2016年东莞市医疗机构医院感染管理质量督导检查评分表.docx

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1、2016年东莞市医疗机构医院感染管理质量督导检查评分表2016年东莞市医疗机构医院感染管理质量督导检查评分表（一级管理医院）（总分150分）医院名称： 第 检查组 检查时间： 年 月 日重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分医院感染管理组织架构1.有医院感染管理委员会和有定期召开院感工作会议 2.有医院感染管理部门及专职（兼职）人员负责 3.专职（兼职）人员定期参加过省市级院感技能培训并获证书。每项2分（共6分）1. 将红头文件给他们看2. 院感培训证书我把我的拍照发过来工作制度及岗位职责有以下相关制度、职责并实施： 1.消毒及隔离制度，2.医院感染监测，3无菌操作监管

2、，4.安全注射管理，5.医院感染暴发报告，6.传染病医院感染管理制度，7.医院感染管理委员会职责，8.医院感染管理负责人职责，7.临床科室医院感染管理小组职责，8.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责，9.空气消毒机、紫外线灯、层流洁净系统等消毒设备的维护保养制度，10.医疗器械用后处理流程及外来器械管理流程.11、手术室医院感染预防及控制制度；12有职业暴露处理制度及流程；13.医疗废物、废水的监理制度14、抗菌药物临床合理应用监管制度每项0.5分（共7分）这一块制度我都有下发给科室了，除了里面我用红字标示的内容我们医院没有这些功能和开展。就不需要去管它了。医院感染督导检查1、按计划实施监督

3、检查、有检查记录 2、督导检查后有整改措施，有记录每项2分（共4分）检查记录保存在文件柜里医院感染培训1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 2.培训相关材料齐全，包括开展培训的通知或培训现场照片、参加人员签到表、培训课件或讲义、考核试卷等，有体现培训考核成效的持续改进材料 3、抽考3-5名医务人员院感基础知识（手卫生、职业防护、医疗废物分类等）每项1分（共3分）培训资料也在文件柜里重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分医院感染病例监测1.开展发病率监测 2.临床对院感病例诊断明确，围术期抗菌药物合理应用规范 3.抽查3-5份疑似感染和确诊院感的病历（含手术病例

4、），手术患者病历是否规范预防性使用抗菌药物 4 .发生医院感染暴发或疑似暴发时按要求逐级上报 每项0.5分，共2分（无住院床位的单位不计分）手术病人的抗菌素使用处方和病历要想办法不让他们查，否则不会过关。产房、人流室1.区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 2.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 3.盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.无菌物品开启后注明开启日期和时间 5.严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 6.产床上的所有织物均应一人一换 7.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品

5、做好标识单独处理 8.对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒 每项0.5分，共4分（无产科及人流门诊的单位不计分）口腔科1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 2.技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 3.开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室4.洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 5.一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 6.使用防虹（回）吸手机 7.进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 8.综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消

6、毒，遇污染随时清洁消毒 9. 诊疗器械的清洗消毒灭菌符合国家有关规定 10. 医务人员诊疗操作、器械清洗等正确使用防护用品 每项0.5分，共5分（无口腔科的单位不计分）重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分手术室管理1.分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生 2.手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 3.耐湿、耐高温器械及物品应使用压力蒸汽灭菌 4.物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 5.连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 6 .清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒

7、并干燥存放 7.麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 8.感染手术及非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 9.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行 10.手术切口皮肤消毒范围符合手术要求 11.需要引流的手术切口首选密闭负压引流，置管引流符合要求，术后尽早拔除引流管 12.术中保持患者体温正常，防止低体温 每项0.5分，共6分手术室的高频电刀头必须高压灭菌，不能浸泡，手柄及线要套上保护套使用。中医诊室1.诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 2.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床

8、单、枕套等，如有污染及时更换 3.一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 4.进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 5.针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 6.火罐做到“一人一用一消毒” 7.拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” 8.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用每项0.5分，共4分（无中医康复科的单位不计分）重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分内窥镜室1、制定各项规章制度，并认真落实， 对工作人员进行医院感染知识培训 2、清

9、洗消毒应当及诊疗工作分开 3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行 4、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开 5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品 6、内镜及附件数量及医院规模和接诊病人数相适应 7、基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器 ） 8、用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测使用前监测规范，记录并保存 9、内镜清洗消毒记录 10、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌 12、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸

10、汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒 13、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换 14、每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内 储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次 15、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果合格 灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合格 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存 每项0.4分，共6分（无内镜的单位不计分）重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分无菌操作、安全注射等院感管理1.无菌操作前洗手，戴口罩，

11、无菌操作符合要求。2.各种用于注射、穿刺、切口皮肤组织、缝合等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射、配药等准备等工作。4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用”5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶媒有效时间24小时5.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂6各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程每项1分，共6分记住推入病区的治疗车，下层为污染区，不能放清洁物品。手卫生制度落实情况

