愈，或误治汗、吐、利、下，重亡津液，致肺阴津亏损，或伴肺气虚，肺叶痿弱不振所致。3、掌握肺痿的辨证要点：虚热肺痿以脉虚数，咳唾涎沫粘稠难咯出为主症；虚寒肺痿以脉虚弱，咳唾涎沫质稀量多为特点。4、掌握肺痿的治疗：4.1虚热肺痿：咳唾涎沫，质粘稠，口干渴，舌红干，脉虚数，或有气促。治宜滋阴清热，润肺生津。方用麦门冬汤和清燥救肺汤加减。4.2虚寒肺痿：咳唾涎沫，质稀量多，形寒，口不渴，小便数或遗尿，或头眩气短，舌质淡，脉虚弱。治宜温肺益气，方选

23、甘草干姜汤加味。5、注意肺痿的鉴别诊断：5.1与肺痈的鉴别：虚热肺痿咯涎沫粘稠，不易咯出，极少有血丝，脉为虚数，无胸痛，痰涎无臭味。肺痈咳唾脓血腥臭，胸痛，发热，脉滑数。前者属阴虚，病程长，后者为阳实证，病程短。5.2与肺痨的鉴别：虚热肺痿与肺痨俱为肺阴虚。肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症，肺痿以咳唾涎沫为主症，二者有轻重因果关系，肺痨后期可转为肺痿重症。病案举例黄某，男，42岁。患者2年前患肺结核，经治后结核病灶已钙化，但仍经常咳嗽，喉间有痰阻，吐出如涎沫或粘稠，口干，咽喉不利，或咯痰不爽，纳呆，形体消瘦，面色不荣，肢体乏力，时短气，舌质红，苔薄白，脉虚略数。此属肺胃津伤，虚火上炎所致之肺

24、痿，治宜清养肺胃，止逆下气，方用麦门冬汤化裁：麦冬15，太子参30，甘草6，法夏10，淮山15，大枣5枚，瓜蒌10，桑叶10，经调治月余，诸症基本痊愈。实习思考1、肺痿的诊断依据是什么？1、 肺痿如何分类治疗？第六节 胸 痹 目的要求 1、了解胸痹的概念； 2、熟悉胸痹的病因病机； 3、掌握胸痹的辨证要点，胸痹与胃脘痛、悬饮、结胸的鉴别。 4、熟练掌握胸痹的辨证治疗； 实习要点 1、病例选择：胸痹的范围包括厥心痛、真心痛以及胸痛、心痛的一部分。相当于现代医学的冠心病、心肌梗塞、心绞痛、高血压心脏病、心肌病等器质性心脏病出现胸膺满闷疼痛一类的疾病，可参照本病进行辨证论治。 2、胸痹的主要临床表现

25、：当胸闷胀，时有刺痛，甚至为绞痛。一般偏于左侧，并掣及育背或左臂内侧。多见于中老年人，特别是劳累、饱餐或情绪激动后突然发作，常伴有心悸、气短、肢厥等证，脉象可见动数或结代。 3、胸痹的辨证要点：本病的主要特征是胸部憋闷疼痛。轻者可无明显心痛，仅有胸闷如窒、心悸、怔忡，重者则胸闷心痛，痛势剧烈，胸痛彻背，背痛彻心、持续不解，伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，甚至旦发夕死、夕发旦死。其病位在心，与肝脾肾也有一定关系。胸痹以本虚标实最为常见，辨证首先当分清虚实、标本。一般发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。标实常见有阴寒内结、痰浊闭阻、血瘀气滞、痰瘀气阻。本虚常见心气不足、气阴两虚、心（脾）肾阳

26、虚，肝肾或心肾阴虚、气虚阳脱。本虚标实常见有气虚血瘀、阳虚痰浊。 4、胸痹的辨证治疗：重点掌握如下几种证型的治疗。 41 阴寒内结：胸闷气短，心悸，或胸痛彻背，受寒更甚，形寒肢冷。舌苔白滑或白腻，脉沉迟。治以辛温通阳，开痹散结。方用栝蒌薤白白酒汤加味。 411 阴寒内结重证：痛剧无休止，胸痛彻背，背痛彻心，身寒肢冷，喘息不得卧，脉沉紧或沉微。治以温阳散寒，峻逐阴邪。方用乌头赤石脂丸。 412 阳虚寒湿留着：胸痛时缓时急，时觉胸中痞闷，纳呆倦怠，舌苔白厚，脉沉缓或濡。治以温里散寒，除湿止痛。方用薏苡附子散。 42 痰浊闭阻：胸闷如窒而痛，或痛引背部，气短喘促，咳嗽，痰多粘腻色白，舌苔浊腻，脉濡缓

