骨科种疾病诊疗指南.docx

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1、骨科前20种疾病诊疗指南（手足显微部分）科雷氏骨折【定义】科力氏骨折是指桡骨远侧端3cm范围内松质骨骨折，且向背侧移位者。是人体最常发生骨折之一，好发于中年及老年人，女性多于男性。【诊断依据】一、有明显外伤史。科力氏骨折多位间接暴力所引起，常见于跌到，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。一、 临床症状体征：（一） 腕部部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段。（二） 移位严重者，出现餐叉样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动 因疼痛而受限。（三） 桡骨远端压痛明显，有纵轴叩击痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎 突更向远侧突出。三、特殊检查（无

2、） 四、辅助检查：多x线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。【分类】根据关节面损伤，下尺桡关节损伤，尺骨远端是否骨折，将骨折分为八类。一、关节外骨折，无尺骨远端骨折。二、关节外骨折，有尺骨远端骨折。二、 关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折。三、 关节内骨折波及桡腕关节，合并尺骨远端骨折。四、 关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折。五、 关节内骨折波及下尺桡骨节，合并尺骨远端骨折。六、 关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折。八、关节内骨折波及桡腕关节

3、及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折【治疗】一 非手术治疗（一） 单纯夹板或石膏固定。1、 适应证：无移位骨折或裂纹骨折。2、 操作方法：超腕夹板或石膏托固定。（二）手法复位，夹板或石膏固定。1、适应证有移位骨折或陈旧骨折仅向掌侧成角，或陈旧骨折愈合尚未牢固，经行闭合折骨术后。2、操作方法患者取坐位，患肢前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂，术者握其腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四肢置于腕掌部，顺势拔伸牵引，矫正重叠及嵌插。将前臂远端旋前，顺纵轴方向猛抖，同时尺偏掌屈腕关节，使之复位。复位后夹板或石膏将腕关节固定于屈腕尺偏位。（二） 皮牵引治疗1、 适应证老年人桡骨远端粉碎性骨折或经手法整复折端有压

4、缩倾向。2、操作方法手法复位（方法见上），透视下见效果满意后，超腕夹板或石膏固定。于患侧食指中指无名指缠上胶布，夹板或石膏上橡皮筋牵引。（三） 骨牵引1、 适应证桡骨远端严重粉碎性骨折，手法难以复位，或不稳定骨折，外固定难以固定。2、 操作方法手法复位后行掌骨牵引。臂从神经阻滞麻醉下，自第二掌骨头桡侧斜向尺侧钻入克氏针，钻入一根以上掌骨。患者仰卧，患肩外展外旋，肘关节屈曲行掌骨牵引。牵引重量不易过大。（四） 手法复位，经皮穿针外固定1、适应证桡骨远端不稳定及粉碎不十分严重骨折，手法复位后单纯石膏及夹板难以维持固定。2、操作方法 手法复位成功后，将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处打入桡骨

5、干近端髓腔。或采取桡骨远端牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎突穿入直到桡骨干未损伤的皮质处。（五） 外固定架1、 适应证桡骨远端不稳定骨折，石膏及夹板难以维持复位后位置。2、 操作方法外固定架三种类型： 超关节型 超关节固定易出现腕关节僵硬。动态外固定架 可早期活动腕关节，应限制背伸。AO的小型外固定架。固定不通过关节，有利于关节早期活动。 二、手术治疗（一）适应症桡骨远端关节内骨折。关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷，手法整复失败或复位后稳定性极差，可考虑手术治疗。（二）操作方法 手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。固定可采取克氏针、螺钉或可吸收钉。桡骨远端粉碎骨折或涉

6、及月骨窝的压缩骨折可采取微型钢板固定。粉碎严重或骨嵌插大于5mm桡骨远端骨折必要时植骨。 三 药物治疗（一）中药辩证施治。骨折初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物。可内服外用。中期淤血肿胀虽消而未尽，骨折未连接，治宜和营生新，接骨续新。后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，亦可配合推拿按摩。（二）中药治疗。早期运用活血化瘀及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防应用抗生素，一般不超过3天。 四 康复治疗 （一）功能锻炼 骨折复位固定后即可进行伸屈指、掌、腕关节活动，以及用力握拳，有利于气血流通，使肿胀消退，但禁忌进行肩关节外展和外旋活动。解除固定后，应加强肩关节各方向练功活动，以促进肩关节功能恢复，避免肩关节僵

7、硬，粘连影响功能恢复。（二）物理疗法 可进行中药熏洗，或理疗。 【疗效评定标准】一 治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形或基本恢复。二 好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。三 未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。手部开放性损伤【定义】凡手部损伤，出现皮肤破损，出血，损伤部位开放与外界相通者均称为手部开放性损伤。【损伤类型】（一）挤压伤、压砸伤 这类损伤对手部软组织、骨组织等有严重破坏，因而治疗较困难，晚期多遗留不同程度的功能战障碍。(二)切割锯伤 损伤占手外伤的1/3以上，此类损伤多造成软组织（如神经、肌腱、血管等）损伤。应早期治疗妥当，愈合功能较满意，遗留

