AME科研资讯影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识2015年版.docx

《AME科研资讯影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识2015年版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《AME科研资讯影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识2015年版.docx（22页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、AME科研资讯影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识2015年版科研资讯|影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识2015年版1概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。据世界卫生组织( ，)下属的国际癌症研究机构( ，)出版的 2012估计：全世界肺癌新发病例180万，死亡病例160万。在中国，1988年2005年10个肿瘤登记处18年发病死亡数据分析，肺癌发病率呈现逐年上升趋势，年平均增长1.63%，其中男性为1.30%，女性为2.34%(P0.05)。及30年前相比，我国肺癌病死率上升了465%，每年大约有60万人死于肺癌。外科手术仍是治疗早期肺癌的首选，但是临床上只有2030%的肺癌患者适合手术治疗。

2、随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年增加，这些患者往往存在着合并症，不适合或不能耐受常规手术切除，于是许多新的局部治疗方法应运而生，如肿瘤微创消融等(表1)。肿瘤微创消融是指在局麻下，以肿瘤为靶心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围0.51 的正常组织，又最大限度地保护正常肺组织；具有微创、安全、适形、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可以重复进行等优点，现已成为一种有前途的肿瘤第四大治疗手段。目前，国内外常用的肺部肿瘤微创消融包括射频消融( ，)、冷冻消融、微波消融等，但是被美国国家综合癌症网络( ，)非小细胞肺癌( ，)临床指引列入的只有。的原理是应用频率3 ，进行多针、多点或多次治

3、疗，或联合其他治疗方法。原发性肺癌术后肺内孤立性复发。周围型肺癌放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定以后。中晚期中心型。肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。2)肺转移瘤：数量和大小超过根治性消融限制者。4.2 禁忌证4.2.1 绝对禁忌证有严重出血倾向、血小板18 s，凝血酶原活动度40%)。抗凝治疗和/或抗血小板药物应在消融前至少停用57 d。4.2.2 相对禁忌证1)有广泛肺外转移者，预期生存5 的肿瘤，单次多点治疗，随后放疗或多次多点治疗。

4、7.4.4 特殊部位肿瘤如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单针，穿刺方向尽可能及重要结构平行，并保持0.5 以上。7.5 术后扫描立即进行再次全胸腔扫描，评价技术是否成功(肿瘤是否按照消融程序完成治疗和覆盖完全)，同时观察是否有并发症的发生。7.6 术后处理术后平卧24 h，并监测生命体征。2448 h后拍胸片或扫描，观察是否有并发症的发生(如无症状性气胸或胸腔积液)。8并发症及处理射频消融术是一种相对安全的局部治疗手段，其并发症分级参照美国介入放射学学会( ，)影像引导肿瘤消融国际工作组( )的标准(表6)。按照发生时间分为即刻并发症(后24 h)、围手术期并发症

5、(后24 30 d)及迟发并发症(后30 d)。射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症如肺内出血、血胸、气胸、心包压塞、空气栓塞等；消融相关并发症如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等。肺部肿瘤射频消融的病死率为05.6%。在样本量大于100例的文献中，射频消融的死亡率为02.2%，严重并发症和轻微并发症发生率分别324.5%和21.364.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。8.1 疼痛推荐美国国家癌症研究所的常见毒性标准( , 2.0)报告：0级，没有疼痛；1级，轻度疼痛，不影响功能；2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰日常活动；3

6、级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响日常生活活动；4级，伤残性疼痛。8.1.1 术中疼痛1)原因：在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛，可能是热传导刺激胸膜神经所致。等单变量和多变量分析研究认为，疼痛的发生及病变距离胸壁在1 以内显著相关。2)治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70 ，几分钟后，再逐渐升高靶温度；或者通过三维重建图像，观察有无射频针接近胸膜，可以旋转射频针，再消融；或者向胸腔内推射频针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。8.1.2 术后疼痛一般为12级疼痛，可持续数天，也有人持续12周，一般无需特别处理，很少出现中

7、度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。8.2 消融后综合征约2/3患者可能发生。1)原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及患者的总体情况，小的病灶不太可能出现消融后综合征，大部分患者症状持续27 d，消融肿瘤体积较大者则持续23周。2)治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数病人需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。8.3 气胸发生率为563%。推荐 2.0报告：0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命。8.3.1 术中气胸1)原因：等报道发生气胸的危险因素包括男性(肺活