12、1. 院感管理部门提供定期对全院医务人员开展手卫生知识及技能培训的培训记录资料等，有体现培训考核成效持续改进的材料。 2.手卫生设施种类、数量等满足临床需求。3. 院感管理部门提供已对手卫生规范执行情况督导，查记录资料。4.针对检查存在问题，有整改措施并实施。5.现场抽查医务人员手卫生知识及技能。查看医护人员的指甲，洗手或手消毒。检查方法中：第1，2，3，4项每项2.5分；第5项5分(共15分)告诉陈春梅凡是贴了手控制标牌的地方都要放一瓶手快速消毒剂，也要写开瓶日期及时间，全院医护都要熟练掌握六部洗手方法。洗手池旁要准备干手纸、洗手液、剪指甲。消毒灭菌效果及环节监测1.抽查医务人员应掌握消毒剂

13、的使用浓度、配制方法、消毒对象；查看消毒浓度试纸。2.现场抽查大、中、小手术器械包各1件；重点查看高压灭菌物品及灭菌环节，试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包的记录。骨科器械、腔镜等器械的清洗质量良好。3.抽查提问：被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理方法。4.没有设置消毒供应室的基层医疗单位或社区，有外送单位的合同、监测报告或该有公章的监测复印件。查阅外送消毒器械的清单。5.消毒员有无相关的上岗证书。（重点查消毒供应中心或及手术室）检查方法中：第1、3、4项每项2分，第2项10分，5项4分。(共20分)这个检查内容，要把及其他医院的签订合同找出来。我

14、们医院是不能有供应室。外送器械登记本在供应室。消毒剂的浓度及配制每个科室的墙上都贴了，让护士们熟记，“84”浓度试纸如果没有赶紧买，每个科室发一本。重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分清洁、消毒的基本要求1. 一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁及消毒。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾及手套；用后统一清洗消毒巾、凉干备用。标记明确，分开悬挂，定位放置。2.环境及物体表面：治疗室、注射室、换药室，发热门诊、检验科等病房的地面及物体表面，每日进行消毒；保持清洁、干燥，无积灰。医疗物品及污染物

15、分开放置。3.床单位日常清洁；病人留观离院，床单位必须进行终末消毒，且终末消毒符合要求。4.空气净化：自然通风为首选；感染性疾病病房、诊室等区域可以选择使用：紫外线消毒 、空气消毒机或净化器。5.吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并清洗、消毒；连续使用的面罩、螺纹管每周清洁、消毒一次。6.低度危险性物品的消毒：1）血压计袖带：保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。2）听诊器：清洁75%酒精擦拭。3）体温计：清洁消毒冲净擦干，传染病病人和特殊感染病人专人专用。4）止血带：一人一用一消毒；传染病病人和特殊感染病人专人专用。5）治疗车、床头柜、等物体表

16、面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。7.中度危险性物品：1）如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，氧气面罩应采用中、高水平消毒。2）氧气湿化瓶、吸引器、引流瓶等的消毒方法如下：a)耐高温、耐湿的管道及引流瓶应首选湿热消毒；b)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒； 8.高度危险性物品必须灭菌处理9.各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求.检查方法： 1.现场查看诊室、病房卫生状况。查看感染性疾病患者离院或死亡的终末消毒登记本，并随机问。2.现场检查卫生员对病区、患者卫生用品的清洁、消毒技能，查阅日常记录。3.现场抽考护士对高中低度危险物品的

17、认知及基本消毒流程，尤其是特殊感染的物品的处理方式。（重点查手术室、消毒供应中心、产房、新生儿室、口腔科） 评分方法： 1.现场查看诊室卫生状况：5分。2.现场检查卫生员技能及记录：5分。3.现场抽考护士对高中低度危险物品的认知及基本消毒流程：10分（共20分）检查那天输液室压脉带必须一人一用，输液垫要放纸巾一人一用重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分消毒及无菌物品储存管理规范；消毒药械和一次性使用医疗用品、监管规范1.无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰。2.一次性无菌物品集中定点、分类，无过期，包装完好。 3.消毒、灭菌物品：布类包装的无菌物品

18、有效期为一周，双层纸塑包装灭菌的无菌物品有效期为半年。无过期使用物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外化学指示带（封在开口处）色带清晰。4.无菌物品专柜放置（离地面20，距墙5 ），柜内清洁、干燥，无积灰尘，标记明显。5.碘酒、酒精密闭保存，开启有效期7天。容器每周灭菌2次。6.棉球、棉签、纱布等使用小无菌包装。7.无菌持物钳、镊、筒配套合适，开启有效期4小时。8.无菌敷料罐每天更换灭菌. 9. 医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 检查方法： 1.现场检查（门诊输液室、抢救室（车）、手术室、产房或人流室、口腔科等）2.现场抽考护士相关问题 3.所用的消毒剂

19、必须由医疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件 4.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械产品注册证及附件、医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证等证明文件。 5.院感负责人有参及认证，以及定期复核的工作记录。 6.使用过的一次性无菌物品按医疗废物处理。无重复使用现象现场检查16分（参照8项考核标准，每小项2分），共16分。提问考核4分。(共20分)各科室检查一遍抢救车内的物品是否在有效期内，物品是否清洁、灭菌指示条书写是否规范（包的名称、消毒日期、有效期、打包人、核查人）特别强调打包人和核查人不能写我们医院人的