8、功能障碍较轻。 （三）撕脱伤 此类损伤也较多见，多由印刷机、压胶机、和面机、梳棉机、脱粒机及交通事故等造成。多造成大面积皮肤撕脱，有的造成肢（指）皮肤套状撕脱。经常合并深部组织损伤。此类损伤早期处理多需行植皮术能消灭创面、关闭伤口。伴有深部组织损伤者，晚期多遗留严重的功能障碍。 （四）绞轧伤 多为高速旋转的机器将肢体卷入致伤。如车床、钻床、离心机、搅拌机等。此类损伤造成广泛的软组织破坏和骨折，甚至肢体离断。早期处理很困难，晚期多遗留较严重的功能障碍。 （五）炸伤 由爆竹、雷管、火枪等造成。常造成多个手指甚至肢体缺损。创面组织损伤严重，治疗较困难。早期若处理不当，晚期多遗留功能障碍。 （六）烧伤

9、 多由高压电、煤气、火锅及热水等致伤。有的软组织破坏广泛且严重，治疗困难。早期处理不当，晚期带来严重的功能障碍。 （七）磨擦伤 多由皮带、砂轮等致伤，因致伤物高速旋转，常伴有烧伤。早期处理需彻底清创，植皮修复创面。 （八）贯穿伤 多由枪及锐器刺等造成。创口小而深。早期必须仔细检查，判断深部组织损伤的情况，否则易造成漏诊，失去早修复的机会。 （九）咬伤 由动物或人咬伤，创面一般不大，但较深，污染严重，极感染。【开放性损伤的治疗原则】手外伤常伴其它组织或器官的损伤，应先抢救患者生命，但同时要注意手外伤的处理。应全面分析病情，确定治疗方案，具体治疗原则如下。一、彻底清创 手部开放性损伤，其创面受到不

10、同程度的污染，同时也有不同程度的组织挫灭。只有经过彻底、仔细地清创，开放性伤口才有可能达到一期愈合，所以创面是否感染同取决于伤后最初处理如何进行。也就是说，开放伤口的命运取决于最初处置伤口的医生。个别创伤例外，一般来说创面发生感染， 可以认为是最初的处理不当。绝大多数的开放性创伤，最初处理正确，都能达到一期愈合。强调创口污染严重而引起的感染，这不是辩解的理由。二、闭合伤口 闭合伤口是预防感染的有效措施，只有闭合了伤口，才有可能防止感染的发生，这是外科处理的重要原则。但是，闭合伤口只有在彻底清创的基础上进行才是有效的，否则只单纯强调闭合伤口，也是不能杜绝感染的发生。开放性损伤，常常伴有皮肤缺损，

11、这要根据创面的具体情况，采取游离植皮或皮瓣植皮，达到一次及时闭合创口。关于闭合伤口的时限问题，目前还没有统一的定论。临床实践证明，在一般情况下，手部开放性损伤应该争取在伤后12小时之内进行手术闭合伤口。若已超过这个时间，则需综合考虑致伤原因、感染程度、患者年龄、伤情和局部组织的反应、受伤时的季节以及医生的技术条件等因素，以决定是否仍能进行清创和闭合伤口。三、骨折及脱位复位、固定 骨关节是手部的支架，只有作到矫正畸形，才可恢复解剖关系，改善血液循环，才有可能进行深部组织的修复。若不能进行及时有矫正，不但早期损伤的组织难以修复，晚期必然带来严重的功能障碍。骨折的治疗，要求准确复位，不能有成角或旋转

12、畸形，尽量做到解剖复位。另外要求正确的固定，要牢固可靠。手部的关节 脱位如早期给予恰当处理，穆斯林及时进行功能锻炼，关节功能多可恢复。若脱位遗留到晚期再治疗，关节多不以恢复理想的功能。四、修复损伤的组织 受损伤的组织，早期尽可能地恢复解剖连续性。也就是说，只要条件许可，损伤的组织都要争取一期修复，不留二期处理。但一期修复损伤组织的解剖连续性，必需建立在以下基础上，即在彻底清创的情况下，术者对术后不发生感染或皮肤坏死能有多大我把握。否则修复的越彻底，手术暴露和剥离范围就越大，一旦发生感染或坏死，造成的损失就越大。因此，组织的修复要适当掌握，不可强求。五、制动与功能锻炼 肌腱、神经、血管的修复以及

