高血压防治方案.docx

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1、高血压防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。第一章目和目标一、目(一)加强社区高血压三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。(二)通过明确高血压社区防治具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及高血压防治服务，降低医疗费用上升趋势，评价防治效果。(三)探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手

2、，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导和干预为主要手段高血压防治模式，建立科学、规范、系统高血压防治体系。(四)建立本地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理和评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构和综合医院一体化管理高血压防治机制。(五)健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。二、目标(一)加强社区健康教育和健康促进，普及全人

3、群高血压防治知识，提高人群健康意识，控制行为危险因素。(二)利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压早诊早治率。(三)加强社区高血压患者随访管理，提高高血压患者规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症发生。(四)识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导和干预，减少或延缓高血压发生。(五)加强社区高血压预防控制能力建设，提高医务人员高血压防治理论和技能，完善社区高血压管理模式。第二章组织机构及职责在高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中职责，由当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构实施管理和评价，和医疗机构联合社保、民政、教育

4、、新闻媒体等相关部门共同参和和协作。一、卫生行政部门领导、组织和协调社区高血压防治工作、发展和制定有效政策，积极开展多部门合作，落实相关资源保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作考核内容，评价和发布高血压防治工作计划和技术方案。二、疾病预防控制机构(一)市疾病预防控制机构1负责本市高血压社区综合防治工作，制定本市年度工作计划并组织实施；2对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3负责全市社区高血压防治工作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；4及时收集、整理、分析本市高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。(二)区(县)疾病预防控制机构1负责本区(县)高血

5、压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；2对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜防治方法和技术；3掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势、及时和相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压防治策略；4对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；5收集、整理和分析本区(县)高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中具体问题。三、社区卫生服务机构负责组织实施社区高血压患者筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。1掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布基本情况，根据全区(县)计划安排，制

6、订和落实本社区高血压防治实施计划；2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治态度和形成良好行为习惯；3根据全市统一要求建立居民个人健康档案；4通过对35岁以上首诊患者测量血压和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；5建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；6对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；7督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医

7、院进一步治疗；8早期发现高血压患者危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；9对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。四、综合医院1贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查管理，为检出高血压患者制定个体化治疗方案；2接受社区卫生服务机构转来急症或疑难重症高血压患者诊断和救治，并将已确诊和病情平稳患者转回到社区，进行规范化社区管理；3为社区卫生服务机构医务人员提供技术指导和培训；4和疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。五、健康教育部门1为开展社区高血压防治组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能培训和技术指导；2探索社区高血压防治健康教育方法，并研究、开发

8、和制作健康教育材料；3组织开展高血压防治健康教育、健康促进活动；4为社区人群提供高血压防治知识和技能指导。第三章患者发现和登记一、目早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症发生，降低高血压危害程度。二、发现渠道(一)机会性筛查1就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；2社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出机会。(二)重点人群筛查135岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构(包括社区)门诊对首次就诊35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；2高危人群筛查：除

9、非有条件开展进一步高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查，对于检出高血压患者应进行登记和随访。(三)人群健康档案建立：通过建立人群健康档案时血压测量和询问，发现高血压患者。(四)健康体检：定期或不定期从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。(五)收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊高血压患者信息。三、登记(一)对象对确诊高血压患者，应及时建立社区高血压患者管理卡(首页)(附件1)，建立高血压计算机数据库。(二)内容(可选择)1基本信息：姓名、性别、

10、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；2病史：现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为(饮食、运动、吸烟、饮酒等)等；3体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查：血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查：肺部干湿罗音；腹部检查：腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统检查：神经系统损害等；4辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(也可从患者最近病史记录中摘录信息)；5诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。第四章患者随访管理和转诊一、目1监测血压：其它危险因素以及并存相

11、关疾病变化；2评估治疗效果、及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；3有效控制血压水平，减少或延续并发症发生，降低高血压及其并发症发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；4合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自优势，使不同情况高血压患者既可得到有效治疗和照顾，又能减轻医疗负担。二、患者随访管理(一)原则1社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；2根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；3社区医生在首次随访时，应

