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1、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范(按照卫生部病历书写基本规范2010版要求书写)。二、病历管理制度(一)建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系:a.一级质控由科主任、护士长、质控医师、质控护士等人组成,主要职责是负责本科室人员病历规范化书写培训;负责运行病历的实时监控和病历归档前的终末监控;及时传达医院病历质量管理通报、反馈信息,负责落实医院病历质量管理组织提出的整改要求,检查落实本科工作人员病历质量整改工作b.二级质控部门由质控科科长、病案室主任、病历质量管理专家组组长、病历质量管理专家、 病历质量管理专干组成。主要职
2、责是对运行病历及归档病历的终末质量进行监控,通报、反馈病历质量管理信息,对存在病历质量管理的问题进行分析研讨,提出整改要求,检查整改落实情况; c.三级质控组织由院长、主管院长、质控、医务、护理、病案等职能科室和各临床、医技科室主任等成员组成。主要职责是制定病案管理规章制度,了解病案书写病案管理存在的问题,并提出解决方案。三、重视病历内涵质量的审查(一)贯彻执行卫生部病历书写基本规范(卫医政发201011号)、电子病历基本规范(试行)(卫医政发201024号)、卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201084号)的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3、(二)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、 病案首页:准确填写首页各项,不能空项。2、入院记录:、要求入院24h内完成,由住院医师完成入院记录。、一般项目填写齐全。、主诉体现症状+(部位)+时间,能导出第一诊断。、现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程,要求重点突出,层次分明,概念明确,运用术语明确。有鉴别诊断资料。、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。、体格检查项目齐全,要求全面、系统的进行记录。、有专科或重点检查。3、病程记录:、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。、日常病程记录要
4、求:对病危患者每日至少记录1次病程记录;对病重患者至少2天记录1次病程记录;对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。病程记录内容要求能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察,要记录更改重要医嘱的原因,辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者家属交待的病情。要有出院前1天病程记录,内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成,内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。、上级医师日常查房记录要求:病危患者每日、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的
5、疑难危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。、手术科室相关记录:术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录;术前1天有病程记录;术前小结中等以上手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名,应于术后24h内完成。术后首次病程记录要及时完成。术后需连续记录3天病程记录,此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。4、出院(死亡)记录:内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。5、辅助检查:住院48h以上有常规化验结果。输血前要求查血型、乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、。6、基本要求及医嘱单:、字迹清晰,无错别字、自造字、不允许有任何涂改。、打印病历不能有重复拷贝,符合有关规定。、签名要能辨认。、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含1个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。7、知情同意书:手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症,手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
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