8、量大)、无胸部手术史(没有胸膜粘连)、消融多个肿瘤(多次穿刺)、中下叶病变(肺活动度大)、病变小且深在(难以定位，需反复穿刺)、大肿瘤(多点消融，反复穿刺、集束针、消融时间超过3 h）有关。等研究结果表明高龄、多头伸展针和大功率输出是气胸发生有统计学意义的危险因素。2)治疗：少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。有文献报道3.338.9%平均11%需要放置胸腔闭式引流，还有文献报道多见于上肺叶肿瘤射频消融，可能的原因是上叶肺泡胸膜压力梯度高，患者直立时，大量气体持续进入胸腔。3)预防：为减少气胸的发生，关键在于穿刺技术要熟练，进针速度快和穿刺准确避免多次穿刺十分重

9、要，同时建议使用同轴系统射频针，经注水孔注射生理盐水或麻醉剂于胸膜连接处，使肺外组织增厚。8.3.2 迟发性气胸发生率约10%。一般认为消融后72 h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。8.4 胸腔积液消融后经常可以见到少量胸腔积液，发生率1.360%(13.4%)。推荐 2.0报告：0级，没有胸腔积液；1级，无症状和不需要干预；2级，有症状，需要利尿；3级，有症状，需要吸氧或胸腔穿刺；4级，威胁生命(需要气管插管)。1)原因：及消融过程中高温胸膜受刺激有关。导致胸腔积液发生的危险因素有：合并慢阻肺、大病灶、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜(10 )、消融时间长等。2)治疗：一般观察或保守处理即

10、可。如果出现中到大量胸腔积液，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，需要胸腔引流者低于10%。3)预防：消融时尽量远离胸膜。8.5 出血术中咯血发生率为3.318.2%(11.1%)，大咯血的发生率极低。肺内出血发生率为011%(7.1%)，及咯血和术后血痰并不一致。血胸发生率为1.916.7%(4.3%)。1)原因：没有发现特殊的高危因素。但也有人认为及病灶小、穿刺路径长、合并慢阻肺、肺动脉高压有关。2)治疗：术中出现咯血后立即消融，同时静脉输注止血药，咯血逐渐停止或减少。肺内出血可自动吸收。术后血痰多具有自限性，可持续35 d。如果术中发现少量胸腔积液，可以密切观察，保守治疗；如果出现中到大量胸腔

11、积液，说明有活动出血，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，文献报道约10%左右需要行胸腔引流，同时应用止血药物。血胸保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。3)预防：由于消融本身可以使血液凝固，随着消融治疗的进行出血会逐渐停止，故在具体消融治疗过程中大出血的发生率并不高。穿刺时避开血管走行区或者不张的肺组织等。术前要注意血小板计数、凝血时间和抗凝药的应用等。8.6 咳嗽推荐 2.0报告：0级，没有咳嗽；1级，不需要干预可以缓解；2级，需要止咳药缓解；3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽，对治疗无效。1)原因：术中剧烈咳嗽可能及病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致。术后咳嗽是射频消融局部肿瘤组织坏

12、死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。2)治疗：口服镇咳剂或经过射频针注水孔注入利多卡因即可缓解，部分患者可能只有在消融结束后咳嗽停止。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药。3)预防：前半小时口服可待因可减轻咳嗽反应。8.7 胸膜反应1)原因：消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止。局部麻醉不充分；部分患者对疾病的不了解，对治疗手段的恐惧，甚至处于高度紧张状态。2)治疗：针对这类患者，建议暂停消融，局部充分麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。3)预防：术前沟通，患者精神放松，或者彻底麻醉附近胸膜。8.8 少见并发症其他潜在致命的并发症包括支气管胸膜瘘引起

13、的顽固性气胸、空气栓塞和肺炎。其他严重并发症包括邻近神经损伤(如臂丛、肋间、膈、喉返等神经对热敏感)、心包压塞、针道种植、肺脓肿、皮肤灼伤等。9随访及疗效评估9.1 随访复查胸部，肿瘤标志物等，有条件者可选择检查。主要评价病灶是否完全消融，有无局部进展、新发病灶等。检查判断疗效更准确，并有助于确定有无肺外转移。评价患者生活质量或姑息治疗的改善情况、生存时间等。9.2 消融区影像学改变9.2.1 改变术后46周复查胸部增强，并以此为基线进行评价。术后2年内每3个月复查胸部，2年后每6个月复查一次。9.2.1.1 早期改变(1周内)消融区增大，病灶内蜂窝状低密度改变，周边包绕环周或部分是治疗成功的

