电子病历基本架构和数据标准.docx
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1、电子病历基本架构和数据标准试 行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二九年十二月目 录一、前言3二、电子病历基本概念和系统架构4（一）基本概念4（二）系统架构5三、电子病历基本内容和信息来源6（一）基本内容61、病历概要62、门（急）诊诊疗记录73、住院诊疗记录84、健康体检记录95、转诊（院）记录96、法定医学证明及报告97、医疗机构信息9（二）信息来源9四、电子病历数据标准12（一）标准化原则12（二）数据标准131、电子病历数据结构132、电子病历临床文档信息模型153、电子病历临床文档数据组和数据元标准164、电子病历临床文档基础模板和数据集标准18一、前言中共中央、国务院关于深化医药
2、卫生体制改革意见中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人健康为中心、以居民健康档案为基础区域卫生信息平台和业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享区域卫生协同服务模式。在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注“看病难、看病贵”等问题。电子病历是现代医疗机构开展高效、优质临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需重要临床信息资源，也是居民健康档案主要信息来源。标准化电子
3、病历及以其为核心新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平和应急指挥能力。按照国务院医药卫生体制改革领导小组总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础和应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取
4、得了包括电子病历基本架构和数据标准在内多项重要成果。电子病历基本架构和数据标准是我国卫生领域制定、发布首部国家级具有中西医结合特点电子病历业务架构基本规范和数据标准。主要包括两部分内容，第一部分是“电子病历基本架构”，包括（1）电子病历基本概念和系统架构，（2）电子病历基本内容和信息来源；第二部分是“电子病历数据标准”，包括（3）电子病历数据结构，（4）电子病历临床文档信息模型，（5）电子病历临床文档数据组和数据元标准，（6）电子病历临床文档基础模板和数据集标准。电子病历各项规范和标准是一个不断研究和补充完善过程，将随着业务发展和实际需要在今后应用中不断优化、不断发展。二、电子病历基本概念和系
5、统架构（一）基本概念电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录完整、详细临床信息资源。（二）系统架构电子病历是居民健康档案主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历信息需求并非全部，具有高度目性和抽象性，是电子病历在概念上延伸和扩展。电子病历系统架构遵循健康档案系统架构时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域具体体现。健康档案系统架构三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2
6、）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性医疗服务活动以及所记录相关信息有机地关联起来，并对所记录海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。电子病历系统架构三维坐标轴上，某一区间连线所圈定空间域，表示居民个人在特定就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应医疗服务所记录临床信息数据集。理论上一份完整电子病历是由人整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录所有临床信息数据集构成。三、电子病历基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基
7、本规范（试行）和中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）相关要求，电子病历基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要病历概要主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生
8、事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生医疗费用摘要信息。2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
9、（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。3、住院诊疗记录主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本
10、内容。其中包括子记录分别为：（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。（2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。（4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院和门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评
11、估和计划两部分。护理操作记录，住院和门诊相同；护理评估和计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。（7）出院记录：无子记录。（8）检查检验记录：和门诊检查检验记录相同。（9）知情告知信息：和门诊知情告知信息相同。4、健康体检记录指医疗机构开展，以健康监测、预防保健为主要目（非因病就诊）一般常规健康体检记录。5、转诊（院）记录指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）主要工作记录。6、法定医学证明及报告指医疗机构负责签发各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。7、
12、医疗机构信息指负责创建、保存和使用电子病历医疗机构法人信息。（二）信息来源电子病历信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。医疗服务活动中和电子病历基本内容相关业务活动记录主要有16类、62项，见表1。实际临床工作中业务活动记录表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录和业务记录表单为一对一、或一对多关系。根据临床业务规范和实际应用需要，电子病历中各业务域信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展需要。参见附录一：电子病历基本内容架构图。表1 电子病历相
