深圳建设项目竣工环境保护验收.doc

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1、环保编号：第 号 年 月 日深圳市建立工程竣工环境保护验收申 请 表建筑工程类 建立名称 名庭 建立地址 罗湖区东门中路号 建立单位 深圳市 盖章深圳市人居环境委员会制建筑工程名称名庭建 设 单 位深圳市施 工 单 位深圳市公司建 设 地 点罗湖区东门中路号地 理 坐 标建筑工程性质住宅，商业环保审批编号深罗环批2002号项 目 法 人张三联 系 人 传呼、手机总占地面积平方米57678总建筑面积平方米34566建立工程开工日期年月日建立工程竣工日期年月日建立工程总投资万元4657环保总投资万元55建立工程的主要环境问题及所采取的相应环保措施：1、 备用发电机废气、噪声等：1备用发电机房、墙壁

2、及天花采用穿孔铝单板、内置吸音棉来进展消毒处理；232、 冷却塔及其他产生环境影响的设备噪声、废气等：1产品采用低噪音冷却塔，并放置于建筑物项层，不会对本小区居民产生噪音影响；233、 生活污水处理及排放去向等情况：1排水方式采用分流制，生活污水经由化粪池处理后，排入市政污水管道； 2 34、 拟设置餐饮效劳场所的建筑有关情况：（1） 餐饮效劳场所所处位置几栋、几层： （2） 建筑中是否设置了餐饮效劳专用排烟管道排烟竖井：是 否是否在楼顶高空排放：是 否3 建筑中是否与居住层设置了隔层： 是 否4 是否设置了隔油池：是 否注：以上内容必填，设置了餐饮效劳功能的须提供餐饮效劳场所及隔层的平面图、

3、隔油池及专用通道烟管道排烟竖井等图纸。5、 水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况：1严格按照水保方案实施，植被恢复良好，并通过了水保验收。26、 其他：建立单位对建立工程验收意见： 负责人签名： 年 月 日单位盖章建立单位参加验收人员签名：环保部门参加验收人员签名：备注：填 表 须 知1、 本表原件一份，须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效；2、 本表未尽事宜，可附文说明。3、 所需材料清单：（1） 建立用地规划许可证、建立工程规划许可证、建立工程施工许可证，复印件各1份；（2） 建立工程总平面设计图，复印件1份；（3） 排水管理部门出具的排水许可证，复印件1份；（4） 建立工程环境影响审查批复，建立工程防治污染设施设计方案及工程合同原工程已经编制环境影响报告书表书的，提交复印件一份，复印件各1份；（5） 环保监测部门出具的备用发电机、冷却塔等产生的噪声、废气及生活污水处理设施排放污水的监测报告，原件1份。没有以上设施的不需要提交第 5 页