12、根据患者临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案；4对于每一例登记管理高血压患者，应建立社区高血压患者管理卡(首页)(附件1)，由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；5社区医生在随访时，应监测患者血压、各种危险因素和临床情况改变以及观察疗效、认真填写社区高血压患者管理卡(随访记录单)(附件2)，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己病情，包括高血压、危险因素及同时存在临床情况，了解控制血压重要性，了解终生坚持治疗必要性；6对所有高血压患者，包括给予药物治疗患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；7综合医院专科医生要为新诊断和社区

13、转来高血压患者制定和调整个体化治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；8社区卫生服务机构将符合转诊条件高血压患者及时转向综合医院。(二)内容1血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；2健康行为改变：记录患者现有不健康生活方式和危险因素，开展有针对性健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素技能，进行生活方式和危险因素动态监测；3药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果。对于治疗有效患者，督促其坚持用药；对于效果不佳患者，督促其到综合医院调整治疗方案；4督促定期化验检查：根据高

14、血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。(三)要求1一级管理(1)管理对象：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见附件3)属于低危高血压患者；(2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在危险因素情况采取非药物治疗为主健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。2二级管理(1)管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危高血压患者；(2)管理要求：至少2个月随访一次，了解

15、血压控制情况，针对患者存在危险因素采取非药物治疗为主健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。3三级管理(1)管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危高血压患者。(2)管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害预警和评价，督促患者到医院进一步治疗。不同级别管理对象在随访时应当定期进行相关化验和检查项目，请参见表

16、1。表1高血压患者分级管理随访内容和频度表项目一级管理二级管理三级管理测量血压每3个月至少一次每2个月至少一次每1个月至少一次了解患者自觉症状做做做测量体重(BMI)每6个月一次每3个月一次每3个月一次非药物治疗做做做药物治疗6-12个月后血压150/95mmHg时开始3-6个月后血压150/95mmHg时开始立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度和力度测量血脂每2-3年一次每年一次每年一次测量空腹血糖每2-3年一次每年一次每年一次检测血常规每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度检测尿常规每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度心电图检查每2-3年一次每

17、年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度肾功能检查每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度眼底检查每2-3年一次每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度超声心动图检查每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度(四)随访管理形式1门诊随访管理：适用于定期去医院就诊患者。门诊医院利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。2社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊患者需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。3社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕社区

18、，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。三、血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(9个月)；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下(6个月9个月)；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下(6个月)。二、降压药物种类及选择降压药物主要有六大类，即利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI

19、)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和受体阻滞剂。各类降压药物选用临床参考和高血压常用降压药物请参考中国高血压防治指南(2005年修订版)(附件8)(附件9)。三、特殊人群高血压治疗一些特殊人群通过降压治疗(附件10)能获得更大益处，可以预防更多终点事件。最大获益者包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危人群，危险性越高，越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有较好成本-效益比值。第八章患者自我管理及其支持慢性病自我管理方法是近年来国际上兴起针对慢性病患者治疗和管理方法。是指在卫生专业人员协助下，患者承担一定预防性和治疗性

20、保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。一、高血压患者自我管理(一)目1树立患者对自己健康负责信念，强调在高血压患者管理中，患者自我管理作用；2强调患者在高血压管理过程中中心角色作用，实现医患双方共同设立优先问题，建立管理目标和治疗计划，获得最佳管理效果；3通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者高血压防治知识、技能和信念提高；4为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。(二)帮助患者制定自我管理计划1评价患者自我管理水平：包括对高血压防治知识、技能了解情况，患者知识、文化背景和对治疗高血压态度和信心等；2设立自我管理目标，制定管理计划：根据患者情况和意愿，充分发挥患者中心角色作用，

21、制定个体化管理目标；3随访患者自我管理状况：发现患者自我管理中问题，提出解决办法。(三)内容要点1患者自我监测血压能力；2患者自我评估血压能力；3患者对药物作用及副作用简单了解；4加强患者依从性能力(如药物治疗依从性、随访管理依从性等)；5患者掌握行为矫正基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；6患者寻求健康知识能力；7患者就医能力；8患者对高血压可防可治信念和信心。二、高血压患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原则1制订有效自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具；2对自我管理教育实施者(如医生或护士)进行培训；3强调在自我管理中，患者中心角色作用；4强调