13、关业务活动记录分类业务活动记录分类（一级类目）业务活动记录分类（二级类目）业务活动记录EMR01 病历概要00EMR010001 患者基本信息EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门(急)诊病历00EMR020001 门(急)诊病历EMR020002 急诊留观病历EMR03 门(急)诊处方00EMR030001 西医处方EMR030002 中医处方EMR04 检查检验记录00EMR040001 检查记录EMR040002 检验记录EMR05 治疗处置记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050101 治疗记录EMR050
14、102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录EMR0502 助产记录EMR050201 待产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录EMR06 护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060101 一般护理记录EMR060102 特殊护理记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 生命体征测量记录EMR060105 注射输液巡视记录EMR0602 护理评估和计划EMR060201 入院评估记录EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录EMR07 知情告知信息00
15、EMR070001 手术同意书EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书EMR070006 麻醉同意书EMR08 住院病案首页00EMR080001 住院病案首页EMR080002 中医住院病案首页EMR09 住院志00EMR090001 入院记录EMR090002 24小时内入出院记录EMR090003 24小时内入院死亡记录EMR10 住院病程记录00EMR100001 首次病程记录EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR
16、100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR100012 术后首次病程记录EMR100013 出院小结EMR100014 死亡记录EMR100015 死亡病例讨论记录EMR11 住院医嘱00EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR12 出院记录00EMR120001 出院记录EMR13 转诊（院）记录00EMR130001 转诊（院）记录EMR14 医疗机构信息00EMR140001 医疗机构信息EMR15 健康体检记录
17、00EMR150001 健康体检记录EMR16 法定医学证明及报告00EMR160001 出生医学证明EMR160002 死亡医学证明EMR160003 传染病报告EMR160004 出生缺陷儿登记四、电子病历数据标准（一）标准化原则1、目性原则。根据医药卫生体制改革提出“建立实用共享医药卫生信息系统”总体要求，现阶段我国电子病历标准化工作主要目是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础区域卫生服务协同。2、等同性原则。为实现和国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有国际、国内普遍应用成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、中医病证分
18、类和代码（TCD）、HL7临床文档架构（CDA）等。3、本地化原则。在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际有关标准内容增加适当约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。4、创新性原则。根据我国电子病历和区域卫生信息化建设实际需要，对目前没有现成可用标准，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。根据我国“中西医并重”卫生工作方针和临床工作实际，制定适应中医、中西医结合需要标准内容。5、一致性原则。电子病历数据标准制定应严格遵循各项上位标准，如：WS/T 3032009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 3052009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 30620
19、09卫生信息数据集分类和编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历和健康档案之间无歧义衔接。（二）数据标准根据现阶段电子病历标准化目和标准化原则，目前电子病历数据标准包括四项内容:（1）电子病历数据结构，（2）电子病历临床文档信息模型，（3）电子病历临床文档数据组和数据元标准，（4）电子病历临床文档基础模版和数据集标准。分述如下：1、电子病历数据结构电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录基本形式。临床文档中数据存在着一定层级结构关系，其中有包含和被包含关系，也有按同类属性相互嵌套关系。临床文档结构化和标
20、准化，是电子病历实现语义层数据交换和共享基本要求。电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元逐步分解、或从数据元到临床文档逐步聚合关系。电子病历数据结构分为四层（见图1）：（1）临床文档：位于电子病历数据结构最顶层，是由特定医疗服务活动（卫生事件）产生和记录患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息数据集合。如：门（急）诊病历、住院病案首页、会诊记录等。（2）文档段：结构化临床文档一般可拆分为若干逻辑上段，即文档段。文档段为构成该文档段数据提供临床语境，即为其中数据元通用定义增加特定约束。结构化文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得特定定义。本标准中未
21、明确定义文档段，但隐含了文档段概念。（3）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成临床文档基本单元，具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组可以存在嵌套结构，即较大数据组中可包含较小子数据组。如：文档标识、主诉、用药等。（4）数据元：位于电子病历数据结构最底层，是可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值最小、不可再细分数据单元。数据元允许值由值域定义。图1 电子病历数据结构2、电子病历临床文档信息模型信息模型是对所有被描述对象共同特征属性抽象描述，用于规定信息间结构和关系，具有稳定性和通用性、且独立于任何具体信息系统。临床文档信息模型作用是为电子病历中不同来源和用途业务活
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