建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书.doc

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1、建立工程职业病防护设施竣工验收备案申请书建立工程名称 建立单位公章 申 请 日 期 填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建立工程与技术改造、技术引进工程以下统称建立工程职业病防护设施竣工验收备案的建立单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别栏根据建立工程职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建立工程在“申请类别栏选择备案，其他危害类别的建立工程选择“审核。四、申请书中“申报材料栏的“申请建立工程职业病防护设施竣工验收备案的公函由建立单位主管部门出具。建立单位为国有企业及其所属独资分子公司、控股

2、公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司总公司；其他类型的建立单位，其主管部门为建立单位本身。工程名称工程地址工程性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人工程负责人联系人联系 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建立单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别一般 较重 严重严重职业病危害建立工程职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案 验收职业安康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检

3、人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治方案与实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度与操作规程有 无职业卫生档案与安康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料： 1. 申请建立工程职业病防护设施竣工验收备案的公函 2份 2. 建立工程职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件复印件2份 3. 建立工程立项审批文件复印件 2份 4. 建立工程职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件复印件2份 5. 建立工程职业病危害控制效果评价机构资质证明影印件 2份 6. 建立工程职业病危害控制效果评价报告 2份 7. 建立单位与职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见2份 8. 建立工程职业病防护设施竣工自行验收情况报告 2份 9. 建立工程职业病防护设施施工单位与监理单位资质证明影印件 2份 10. 其他相关材料 2份主管部门意见： 主管部门领导签名： 单位公章年 月 日第 5 页