22、提供支持合适时间：在患者需要时获得支持及时性；5强调提供合适信息种类：在提供基础知识前提下，强调个体化信息需求；6强调提供合适支持方式：能够满足患者时间、经济、文化背景和需求；7卫生机构组织内部和社区资源为患者自我管理提供连续支持。(二)建立医护支持系统1自我管理支持有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访；2提供支持人员组成及角色分工：医生、护士、有经验患者为支持人员，其他社区资源，如居民委员会、妇联、企业等；3提供支持信息：综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及可以利用社区资源要为患者自我管理提供连续支持。内容包括：高血压防治基本知识和技能；情感支持；高血压及

23、其并发症可以预防和控制信念支持；健康生活方式养成教育；4支持渠道：专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等。(三)培训1目：提高患者自我管理能力和意愿；2形式：一对一咨询，或成组培训，教师可以是医护人员，也可以是有经验患者；3时间安排：新诊断高血压患者，进行初级培训，内容主要是高血压防治基本知识和自我管理基本技能，随着随访管理进行，进行强化培训和有针对性技能培训。第九章社区人群健康教育一、目1广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治关注，引导社区人群对自己健康负责。2倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡健康生活方式，提高社区人群高血压及

24、其并发症防治知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制信念；3鼓励社区人群改变不良生活方式，减少高血压危险因素流行，预防和控制高血压及相关疾病发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。二、方法1分析本社区人群健康教育需求、目标人群特点和健康教育资源情况；2针对不同目标人群，制定相应健康教育策略；3针对社区人群对高血压认知程度，确定相应健康教育内容；4根据不同场所(企业、学校等)人群特点，利用各种社会资源，开展工作场所健康促进活动。三、工作内容1根据社区人群特点，利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等)，有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群健康知识，提高对高血压及其危

25、险因素认知和健康意识；2创建健康促进场所，营造健康生活方式支持环境；3对社区不同目标人群，提供相应健康行为指导。四、健康教育自我评估(一)过程评估1内容：评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料发放范围；评估社区不同目标人群参和相应健康促进活动比例，以及参和者对活动满意程度等；2指标：健康教育覆盖率、社区人群参和率、参和人群满意率等。(二)效果评估1内容：评估社区人群对高血压防治知识知晓程度；评估目标人群对高血压防治知识、态度和行为改变；2指标：高血压防治知识知晓率，目标人群知识、态度行为变化率。第十章高危人群健康指导和干预一、目针对社区高危人群，强化健康生活方式干预和行为指导，

26、增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓高血压及相关疾病发生。二、高危人群识别(一)高危人群确定标准具有以下1项及以上危险因素，即可视为高危人群：1收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；2超重或肥胖(BMI24kg/m)；3高血压家族史(一、二级亲属)；4长期过量饮酒(每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上)；5长期膳食高盐。(二)渠道1机会性筛查利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等询问以识别高危人群。2健康体检利用辖区职工体检和就业体检等。3重点人群筛查利用35岁以上首诊患者测量血压、社区人群建立健康档案等机会识别高危人群。三、健康指

27、导(一)群体干预1通过社区宣传，相关危险因素评估等活动，提高高危人群识别自身危险因素能力；2通过健康教育，提高高危人群对高血压患病认知；3针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性社区宣传和群体干预。(二)个体指导1利用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行高血压患病危险评估，并给予个体化生活行为指导，提供健康服务；2有条件地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。四、内容1对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理咨询等咨询和劝导等服务，给予有针对性生活方式指导；2有针对性地发放健康处方和宣传材料；3建议定期进行危险因素评估及每

28、年至少测量一次血压。第十一章评估一、目通过评估社区高血压防治工作，保证工作计划顺利实施，提高工作质量，以达到预期社区高血压防治管理工作目标和效果。二、评估和指标(一)工作过程评估主要评估社区高血压防治工作计划执行情况，社区认可程度和高血压患者满意程度。根据本地区社区高血压防治开展不同阶段，制定相应评估指标。1年度评估：高血压患者建档(卡)动态管理情况，高血压管理开展情况，双向转诊执行情况，首诊测量血压执行情况，疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况；2阶段性评估(3-5年进行一次)：社区高血压及其危险因素流行现况了解情况，参和者满意情况以及社会和政府满意情况。(二)效果