27、。治以通阳泄浊，豁痰降逆。方用栝蒌薤白半夏汤加味。 421 痰阻气结：胸胁闷痛，脘腹胀满气逆者，治以通阳开结，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。 422 痰湿轻证：胸中气塞，短气为主者，治以宣肺化痰，方用茯苓杏仁甘草汤；气塞为主者，治以行气化痰，方用橘枳姜汤。 43 痰瘀交阻：胸闷如堵，心胸隐痛，甚或绞痛阵作，苔白腻，舌紫暗或有瘀斑，脉濡滑或弦滑。治以通阳豁痰，活血通络。方用栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。 44 气阴两虚：心悸气短、头昏乏力，失眠，面色少华，胸闷或心痛阵作，舌偏红，或有齿痕，或有紫斑，脉细或结代。治以益气养阴，活血通络。方用炙甘草汤。 45 阳气虚弱：心悸、怔忡、气短或气促，胸闷或心

28、痛时作，腰酸畏寒肢冷，面色苍白，唇甲淡白，舌青紫或紫暗，或舌淡苔白，脉沉细，或结代。治以益气温阳，活血通络。治以参附汤合桂枝去芍药汤。 451 阳虚水泛：见心悸、气喘、肢肿者，治以温阳利水，方用真武汤加味。 452 心阳欲脱：心悸气喘加重，神志淡漠或模糊不清，四肢厥冷，出冷汗，面色唇甲紫绀，脉沉微欲绝。治以回阳救逆，益气复脉。方用四逆汤合参附汤、生脉散。 5、胸痹的鉴别诊断： 51 与胃脘痛的鉴别：胃脘痛主要表现为胸腹之间、心下的疼痛，常伴恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻等脾胃病的症状，痛甚亦可制掣及背部，但不向手臂放射，多起病于饮食不节。胸痹有时亦可表现为胃脘部疼痛，并伴呕吐，此时，应结合年龄、

29、病史及临床表现仔细观察，详加鉴别。 52 与结胸的鉴别：结胸为伤于寒邪，表邪内陷，与水饮互结而致。主要表现为心下疼痛，按之硬满，并可见大便秘结，口干舌燥等证。 53 与悬饮的鉴别：悬饮亦可见到胸部疼痛，但多掣及胸胁，持续不解，并伴有咳嗽等肺系症状，转侧及呼吸时疼痛加重。 6.胸痹的其它治法： 61 内服中成药：冠心苏合丸，每服1粒，每日2至3次。心痛发作时，麝香保心丸每服1至2丸。复方丹参滴丸，每次10丸，每天3次。 62 香丹注射液，每次20ml，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250ml内静脉滴注。 63 针灸：心痛发作时，针刺内关、间使、神门、心俞、阴郄，重灸关元、百会、足三里。耳针可取心

30、、交感、皮质下，留针。 病案举例 1、赵锡武医案：李某，女，57岁。冠心病心绞痛五六年，心前区疼痛每日二三次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白质淡，边有齿痕。此系胸痹之病，乃心阳虚，胃不和，遂至气机不畅，血脉闭阻。拟通阳宣痹，心胃同治。仿栝蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方：栝蒌30g，薤白12g，半夏15g，枳壳10g，橘皮15g，生姜6g，党参30g，生黄芪30g，桂枝12g，香附12g。服上方2个月后，心前区痛偶见，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图T波V4-6由倒置转低平，或呈双向，S-T段V4-6由下降0.1mv转为0.05mv。（中医杂志1981,：45） 2、谭日强医案：证

31、见胸满咳嗽，吐粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝在肋下1.5CM，下肢有凹陷性浮肿，舌苔白滑，脉象结代。此心阳郁闭、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤：枳实6g，厚朴、瓜蒌、薤白、桂枝各10g，茯苓15g，杏仁10g，甘草3g，加法夏10g，服5剂，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服5剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（金匮要略浅述人民卫生出版社，1981：146）3、熊寥笙医案：顾某，女，46岁。胃脘痛已半年。诊断为“十二指肠憩室”。胃脘疼痛喜按，食后痛剧，因痛不能入寐，咽梗时呕，胸闷时痛，二便尚可。舌淡苔薄白，脉沉略

