胃癌外科治疗进展.docx

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1、胃癌外科治疗进展(一)【关键词】 胃肿瘤 外科治疗胃癌手术治疗历史悠久， 自1891年Billroth施行首例胃癌切除成功，至今已过去100多年。虽然从全球胃癌外科治疗情况看，效果远不尽人意，但外科治疗胃癌仍是有希望治愈有效方法。在我国胃癌患病率和死亡率均超过世界平均水平两倍，过去30年里，手术治疗5年生存率仅徘徊在20%30%。和西方国家胃癌切除5年生存率10%30%1基本一致。而日本5年生存率约为60%，和我国及西方国家相比疗效显著提高得多。我国临床医疗中心多数已形成以手术为主和辅以化疗、放疗、生物免疫疗法外科综合治疗模式，胃癌整体疗效已有所改善，但就具体方案而言，仍有不少方面值得进一步完

2、善，本文就此方面作一综述。一、胃癌分期标准和方法胃癌TNM分期，UICC，AJCC，JCC经过大量临床验证和多年讨论，在世界范围内得以推广，但在实际应用中有一定难度，主要是因为N所属淋巴结转移程度不一，按TNM分期，N0为所属淋巴结无转移；N1为16个淋巴结转移；N2为714个淋巴结转移；N3为15个以上淋巴结转移，要求每一例必须检出15个以上淋巴结，这在术前分期中难以做到，也给胃癌手术后检出淋巴结增加了难度2。目前，采用螺旋CT、超声内镜等技术对胃癌术前分期进行了研究，取得了一定进展，为手术方案制定及设计手术切除范围提供了依据。有选择性地联合应用这些技术，可在术前对癌肿浸润胃壁深度、淋巴结转

3、移范围以及是否存在远处转移等有较明确认识。和术后病理分期相比较，术前TNM分期准确性一般可达到80%以上。对于早期胃癌，一经确诊即可直接手术；对于进展期胃癌，选择合理术前治疗将有助于提高根治性切除率，减少术后复发；对于晚期或无法切除胃癌，则可避免单纯手术探查3。二、手术方式1.胃癌缩小手术 缩小术式包括胃镜下癌灶切除、腹腔镜下癌灶或（和）区域淋巴结切除及开腹缩小手术。其手术适应证为癌灶13 cm，N1，T1，a/b病例4。其术前要进行超声胃镜检测或（和）术中快速病理明确癌肿浸润深度，明确肿瘤分期，必要时转开腹行D2手术。以往早期胃癌均行D2根治术，我们认为，只要全身情况能耐受手术、没有广泛远处

4、转移、局部解剖条件尚允许，应尽力进行根治性切除。目前D2根治术是胃癌外科治疗基本标准术式5，6。国内也已初步达成共识，在临床实际应用中，D2根治术标准化和规范化存在明显不足。行根治术前，应先对病变范围、浸润深度、淋巴结转移情况、腹膜种植浸润情况和远隔器官转移进行正确判断，确定能否进行根治性切除，然后再严格按照根治术标准规范实施，合理切除原发病灶和邻近受累组织，彻底清除转移或可疑转移淋巴结。但国外有部分学者认为，D2术对胃癌术后生存率并不优于D1术，且死亡率及手术并发症发生率均有所增加7。于是不少学者首先对高龄、体弱、多并存疾病早期胃癌患者施行了缩小手术。术后结果也证实，其5年生存率和标准D2根

5、治术后者差异并无统计学意义。我国知名胃癌专家陈峻青教授认为：目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋巴结清扫范围出现一些混乱，尤其是淋巴结清扫站、号问题，直接有碍我国胃癌规范治疗，值得重视8。2.胃癌扩大根治术 胃癌扩大切除术定义是超过标准根治术、行联合脏器切除或淋巴结D2以上或D3清除术。过去经验已证明，一个脏器受侵，N01病例，行扩大切除术可获良好效果。实际上T4病例、单一脏器或联合脏器受侵，其淋巴结转移在N2以下或转移数在67枚以下，又无远隔转移者，均为扩大切除术良好适应证9。扩大切除术确定条件是联合切除，对淋巴结可行一站全部或部分清除术。关于T4、N3(+)为期病例(过去B期)