29、评估主要评估社区高血压防治近期效果和远期效果。根据本地区社区高血压防治开展不同阶段，设立相应效果评估指标。1年度评估：规范接受药物治疗情况，高血压控制情况，不良生活方式改变情况，自我控制血压相关技能掌握情况等；2阶段性评估：高血压知晓比例，高血压防治相关知识知晓情况，心脑血管疾病发生、致残和死亡情况，卫生经济学评价等。三、评估实施(一)工作过程评估1根据本地区社区高血压防治开展不同阶段制定评估计划，确定评估指标，设计相应调查表；2通过检查报表或现场抽样调查，对照预先制定社区高血压防治管理工作计划或方案检查执行进度，如发现问题应寻找原因；3检查疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导

30、和培训情况，以及双向转诊和首诊测量血压执行情况；4通过问卷调查了解被管理高血压患者、参和社区高血压防治社区医生和志愿者对社区高血压防治工作开展满意情况；5了解当地卫生行政部门和社区政府对社区高血压防治满意程度；6过程评估要特别强调高血压发现评估，可评估社区医生在诊疗过程中对机会性筛查执行情况，35岁以上患者首诊测量血压开展情况，社区居民健康档案动态管理情况，以及高血压患者检出情况。(二)效果评估1根据本地区社区高血压防治开展不同阶段制定效果评估计划，确定评估指标，设计相应调查表；2通过抽样问卷调查了解社区人群对高血压防治知识知晓情况；3通过高血压管理档案(卡)检查高血压患者血压控制情况和规范药

31、物治疗情况；4通过疾病监测系统掌握心脑血管疾病发生和死亡信息。第十二章督导和考核一、目在卫生行政部门领导和协调下，通过督导和考核，促进各级疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构各自履行社区高血压防治管理工作职责，并互相配合，协调开展工作，确保社区高血压防治工作按计划规范实施。二、要求1卫生行政部门每年组织督导和考核工作，各级疾病预防控制机构具体实施；2严格按照督导计划和考核要求进行现场督导和考核，及时发现问题并提出解决办法；3每次督导和考核后应完成督导和考核报告，并上报疾病预防控制机构。督导和考核意见及时反馈到接受督导和考核单位，以便及时改进工作。三、疾病防治机构自我检查(一)社区卫生服

32、务机构1制定社区卫生服务机构内部工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；2履行应尽职责，进行内部督导；3配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，提供督导所需资料和信息；4按照督导反馈意见改进工作。(二)综合医院1制定综合医院内部工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；2履行应尽职责，按照规章制度进行督导；3配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，并提供技术支持；4按照督导反馈意见改进工作。(三)疾病预防控制机构1制定各级疾病预防控制机构内部工作制度、返行流程和质量控制程序等规章制度；2履行应尽职责，按照规章制度进行督导；3按照卫生行政部门督导和考核要求，具体实施社区高血压防治督导和考核工作

33、；4根据督导和考核情况，提出改进建议。四、督导和考核工作内容1疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，以及三者之间协调开展工作运转机制情况，三者人员配备情况；2社区高血压防治管理工作在卫生行政部门监督和协调下，在疾病预防控制机构组织管理下正常运行情况；3工作计划、督导方案和质量控制方案制定和实施情况；4工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度制订和实施情况；5各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件收集和保管情况；6各级疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构在患者发现、建档、随访管理、转诊、患者自我管理技能培训、健康教育和健康促进活动开展，资料

34、分析利用，医护人员对患者传授知识技能情况，以及医务人员培训等各重要环节工作开展情况；7督导和考核报告上报、反馈、改进情况。五、督导和考核频度1市级疾病预防控制机构每年至少1次，区县级疾病预防控制机构每年至少2次，对辖区范围内社区高血压防治管理工作现场督导；2各级疾病预防控制机构将高血压防治纳入对下级疾病预防控制机构年度常规考核，并对社区卫生服务机构和综合医院作抽样考核；3开展社区高血压防治工作社区卫生服务机构和综合医院，严格按照督导和质量控制规章制度，开展日常内部督导工作，并作好内部督导和自我检查记录，严格把好工作中质量控制关。附件1社区高血压患者管理卡(首页)高血压管理级别：一级二级三级健康