14、表现。但是，单纯用衡量有可能高估消融效果，该区域病理学检查可见“鬼影”细胞，可能是由于热消融后肿瘤突然凝固性坏死和微循环破坏，阻止酶从细胞内溶酶体释放，以及炎性细胞浸润，延迟细胞自溶所致，需要用还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸()离体活体染色及其他特殊染色进行鉴别。9.2.1.2 中期改变(1周3个月内)消融区持续增大，其周边由于炎症吸收可能出现环绕清晰锐利的强化环。9.2.1.3 后期改变(3个月后)及基线相比，消融区在3个月后保持稳定或稍大，6个月后大小稳定或逐渐缩小，并可有多种演变模式(如纤维化、空洞形成、结节、肺不张、消失等)，或组合出现。9.2.2 P改变有条件者术后3个月复查，以后每6个

15、月复查一次。用标准摄取比( ，)描述。9.3 局部疗效评估推荐使用改良的实体瘤疗效评价标准( ，)。一般在射频消融后3个月评价，见表7。9.3.1 完全消融提示出现下列表现任何一项，如靶肿瘤消失，无强化的空洞、实性结节、肺不张和纤维化等。或者提示靶肿瘤无核素浓聚或值正常。9.3.2 不完全消融提示靶肿瘤空洞形成不完全，有部分实性或液性成分，且扫描有造影剂强化；靶肿瘤部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分扫描有造影剂强化；靶肿瘤呈实性结节，大小无变化或增大，且伴扫描造影剂有强化征象。提示靶肿瘤消融后仍有核素浓聚或值仍高于正常。9.3.3 肿瘤局部进展提示靶肿瘤完全消融后，瘤周又出现散在、结节状

16、、不规则偏心强化；提示消融后靶肿瘤无核素浓聚或值正常后，又出现核素浓聚或值高于正常。对局部肿瘤进展的患者需要进行二次消融或其他治疗。9.4 远期疗效评估术后随访25年，使用分析或生存数表法计算生存率( ，)、无疾病生存( ，)等。10综合治疗热沉降效应虽然保护血管、防止大血管出血，同时它们也是射频消融不彻底的一个主要因素。为克服这个问题，通过药物降低血流，在消融过程中特殊血管采用血管球囊临时闭塞特定血管、动脉栓塞或化疗栓塞等几种策略减少血流29。射频消融联合其他方法进行治疗是目前肺部肿瘤研究的重要内容之一，包括射频消融及外科30、放疗31、化疗32和分子靶向药物33等的联合，可以提高肿瘤的局部

17、控制率，延长患者的生存。11结语最近研究表明：射频消融治疗不能手术的早期非小细胞(肿瘤直径3 )的1、3和5年的生存率分别达到90%、70%和50%，且病死率小于2%。射频消融治疗肺部肿瘤具有创伤小、疗效确切、安全性高、患者恢复快、操作相对简单、适用人群广等特点。这些临床证据让我们相信未来这一技术会在肺部肿瘤的综合治疗中得到越来越广泛的应用，目前已成为继手术、放疗、化疗之后的第四大治疗模式。但还需前瞻性随机多中心临床研究对其疗效加以证明，并及其他治疗手段如手术34-35和立体定向放射治疗36-37进行比较研究；再次，作为一种局部微创消融治疗手段，需要联合其他治疗手段提高疗效，比如放疗、全身治疗(根据基因检测结果，选择用化疗还是分子靶向药物治疗)等。总之，从临床实践的角度看，有关射频消融技术治疗原发性肺癌的有效性和安全性都已得到临床验证，但是不同单位开展的方法并不一致，希望通过本共识达到规范化推广的目的。本共识虽然借鉴了许多国际指南和国内外的最新进展，经过多次认真讨论和反复修改，仍难免存在不足和局限性，因此，需要在以后的临床实践中不断补充，动态完善，制定出符合我国国情的射频消融技术临床指南。22 / 22