A2017慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册.doc

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1、扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_性别：_ 年龄：_住址：_市_县（市、区）_乡_村电话：_四川省疾控中心2017年制随访表说明：1本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“”。编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。2询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。中度：介于轻度与重度之间。重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳

2、嗽，影响工作和睡眠。咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量10ml。中痰量：昼夜咯痰量1050ml。多痰：昼夜咯痰量50ml。3询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。吸烟史为跳问，若第1题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。4每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。5询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及

3、用量，不良反应。服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。（1）2受体激动剂吸人激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。该类药物常见不良反应：无头痛心悸手抖感染其他。（2）抗胆碱药：常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。该类药物常见不良反应：无口干便秘真菌感染其他。（3）茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。该类药物常见不良反应：无恶心呕吐心悸失眠其他

4、。（4）口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。该类药物常见不良反应：无消化道溃疡感染血糖异常血压升高骨质疏松其他。（5）祛痰药：常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。该类药物常见不良反应：无过敏恶心呕吐其他。（6）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。6询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。7随访情况分类：若本次随访，患者综合情况较好、CAT评分上次评分，或评分20分，则患者情况稳定视为“满意”。若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等

5、炎性症状（不论CAT评分为多少），及出现药物不良反应，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），均视为“不满意”，预约2周后进行再次随访，若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。8随访指导记录：随访医生给予的随访指导记录在本栏中。根据本次随访情况分类，评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。评价为“不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物，若情况严重无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专业、规范的治疗。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院

6、呼吸科，并在原因一栏写明转诊原因。10下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（_年度）姓名： 编号：确诊信息表（仅第一次填写）肺功能FEV1/FVC值： % FEV1%预计值： %诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？否 是 （本题回答“否”，则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：20岁3、吸烟量：20支/天 20-40支/天 40支/天4、戒烟：是 否其他说明随访表随访日期随访1随访2随访3随访方式1.面访 2.网络、电话1.面访 2.网络、电话1.面访 2.

7、网络、电话症状咳嗽1.无咳嗽 2.轻度 3.中度 4.重度1.无咳嗽 2.轻度 3.中度 4.重度1.无咳嗽 2.轻度 3.中度 4.重度咳痰1.无痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.无痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.无痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰呼吸困难1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短查体随访肺功能检查FEV

8、1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查生活方式是否戒烟（只填一次）（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）是否吸烟或曾吸烟？否 是日常生活是否烧柴否 是否 是否 是是否有呼吸锻炼（多选）1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸4.腹式呼吸1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸4.腹式呼吸1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸4.腹式呼吸用药情况2爱体激动剂+吸入激素药品名：次数123次数/日123药物不良反应123剂量抗胆碱

9、药药品名：剂量次数/日药物不良反应茶碱类药品名剂量次数/日药物不良反应口服激素类药品名：剂量次数/日药物不良反应祛痰药药品名：剂量次数/日药物不良反应其他药物药品名：剂量次数/日药物不良反应服药依从性1.规律 2.间 3.不服药1.规律 2.间 3.不服药1.规律 2.间 3.不服药过去一年是否因本病住院1.否 是2.住院次数1次2次2次1.否 是2.住院次数1次2次2次1.否 是2.住院次数1次2次2次此次随访情况分类满意不满意，2周后再次随访满意不满意，2周后再次随访满意不满意，2周后再次随访随访指导记录转诊原因机构及科别转诊后预约随访时间下次随访时间随访医生签名慢性阻塞性肺疾病（COPD

10、）评估测试评分（CAT）（_年度）本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。我一直咳嗽我有很多很多痰我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我一点精力都没有评分方法：0分即是从不（never）发生，0分为从不（never），1分为极少（rarely），2分为很少（a little）,3分

11、为有时候（some）,4分为大多数时候（most）,5分为所有时间（all of the lime）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值30为“非常严重”；20分值30为“严重”；10分值20为“中等”；分值10分为“病情轻微”。得分：_分 得分评价：_ 填表医生：_得分：_分 得分评价：_ 填表医生：_得分：_分 得分评价：_ 填表医生：_555555554444444433333333222222221111111100000000我从不咳嗽我一点痰也没有我一点也没有胸闷的感觉当我爬坡或爬一屋楼时，我并不感到喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响每当我外出时就外出我睡眠非常好我精

12、力旺盛随访1随访2随访3慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（_年度）姓名： 编号：确诊信息表（仅第一次填写）肺功能FEV1/FVC值： % FEV1%预计值： %诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？否 是 （本题回答“否”，则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：20岁3、吸烟量：20支/天 20-40支/天 40支/天4、戒烟：是 否其他说明随访表随访日期随访1随访2随访3随访方式1.面访 2.网络、电话1.面访 2.网络、电话1.面访 2.网络、电话症状咳嗽1.无咳嗽 2.轻度 3.中度 4.重度1.无咳嗽 2.轻度 3.中度 4.重度1.无咳嗽 2.轻度 3.中度 4.重

13、度咳痰1.无痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.无痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.无痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰呼吸困难1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短查体随访肺功能检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查FEV

14、1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查生活方式是否戒烟（只填一次）（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）是否吸烟或曾吸烟？否 是日常生活是否烧柴否 是否 是否 是是否有呼吸锻炼（多选）1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸4.腹式呼吸1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸4.腹式呼吸1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸4.腹式呼吸用药情况2爱体激动剂+吸入激素药品名：次数123次数/日123药物不良反应123剂量抗胆碱药药品名：剂量次数/日药物不良反应茶碱类药品名剂量次数/日药物不良反应口服激素类药品名：剂量次数/日药物不良反应祛痰药药品名：剂量次数/

15、日药物不良反应其他药物药品名：剂量次数/日药物不良反应服药依从性1.规律 2.间 3.不服药1.规律 2.间 3.不服药1.规律 2.间 3.不服药过去一年是否因本病住院1.否 是2.住院次数1次2次2次1.否 是2.住院次数1次2次2次1.否 是2.住院次数1次2次2次此次随访情况分类满意不满意，2周后再次随访满意不满意，2周后再次随访满意不满意，2周后再次随访随访指导记录转诊原因机构及科别转诊后预约随访时间下次随访时间随访医生签名慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（_年度）本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以

16、帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。我一直咳嗽我有很多很多痰我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我一点精力都没有评分方法：0分即是从不（never）发生，0分为从不（never），1分为极少（rarely），2分为很少（a little）,3分为有时候（some）,4分为大多数时候（most）,5分为所有时间（all of the lime）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值30为“非常严重”；20分值30为“严重”；10分值20为“中等”；分值10分为“病情轻微”。得分：_分 得分评价：_ 填表医生：_得分：_分 得分评价：_ 填表医生：_得分：_分 得分评价：_ 填表医生：_555555554444444433333333222222221111111100000000我从不咳嗽我一点痰也没有我一点也没有胸闷的感觉当我爬坡或爬一屋楼时，我并不感到喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响每当我外出时就外出我睡眠非常好我精力旺盛随访1随访2随访3