35、档案号：建档单位建档医生基本信息姓名性别出生日期年月日民族籍贯身份证婚姻状况在婚离婚/分居丧偶未婚文化程度文盲/半文盲小学初中高中/中专大专及大专以上职业状况农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员军人其它劳动者在校学生未就业离退休人员家庭住址联系电话定点医疗单位邮政编码主要医疗费用支付方式自费公费医疗城镇职业基本医疗保险商业保险新型农村合作医疗医疗救助患病情况高血压类型原发性继发性不详血压/mmHg确诊医院确诊时间年月日个人史家庭史高血压冠心病卒中糖尿病以上都无不详拒答过敏史有无(若有请注明)

36、高血压并发症情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛充血性心力衰竭肾脏疾病高血压性肾病肾功能衰竭血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿以上情况都无生活自理能力完全自理部分自理完全不能自理生活习惯吸烟情况吸烟戒烟不吸饮酒情况经常偶尔不饮体育锻炼规律偶尔不锻炼最近一次检查结果身高m体重kg脉搏次/分心率次/分血压/mmHg血糖mmol/L高/低密度脂蛋白胆固醇/mmol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L视网膜病变有无尿微量白蛋白神经病变心电图检查结果其它检查近期药物治疗情况降压药使用未使用用药名称用药方法用药名称用

37、药方法近期行为治疗情况限盐饮食有无体力活动有无戒烟有无限酒有无附件2社区高血压患者管理卡(随访记录单)高血压管理级别：一级二级三级健康档案号：姓名性别出生日期年月日本次随访血压/mmHg目前症状头晕头痛烦燥面色苍白或潮红视力模糊耳鸣四肢乏力心悸肢体麻木其他症状(请注明)以上情况全无目前并发症情况缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)心肌梗死心绞痛充血性心力衰竭高血压肾病肾功能衰竭以上情况全无最新健康情况(阳性体征、化验、心电图、特检结果等)药物降压治疗情况用药名称用药方法用药名称用药方法服药情况规律服药不规律服药不服药未规律服药原则是经济原因忘记不良反应配药不方便不需药物治疗其他非药物治疗

38、措施限盐减少烟量或戒烟减少饮酒量或戒酒减少膳食脂肪减轻体重有规律体育运动放松情绪其他措施以上情况全无本次随访医师建议：1药物治疗2膳食和体力活动3血压控制4其他接受管理程度完全接受勉强接受不接受下次随访时间年月日本次随访患者签名(或家属代签名)本次随访医师签名本次随访日期：年月日附件3按危险分层量化地估计预后其他危险因素和病史血压(mmHg)1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或DBP110无其他危险因素12个危险因素3个危险因素或靶器官损害或糖尿病并存临床情况低危中危高危 很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危注：1沿用19

39、99年指南危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病绝对危险，若按低危患者15%，中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高危患者30%，作为中国人标准，将高估我国人群危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国危险度定义。2本资料来自中国高血压防治指南(2005年修订版)。附件4社区高血压患者转诊单(社区综合医院)高血压管理级别：一级二级三级健康档案号：基本信息姓名性别出生日期年月日民族籍贯身份证婚姻状况在婚离婚/分居丧偶未婚文化程度文盲/半文盲小学初中高中/中专大专及大专以上职业状况农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业人员国家

40、机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员军人其它劳动者在校学生未就业离退休人员家庭住址联系电话定点医疗单位邮政编码身高m体重kg患病情况脉搏次/分心率次/分血压/mmHg主诉主要病史危险因素吸烟酗酒肥胖高盐饮食精神紧张缺乏体力活动高血压家族史糖尿病高龄高血压病程1年12年25年5年辅助检查结果初步诊断：12处理措施：12转诊情况转诊目明确诊断疑难重症改进治疗实验室检查辅助检查专科随访患者要求其它转诊去向联系电话转出单位转出时间转出单位地址联系电话转诊医师签名填写日期：年月日附件5综合医院高血压患者转诊单(综合医院社区)姓名性别出生日期年月日民族籍贯身份证家庭住址联系电