32、弦。辨证胸痹不宣，气机郁滞。用瓜蒌薤白半夏汤加陈皮、橘络、枳壳、木香、炮姜、甘草，3剂后，胸腹痛基本消失。再作钡餐检查：憩室部分缩小。新医药学杂志，1976，(3)：19 实习思考 1、何谓胸痹？与真心痛有何联系和区别？它和结胸如何鉴别？ 2、如何辨别胸痹的虚实、标本缓急？ 3、金匮要略“胸痹心痛短气病”篇对临床有何指导意义？第七节 腹 痛目的要求1了解腹痛的概念。2熟悉腹痛的不同分型的主要临床表现。3掌握寒邪内阻证，中虚脏寒证，气滞血瘀证，湿热积滞证。4熟练掌握腹痛的辨证论治。 实习要点1病例选择：腹痛涉及内、外、妇产等科的多种疾病，包括腹内脏器质性，功能性疾患，排除腹外脏器及全身性病变所致

33、的腹痛，做到辨病与辨证相结合。2寒热虚实不同类型腹痛特点。3腹痛的辨证要点。4腹痛的辨证治疗，重点掌握湿热积滞型。41寒邪内阻型：症见腹痛急暴，遇冷甚，得温则缓，痛处拒按不显，怕冷，倦卧，口不渴，大便或溏薄，或秘结，小便清利，舌苔薄白，脉弦紧，治以温中散寒，方选藿香正气丸加减。42中虚脏寒型 ， 症见腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，兼神疲、气短、怯寒等证，舌淡苔白，脉象沉细。治以温中补虚，和里缓急。方选小建中汤加减。43气滞血瘀型，症以气滞为主者，证见脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，嗳气或矢气则胀痛酌减，遇恼怒则加剧，苔薄，脉弦。治以疏肝理气。方选柴

34、胡疏肝散加减。以血瘀为主者，则痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。治以活血化瘀。方选少腹逐瘀汤加减。44湿热壅滞型，证见腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，舌苔黄，脉象滑数。治以泄热通腑。方选大承气汤加减。5、腹痛的鉴别诊断5 1疾之腹痛，里急后重，下痢红白，粘液等症同时出现。 5 2之腹痛集中于右少腹部，拒按明显，转侧不便，右足喜屈畏伸。5 3妇科腹痛，多见到胎、产、经、带等的异常。病案举例李，男，65岁。因腹部当脐部剧痛，得食更甚，来院就诊。诊脉沉弦，苔薄腻，询其二便如常，大便化验未找到虫卵。从肝气郁滞治疗，药用醋柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、香附、乌药、川楝、木香、佛手等，服药3

35、剂无效。腹痛反增，呻吟不已，且吐血半碗，并且考虑腹痛，痛有定处，食入则痛剧，复增吐血等症，乃属病入血分，血脉瘀阻，络伤血溢之候，将本方加五灵脂3钱更进，服药3贴，痛缓能食，病已十去其八，仍依原方治而平。实习思考 1、腹痛的治疗原则是什么？2、腹痛的虚实证型鉴别要点是什么？3、腹痛的不同分型的方药治疗如何？第八节 黄疸病目的要求1熟悉黄疸病的概念。2掌握黄疸病的病机、证候和治疗原则。3熟练掌握黄疸病的分类和辨证论治。实习要点1病例选择：以身黄、目黄、小便黄为主证的病例。2黄疸病的诊断。3黄疸病的辨证要点：湿热黄疸起病急，病程较短，黄色鲜明如橘子色，舌苔黄腻；寒湿黄疸起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏

36、，舌淡苔白腻。4黄疸病的辨证治疗，重点掌握湿热发黄。41黄疸兼表：身目发黄初起，伴恶寒发热，无汗，身痒，纳呆，疲倦乏力，大便不爽，小便色黄，舌苔微腻，脉浮。治以解表散邪，清热除湿以退黄，方用麻黄连翘赤小豆汤。42湿热发黄421湿热两盛：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，腹部胀满，口干口苦，恶心欲呕，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。治以清泻湿热，方用茵陈蒿汤。422湿盛于热：身目俱黄，黄色鲜明，头身困重，脘腹痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。治以利湿清热，方用茵陈五苓散。423热盛于湿：身黄目黄，黄色鲜明如橘子色，心中懊惱热痛，身热，烦躁不眠，大便难，

