手术室院感质控标准.doc

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1、手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评分扣分要求一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。22.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。63.选择适宜的空气消毒设备。2二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。42.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。43.手术病人由专门通道进入手术室。 4

2、4.物流洁污分开，密闭运送。 45.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。46、严格遵守无菌操作制度。5三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部医务人员手卫生规范中对外科手消毒设施的要求。22.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。23.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。44.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。2一四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名

3、称。 22.在隔离手术间进行感染性手术。23.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。6五、物品的清洁与消毒20分1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。62.术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌。63.重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。尽量减少使用消毒剂浸泡灭菌法。44.外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用。4六、环境的清洁10分1.手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。物体表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。22.每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花

4、板、窗户、墙壁、空调机滤网等。23.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。24.抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。25.洁净手术间使用的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。2四、职业防护5分1.严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。22.应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。13.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。2六、医疗废物管理5分1. 医疗废物分类无误，收集后密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。医疗废物按照医疗废物管理条例要求进行处置。2.医疗废物登记本内容完善，登记资料齐全。32七、环境卫生学监测5分1、每季进行手术间的环境卫生学监测。2.监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。32