13、骨折关节脱位复位或固定，为了防止修复的组织吻合处断裂或骨折、关节脱位再移位，需要有一定的制动时间。制动也有利于组织的愈合。但是，制动也会造成神经、肌腱的粘连和关节的僵硬，给晚期功能恢复来一定的障碍。因此，处理好制动与功能锻炼的矛盾，要根据创伤和修复的具体情况来掌握制动的时间和制动的范围 。 一般来说，肌腱吻合术后应制动34周，神经吻合术后若张力不大，应制动3周，关节脱位复位应制动3周，骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，以确定的需要的最短制动时间和最小制动范围。多指畸形【定义】多指畸形多见于拇指桡侧和小指尺侧，一指多见，可很小，也可发育良好。可分远节型多指、近节型多指、掌骨

14、型拇指多指、三指节型拇指多指等。【诊断依据】一、病程：为先天性，出生后即被发现。二、症状、体征：局部表现临床可分为三类，多余手指仅有软组织、没有骨骼。多余指中有部分指骨部分肌腱，是一个功能缺陷的手指。真正的重复，外形完整有功能的手指，往往很难区分哪一个手指为多指。三、辅助检查：X线片有助于明确是三类中的哪一类多指。【治疗】手术治疗，细的相连的多生指可较早切除。手术要点（以拇指侧为例）：1、主要神经、血管若经过或偏于多生指应注意保护。2、主要肌腱或内在肌若止于多生指，须作止点移位3、多生指基底若位于拇指关节囊内，切除时应保留附于多生指的关节囊和韧带组织以修复拇指关节囊。4、若拇指关节过于偏斜，需

15、做关节融合或截骨术。5、分叉指畸形：行中节“v”形切除，包括指甲及指骨，将指骨并拢固定。屈肌腱损伤【定义】手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并神经血管伤或骨关节损伤，也可发生闭合性撕裂伤。【诊断依据】一、有明显外伤史。二、肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指浅屈肌腱断裂相应指近侧指间关节不能屈曲；指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲；指深浅屈肌腱均断裂，则远近侧指间关节均不能屈曲。由于手内肌仍完整，掌指关节屈曲不受影响。【分类】一、深肌腱抵止区（区）从中节指骨中份至深腱抵止点。该区只有指深屈肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。若在抵止点1cm以内断裂，可将腱端前移，即切

16、断远断段，将近端重新附着于止点处。 二、腱鞘区（区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。目前一般主张，如系指浅屈肌腱牵拉断裂可不吻合，以免粘连，深肌腱浅肌腱同时断裂，仅吻合深肌腱，同时切除浅肌腱，保留腱鞘及滑车。亦有主张同时修复深浅屈肌腱。三、手掌区（区）脱横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附着，断裂后限制近端肌腱回缩。在蚓状肌区深浅肌腱同时断裂，可以同时吻合，用蚓状肌包裹深肌腱，防止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段，仅吻合深腱，切除浅腱。四、腕管区（区）九条肌腱及

17、正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。处理时应切开腕横韧带，仅缝合深肌腱及拇长屈肌腱，切除浅肌腱，以增大空隙。吻合口应不在同一平面。必须同时吻合正中神经。五、前臂区（区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。屈肌腱在此区损伤，应全部作期缝合，效果常较好。但在多条屈指深浅肌腱断裂时，要避免吻合口在同一平面，以减少粘连。六、拇长屈肌腱断裂，亦应争取期修复。在掌指关节平面，肌腱被夹在两块籽骨之间，易造成粘连。该平面的断裂，不直接缝合肌腱，而是切除远断端，在腕上腱一腹交界处作肌腱延长，将远断端前移，重新附着于止点处，亦可行环

18、指屈指浅肌腱转移代拇长屈肌腱。止点1厘米以内断裂，通常采用肌腱前移法，但不延长肌腱。【治疗】一、早期修复屈肌腱损伤应在伤后12小时内修复，有时可延长到24小时。(一)适应症：开放性损伤，全身情况好。多见切割伤，污染轻，伤后时间在12小时内。 (二)屈肌腱可分为五个区，各区修复要点不同。1、区:尽量早期修复，应注意： (1)止点处残端1厘米时，直接缝合，同时切除缝合处1.5cm长腱鞘。 (2)止点处残端30)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现：建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积15者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，

19、也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集白体骨髓单个核细胞移植)。ARCO期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15坏死范围30)：ARCOa、b期：建议采用各种带血运自体骨移植术。ARCO(，期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以：的组合，建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植：非手术治疗也应在综合治疗范围内。(

20、二)年龄因素与治疗方案的选择青壮年ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的人丁关节置换术造成不利影响的治疗方案：建议采用：髓芯减压术(干细胞移植)、带血运白体骨移植术，不带血运的骨移植术(15坏死范围55岁)ONFH病例，建议行人工全髋关节置换术。对于高龄ONFH病例，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。 七、疗效评价及康复锻炼对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分，中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等)，应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用x线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间