37、小便不利。舌红苔黄腻，脉弦数。治以清心除烦，方用栀子大黄汤。若大便不难，可用栀子柏皮汤清泻湿热退黄。43寒湿发黄：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，纳少脘闷，口不烦渴，纵渴亦喜热饮，腹胀，大便稀溏，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉多沉而迟缓。治以温化寒湿，方用茵陈术附汤。5黄疸病的鉴别诊断。 51与萎黄的鉴别：黄疸与萎黄的共同点为皮肤发黄。但萎黄目睛与小便均不黄，且萎黄者小便自利。 52与黄汗的鉴别：黄汗以汗出色黄如柏汁染衣为特征，虽汗出然不具备身黄、目黄、小便黄的临床特征。病案举例1陈某某，男，26岁。主诉：突起疲倦11天，目黄，尿黄5天，伴口干苦欲饮，胃口差，腹胀。检查：皮肤及巩膜黄染，肝大右肋下1.5

38、厘米，质软，有压痛，舌红苔黄腻，脉弦数。西医诊断为甲型肝炎。中医辨证为湿热型黄疸，热胜于湿，治宜清热利湿退黄。用茵陈蒿汤加味：茵陈30g，栀子12g，大黄9g，板蓝根12g，麦芽30g，川朴9g。服6剂后黄疸明显减退；但出现胁痛，失眠，于上方去大黄，加柴胡9g，白芍12g，连服15剂，诸症消失，肝功能正常出院。2李某，女，25岁。目黄，身黄，尿短黄一周，兼有身热不扬，皮肤搔痒，恶心纳少，厌食油腻，脘腹胀满，口干不欲饮等，舌苔黄白厚腻，脉细滑。西医诊断为甲型肝炎。中医辨证为寒湿发黄，治宜利湿清热。方用茵陈五苓散加减。茵陈30g，茯苓12g，泽泻10g，猪苓10g，白术9g，黄芩10g，板蓝根15

39、g，佛手10g，丹参15g。服药4天后胃纳正常，皮肤搔痒止，尿黄变浅。二周后症状基本消失。实习思考1黄疸病的诊断要点是什么？2黄疸病的治疗原则是什么？3各类型黄疸的主证和主方是什么？4茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤、栀子柏皮汤、茵陈术附汤的不同适应证是什么？第九节 便 秘目的要求1、 了解便秘的概念2、 熟悉便秘的病因病机3、 掌握便秘的证候特征及诊断要点4、 熟练掌握便秘的辨证论治实习要点1、病例选择：各种急慢性病过程中出现大便秘结，排便周期延长，或大便干结，排出困难，或大便不硬，但便而不畅。2、便秘的诊断要点：大便秘结不通，排便周期延长，一般为三天以上；或大便干燥坚硬，排出困难，或大便不

40、硬，排便周期不延长，但硬而不畅。常兼有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、排便带血以及心悸心慌、汗出气短等。纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断。3、便秘的病因病机。便秘可分为实秘和虚秘。实证病机在于邪滞胃肠，壅塞不通，或由邪热，或由寒凝，或由气机郁滞所引起；虚证病机在于肠失润养，推动无力，乃气血阴阳不足所致。4、便秘主要证型的辩证治疗。4.1热结阳明，内结肠腑：潮热，谵语，腹胀满，甚则腹硬痛拒按，大便秘结或热结旁流，苔老黄或焦黑起剌，脉沉实。治以软坚攻下泻热，方用调胃承气汤或大承气汤。4.2湿热积滞交结肠胃：身热，脘腹痞满，恶心呕逆，便溏不爽，色黄赤如酱，舌苔黄浊。治以导滞通下，清热化湿，方

41、用枳实导滞汤。4.3 热瘀互结，蓄于下焦：身热，少腹硬满急痛，小便自利，大便秘结，或神志如狂，舌紫绛，脉沉实。治以通瘀攻下，方用桃仁承气汤。4.4阴寒积滞：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治以温里散寒，通便止痛，方用大黄附子汤。4.5阴亏燥结：大便干结，形体消瘦，口干唇裂，头晕耳鸣，潮热盗汗，心烦少眠，腰膝酸软，舌质红舌苔少，脉细数。治以滋阴润肠，方用增液汤加减。4.6肾阳不足：大便干或不干，但排出困难，小便清，尿频尿遗，或阳萎滑精，面色 白，腰膝酸软冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。治以固肾壮阳，方用金匮气丸。5、治疗便秘，可配合伤寒论中的蜜煎导法，其对各种便秘均适