20、名字，编一些别人的名字，注意同一天的包手术室和治疗室的打包人和核查人名字要一样。检查那天有灭菌包的科室禁止使用包布有破损、有米眼、外观不清洁的包布。所有无菌物品开启后都要写开启日期及时间。检查那天纱布使用一次性灭菌的，不准使用储槽。检查那天所有浸泡的器械一律不准使用。五官科的八楼和一楼最好关闭。重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分布局流程基本要求 1. 建筑分区：低危险区、中等危险区、高危险区、极高危险区等功能分区合理，标识清晰。2.建筑分区符合隔离要求：1） 明确服务流程，交通流程应尽量减少高危人群的暴露，保证洁、污分开，污染物品不可流向清洁区域。防止因人员流程、物

21、品流程交叉导致污染。2） 根据建筑分区的要求，同一等级分区的科室宜相对集中，高危险区的科室宜相对独立，宜及普通病区和生活区分开。比如：门诊及病房相对隔离，间距且12m。感染性疾病科门诊（发热门诊）应及普通门诊分开，自成体系。 3） 治疗室、换药室、处置室、手术室、感染性疾病诊治区域等布局合理，清洁区、污染区等分区明确，标识清晰。4） 有足够数量和类型的隔离病房。5） 诊疗区域具有良好的自然采光条件，良好的自然通风条件或设施。通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染。 重点查看： 1.重点查看医院感染重点部门:如手术室、产房或人流室、供应室等分区合理 。2.查看急诊科室、口腔科、发热或感染性疾病

22、科门诊等设置、布局、流向合理，通风等。 重点查看： 发热或感染性疾病科门诊、输液室、口腔科、手术室、清创室或换药室等设置、布局、流向合理，通风等。 检查方法中：每项0.8分。（共4分）治疗室、输液室、手术室的处置室要做好物品的整理及规范放置，保持地面干燥、台面清洁整齐，多余物品收纳到柜子里去。保持各治疗区域内清洁。重点检查项目督 导 检 查内 容得/扣分标准扣分项目或理由得分医疗废物的管理1.查看医疗废物转运三联单、台帐，现场查看转运过程。医疗废物处置单位为东莞市医疗废物处理中心（安德宝公司），有正规合同。2.现场查看：医疗废物暂存处应远离食堂、诊疗区域，设置明显的危险警示标识和“禁止吸烟、饮

23、食”标识，有防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，内部设施易于清洁和消毒：地面经过硬化、合理分区，下排水设施良好、汇入医院废水处理系统。3.现场查看：损伤性医疗废物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物医疗废物置双层黄色包装袋（临床科室、感染科）。院内收集有交接记录。等血清标本无害化处理（检验科）。4.置于医疗废物暂存处的周转箱内，并及医疗废物集中处置单位进行交接登记。5.有职业防护用品。检查方法中：每项2分。如果第1项中医疗废物接受处理单位不是东莞市医疗废物处理中心，没有正规合同，扣10分。（共10分）这个检查内容我们是符合要求的，告知各个科室按要求做就好了。每日记录要及时并交接

24、双方签全名（科室、保洁员）医用织物管理1. 医用织物清洗消毒是否外包 如是，外包企业有相应资质 ，企业名称2 .洗衣房洁污分开，布局分区明确，流程合理3. 医用织物分类收集、分类运送、分类洗涤 4.病人和医护工作人员的衣被分机或分批洗涤，不混洗 ，婴儿衣被单独洗涤 5.传染性或特殊感染性物质所污染的衣被，先消毒后，再按常规洗涤 6.直接接触患者床上用品按要求更换 ，间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等应定期清洗及消毒 7.工作人员个人防护符合要求 8. 医院管理部门有定期监管 检查方法中：每项1分。(共8分)这个检查内容，要陈强拟一个及某洗涤公司外包合同，我们医院的洗衣房是不符合要

25、求的。再建个交接登记本。主要亮点：主要问题： 检查者： 抽考3-5名医务人员院感基础知识（手卫生、职业防护、医疗废物分类）的回答：1、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、手卫生菌落指标a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应102 b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应52 3、洗手或手消毒的五个关键时间点（二前三后）：1）接触患者前2）进行无菌操作前3）体液暴露后4）接触患者后5）接触患者周围环境后职业防护1、医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。2、采取标准预防加强对医疗机构的管理，

26、标准预防的要求包括：配置洗手和洗眼设施；配备、使用适宜的个人防护用品；如护目镜、手套、口罩和防护服。合理安置病人；制定并遵守环境操作规程,包括无菌技术操作、医疗废物处理、工作场所的清理清洁和被服清洁等；对锐器进行适当的处理和处置；使用锐器处置安全盒，或者立即回收或钝化使用后的针具（也称为安全针具装置或有防伤害装置的锐器）。 制定适宜的职业安全卫生工作操作规程；如消除针具的重复使用。标准预防相关措施1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应

27、当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等及病人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双手套。医疗废物分类医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器病理性废物：诊疗过程中产生的人体废物和医学实验动物尸体等药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品27 / 27