41、话定点医疗单位邮政编码就诊医院及科室住院时间天病历号转出时间年月日入院主诉简要病史主要症状体征主要辅查结果诊断123治疗方案1药物治疗2膳食和体力活动3血压监测4其它复诊时间年月日转诊医生签名：科室：日期：年月日附件6血压测量标准方法一、测量仪器要求使用符合计量标准汞柱式血压计进行测量，血压单位用毫米汞柱(mmHg，1mmHg0133kPa)表示：二、测量仪器组成听诊器、血压计、袖带(橡皮气囊)、橡皮球。三、血压计选择标准汞柱式血压计(以每小格2mmHg为单位)，刻度范围0-300mmHg。四、测量前要求测量前1小时内应避免进行剧烈运动或锻炼，进食、喝饮料(水除外)，特别是含咖啡因饮料，服用影

42、响血压药物等；测量前30分钟应停止吸烟，精神放松，排空膀胱，正式测量前至少安静休息5分钟。测量前应使血压计水银柱处于垂直零点水平，水银柱朝向测量员，测量员应和受检者面对面而坐，受检者双足平放在地面上，感觉舒适即可；受检者露出右上臂，如衣袖太紧应脱掉，前臂舒适地放在桌面上，手掌向上，使上臂高度约在心脏水平。五、袖带要求将袖带平整舒适地绑在右上臂上，压紧锁扣避免滑脱。袖带不能太松或太紧，松紧以能放入两指尖为宜。袖带气囊至少应包裹80%上臂，袖带下缘放置在肘关节前肘窝上方约25cm处，便充气气囊中心正好位于肱动脉部位。六、测量步骤(一)确定最高充气压：挤压橡皮球，使袖带充气，同时触摸右侧桡动脉，注意

43、搏动消失时水银柱高度值。在此压力下，再增加30mmHg即为最高充气压水平；(二)开始测量血压，戴上听诊器，把听诊器膜式听头放在袖带下方肱动脉部位(一般在肘窝略偏内侧，即能找到肱动脉)，但不要和袖带或皮管接触；(三)关闭充气皮球阀门，挤压皮球，快速而平稳地使袖带充气，匀速充气至最高充气压水平。眼睛应保持在血压计玻璃刻度终端水平，注视最高充气压；(四)轻轻地打开充气皮球阀门，保持放气速度恒定，使水银柱下降2mmHg/秒左右。袖带逐渐放松，在整个放气过程中要始终进行听诊。听到第一阶段听到两次连续打击声出现(收缩压)和第五阶段两次连续打击声(舒张压)动脉搏动声时读取水银柱高度值，直至舒张压读数以下10

44、mmHg左右为止；(五)读数后完全松开皮球阀门，使袖带内气体完全排空，取下耳塞，记录读数；(六)第一次血压测量完毕后，断开血压计和袖带连接管道，使袖带中气体全放掉，等待30秒左右再进行下一次测量；(七)确定血压读数：取离刻度表最近数值；(八)在水银柱下降过程中，任何读数必须是水银柱最接受上方刻度，即读数往上靠；(九)读数只能是0，2，4，6，8五个偶数；(十)所有读数均应和水银柱凸面顶端为准；(十一)取下血压计袖带，将血压计向汞池一侧倾斜约45度，待水银完全回复后，关闭开关，妥善保存血压计。七、收缩压和舒张压确定根据Korotkoff音来确定收缩压和舒张压，Korotkoff音根据其存在、消失

45、和性质，可被分为以下五个阶段： 第一阶段音：清晰低调扣击音 第二阶段音：持续扣击音和吹气样杂音 第三阶段音：较响连续扣击音 第四阶段音：沉闷低音 第五阶段音：声音消失收缩压确定：第一阶段听到两次连续打击声出现水银柱高度值。舒张压确定：可在两个水平记录即在第四阶段或第五阶段开始时记录。一般以第五阶段两次连续打击声消失时水银柱高度值作为舒张压(如有人缺乏第五音，则以第四音开始水银柱高度值为准)。八、血压值计算记录两次读数平均值，如果两次测量收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取三次读数平均值。附件7高血压患者预后影响因素表附件8主要降压药物选用临床参考类别适应证禁忌证

46、强制性可能利尿药(噻嗪类)充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药(袢利尿药)肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药(抗醛固酮药)充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶)老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常充血性心衰钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列