医院高风险诊疗技术资格许可授权制度.docx

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1、医院高风险诊疗技术资格许可授权制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、医院工作制度与人员岗位职责等法律法规，结合本院实际情况，特制定此制度。一、组织领导医院学术委员会负责全院高风险诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在科教科。二、高风险诊疗技术项目分类及目录（附件1）将目前我院已开展的第二类医疗技术列为我院高风险诊疗技术；根据科室业务技术水平情况确定除此之外的其它高风险诊疗技术；根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。三、高风险诊疗技术资质审批（一

2、）各专科根据高风险诊疗技术（操作类）过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专科设置准入标准。手术类：主治医师及以上职称提出资格准入申请，申请前必须完成5例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例。操作类：科室可根据各专科情况确定不低于住院医师职称的资格准入申请，申请前必须在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行3例。根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报科教科审核，经学术委员会评审，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。（二）危重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少

3、操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。四、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险诊疗技术操作人员资质申请审批表。（二）各科室对申请人进行考核，根据其本科室业务发展需要和申请人的实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科审核。（三）医务科审核并签署意见后，将审批表转至科教科。（四）科教科根据其技术职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院学术委员会；（五）院学术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综

4、合评定，并签署审批意见。五、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送科教科备案。六、高风险诊疗技术人员资质管理高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不因职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其相应资格。（一）再授权考核不合格者。（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。七、高风险诊疗技术通常需由授权

5、医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。八、此制度自下发之日起执行，原有相关制度即行作废。附件 1：医院高风险诊疗技术项目目录 附件2：医院高风险诊疗技术操作人员资质申请审批表医院2015年8月21日附件1：医院高风险诊疗技术目录一、高风险诊疗技术目录（一）外科高风险诊疗目录1直肠癌全系膜切除术2门静脉高压症脾切除+门奇断流（分流）术3全膀胱切除及肠管代膀胱术4腹腔镜结、直肠根治术5经尿道前列腺电切术6肺癌切除气管、支气管成形术7腹腔镜胆囊切除术8腹腔镜阑尾切除术9腹腔镜探查术 10胸腔闭式引流11肾实质切开取石术12腹腔镜肾囊肿去顶减压术 13烧伤面积成人大于50%或小儿大于30%切削痂

6、术14腹腔镜精索静脉曲张15输尿管镜探查及碎石术（二）妇科高风险诊疗技术1妇产科内镜手术（级）2妇产科内镜手术（级）（三）麻醉科高风险诊疗技术1各种途径的中央静脉置管术2动脉穿刺置管术3支气管内插管术4硬膜外穿刺置管术5蛛网膜下腔穿刺置管术6神经阻滞麻醉（含颈丛、臂丛、骶丛神经穿刺）（四）骨科高风险诊疗技术1人工全髋关节翻修术2人工全膝关节翻修术3复杂性骨盆骨折手术4重度胸腰椎骨质疏松性骨折（压缩大于60%）或术5上颈椎单间隙减压内固定术6胸椎黄韧带骨化后路减压术7多节段颈间盘切除减压内固定术8老年病人骨折手术治疗9骨折并发症：下肢深静脉血栓、肺栓塞（五）耳鼻喉科高风险诊疗技术1气管镜检查、治

7、疗书2乳突根治+鼓底成形术3功能性鼻内镜手术+延伸4腭帆成形术（六）眼科高风险诊疗技术1鼻中隔粘膜下矫形术2鼻侧切开术3声带手术4内窥镜下副鼻窦手术5副鼻窦开窗术6外耳道良性肿物切除术（七）神经外科高风险技术1颅内复杂动静脉畸形切除术2颅内动脉瘤夹闭术（八）内三高风险诊疗技术1纤维支气管镜检查术2纤维支气管镜治疗术3或B超引导下经皮肺穿刺活检术4经皮胸膜活检术（九）中医康复科高风险诊疗技术1穴位注射2穴位埋线（十）急诊科高风险诊疗技术1气管插管2机械通气（十一）放射科高风险诊疗技术1静脉肾盂造影2增强（十二）内一科高风险诊疗技术1胃镜检查（普通及无痛）2肠镜检查（普通及无痛）3食管狭窄扩张4食

8、管支架置入5消化道息肉切除（氩气、电凝、圈套、药物）6消化道黏膜切除（）7鼻空肠管置入8内镜下止血9食管胃底静脉曲张套扎、硬化剂及组织胶注射10血液透析11血液灌流12血液透析滤过13血液透析+灌流14动静脉内瘘成形术15深静脉临时管及长期置入术16消化道异物取出（十三）重症监护室高风险诊疗技术1中心静脉置管术2气管插管术3经皮气管切开术4腰大池引流术5胸腔闭式引流（十四）第二类医疗技术目录1人工关节（髋、膝关节）置换技术2血液透析技术3腔镜下恶性肿瘤的诊断与治疗附件2：医院高风险诊疗技术操作人员资质申请审批表科室姓名性别男 女出生年月学历专科 本科研究生 博士职称住院医师 主治医师副主任医师 主任医师任职年限参加工作时间 医师资格证书编码来我院时间医师执业证书编码申请高风险诊疗技术项目完成例数上级医师指导下作为一助 相关技术培训或进修情况说明：申请人签名： 年 月 日科室意见：科主任签字：年 月 日科教科意见：科主任签字：年 月 日学术委员会意见：盖章：年 月 日注：1.“任职年限”指专业技术职务任职年限。 2.内打“”。