42、宜。6、便秘治标有时能解决一部分问题，但要巩固疗效就必须治疗引起便秘的根本原因。此外，要注意饮食调理，并养成按时登厕的习惯。实习思考1、 便秘的诊断要点是什么？2、 怎样预防便秘的发生？3、 哪些食品可能会导致便秘的发生？第十节 泄 泻目的要求 1、熟悉泄泻的主证 2、掌握泄泻的诊断要点 3、熟练掌握泄泻常见证型的辨证论治实习要点1、病例选择：大便次数增多，粪质稀，或完谷不化，甚至泻下如水样为特征的病例。2、泄泻的诊断要点：大便次数增多，粪质清稀，或次数不多，而粪质清稀，甚至如水状，或泻下完谷不化；可伴有腹痛、肠鸣等症状；多有饮食不节等史，大便检查和结肠内窥镜检查有助于诊断。3、泄泻常见证型的

43、辨证论治。3.1寒湿：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。或兼有恶寒发热，头痛肢酸，苔薄白，脉浮。治以芳香化湿，解表散寒，方用藿香正气散。3.2湿热：泄泻急迫，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，腹痛，小便短赤，苔黄腻，脉滑数或濡数。治以清热利湿，方用葛根黄芩黄连汤。3.3食滞：胸腔痞闷胀满，吞酸暖腐，恶闻食臭，矢气频转，大便臭秽，苔厚垢腻，脉滑实。治以消食导滞，方用保和丸合枳实导滞汤加减。3.4脾虚：大便溏泻，反复迁延，或完谷不化，纳食呆滞，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。治以健脾益气，方用参苓白术散或黄芪建中汤。35肾虚：五更脐腹作痛，肠鸣即泻，

44、完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软，或遗尿滑精，舌淡苔白，脉沉细。治以温补脾肾，方用肾气丸。4、泄泻的寒热虚实之辨。若粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者多属实证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴多属虚证，5、泄泻的鉴别诊断。5.1与痢疾鉴别：泄泻与痢疾均有大便次数增多、粪质稀薄的症状，而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血等症，腹痛或有或无，二者不难鉴别。5.2与霍乱鉴别：见“霍乱”一章。实习思考1、如何辨证泄泻的虚实寒热？2、脾虚与肾虚泄泻的治疗如何？第十一节 水 肿目的要求1熟悉水肿

45、的概念2掌握水肿的临床表现3熟练掌握水肿的辨证治疗实习要点1.病例选择：因外感风邪、水湿浸渍、湿热壅盛、疮毒内侵而致病者，常见表、热、实证，多属阳水范畴。由饮食劳倦，素体亏虚，房劳多育而致病者，多属阴水范畴。2阳水，阴水的诊断。3阳水、阴水辨证要点，注意病情转变。4水肿的辨证治疗。41风水泛滥型：水肿先从眼睑开始，继则四肢，胸背，腹部及全身皆肿，来势迅速，以头面肿为剧，皮肤鲜泽光亮而薄，按之凹陷易于恢复，小便不利。治以疏风清热，宣肺行水，方用越脾加术汤加减。42湿热壅盛型，全身水肿，皮肤绷紧光亮，肿势多剧，小便短赤，大便干结，舌苔黄腻，脉沉数或滑数。治以分利湿热，方选疏凿饮子加减。43脾阳不振

46、，身肿腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，舌淡体胖，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉细无力，治以温阳健脾，行气利水，方以实脾饮加减。5阳水、阴水的辨证：以阴阳为纲，一般阳水属实，阴水属虚或本虚标实，二者可互相兼见，转化。6注意辨病位兼夹证，水肿甚者，内迫诸脏，可兼痰饮、心悸、喘促、鼓胀、癃闭、关格等形证，应分清标本缓急。7辨证调护71忌盐、生冷、油腻、辛辣、酒酷等刺激性食物。72调情志，防外感。73切注意病情变化，预防喘脱、动风扰神蒙心等变证发生。病案举例刘，男，26岁。病史：患者于三月前行阑尾切除术，术前做尿常规检查，发现有蛋白尿，术后不久，全身浮肿，并有腹水，（曾放过腹水）就诊时全身水肿，按之凹陷不易恢复，腹部膨隆，尿量甚少，大便溏薄，肢体畏寒，舌淡，苔白。体检：体重54k