6、施行系统D3清除术，以及预防性D3清除术，均属于临床研究课题。扩大手术手术方式包括：左上腹部内脏全摘除术，全胃切除加胰、脾联合切除加横结肠切除；胰头十二指肠切除术；腹主动脉旁淋巴结廓清术；胰腺联合切除，胃上区(U区)进展期胃癌，为了完全廓清脾门淋巴结(No.10)及沿脾动脉干分布淋巴结(No.11p/No.11d)，常需要进行胰体尾、脾联合切除；联合脾脏切除，现在认为是全胃切除术一部分10。三、胃癌手术发展趋势1.胃癌手术治疗模式演变 近年来，国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后作了大量探索和研究，新辅助化疗是其中较为有效方法之一。新辅助化疗又称术前化疗，是指肿瘤患者确诊后，在术前行两个疗程正

7、规化疗，休息一到两周后行手术治疗11。胃癌为化疗中度敏感肿瘤，近年来开展新辅助化疗使进展期胃癌治疗效果得到显著改善。术前新辅助治疗提出及应用是对肿瘤外科医生及内科医生观念上一个挑战。新辅助治疗理论依据是：手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞生长；肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药物浓度及放疗效果；新辅助化疗、放疗组织病理学反应和预后呈正相关；可以达到预期目以提高手术切除率，减少术中播散可能性，降低肿瘤细胞活性；消除潜在微转移灶，降低术后转移复发可能；术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率；新辅助治疗可剔除不宜手术治疗患者，部分生物学行为差胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期

8、间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术切除也很快复发；通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗反应如何，来确定患者术后是否需要继续治疗12。2.胃癌手术技术创新 保胰、脾+脾动脉切除术进一步确立13，14，对胰尾切除，迄今尚未发现有何积极临床意义，无强调单纯切除胰尾之必要。胃癌手术联合单纯脾切除是争论已久问题。目前，我国已把保胰、切脾及脾动脉作为全胃切除、D2清除术常规手术。但欧美学者认为胃癌根治术应尽量避免联合切脾。他们认为胃癌D2根治术后并发症高主要原因是脾切除所致。其不良影响远超过D2手术带来效果15。也有一些学者行全胃切除、D2清除术，为了有把握地清除No.10淋巴结，主张联合切脾

9、，尤其癌位于胃大弯侧，脾胃韧带受侵，更是联合切脾之适应证。总之，涉及胃癌外科治疗许多临床问题，在我国乃至全球，真正运用循证医学研究方法报告几乎是凤毛麟角。我国从事胃癌外科临床研究工作者应该掌握循证医学基本知识，努力实践循证医学，为胃癌外科治疗提供医学证据作出应有贡献。【参考文献】1Green D，Ponce de Leon S，Leon Rodriguez E，et al.Adenocarcinoma of the stomach：univariate and multivariate analysis of factors associatedwith survivalJ.Am J Onco

10、l，2002，25(1)：84-89.2张寿熙.提高进展期胃癌外科治疗水平几点意见J.腹部外科，2001，14：261-262.3张 俊，刘炳亚，林言箴.有关国际抗癌联合会和日本胃癌各分期法之说明J.外科理论和实践，2000，5：204.4姜波健，孙荣勋，山本哲，等.早期胃癌生物学特性和长期生存临床研究J.中华胃肠外科杂志，2001，4(2)：111-113.5张祥福，黄昌明，卢辉山，等.胃癌外科治疗和预后临床观察J.中华医学杂志，2002，82：1142-1143.6Liu K J,Atten MJ,DonahuePE，et al.Extended lymphadenectcmy for g

11、astric cancer：results in a teaching hospitaJ.AM J Surg，2002，68：365-371.7Hartgrink H，van de Velde CJ，Putter H，et al.Extendedlymphnodedissectionforgastriccancer：Whomaybenefit？FinalresultsoftherandomizedDutchgastriccancergrouptrialJ.JClinOncol，2004，22：2069-2077.8陈峻青.胃癌外科治疗术式选择和评价J.中华医学杂志，2004，84：2057-2

12、059.9姜波健.胃癌外科治疗研究热点J.国际外科学杂志， 2007， 34(3)： 167-171.10王舒宝.胃癌淋巴结及其外科治疗新概念J.中国实用外科杂志，2004，24：126-128.11陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术站、号问题J.中国实用外科杂志，2005，25(7)：385-387.12季加孚.胃癌外科治疗研究现状和发展趋势J.医学研究杂志，2008，37（1）：4.13日本胃癌学会.胃癌治疗(医师用)M.2001 (3月)， 22.14丸山圭一，胃癌手术尾侧新郭清手技M.消化器外科?1，东京：， 1980， 112.15韩方海，詹文华，李玉明，等.胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析J.中华外科杂志，2005，43：1114-1117.