医疗保险基金制度疑难问题研究.doc

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1、医疗保险基金制度疑难问题研究（上） 中南财经政法大学金融学院 徐步 发布时间:2010-12-22 一、我国医疗保险基金制度面临的困境分析 与西方发达国家的经济发展历程不同，我国的经济体制是由计划经济体制向市场经济体制转变的，过去的计划经济是在政府严格的控制之下，效率低下，体系很不健全。这些问题同样也反映在医疗保险领域，主要有：中国传统的社会医疗保险建立在高度的计划经济基础之上，医疗费用全部由政府包揽，个人不承担缴费义务。从上世纪80年代开始的医疗保险制度的改革，旨在建立与市场经济体制相适应的新制度，具体做法为建立社会统筹与个人账户相结合的国家基本医疗保险制度。此举的贡献在于改革和拓宽了医疗保

2、险的资金来源渠道，但是前期改革并没有解决医疗保险筹资困难的根本问题，新医改方案的推行仍然面临重重困境的挑战，具体表现在以下几个方面。 （一）参保面不宽泛导致基金的征收渠道狭窄。 根据我国关于深化医药卫生体制改革的意见和2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案的规定，到2011年，基本医疗保障制度将全面覆盖全国城乡居民，努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。现在距离2011年仅剩一年多的时间，但实践中基本医疗保险参保面的扩大工作仍然存在很多问题。在城镇，有些自由职业者不愿参加任何医保、部分未与私营企业（或个体工商户）签订劳动合同的工人不在医疗保险范围内、各种灵活就业人员的统计和参保

3、困难、高校大学生参保工作还未全面普及展开等等。在农村，由于新型农村合作医疗制度采取的是农民自愿参保，一些农民由于经济原因和思想认识等问题未加入，导致部分农民实际没有医疗保险。由上述可见，这些居民由于未参保就不在医疗保险资金的征收范围内，同时也说明我国离基本医疗保险“全面覆盖城乡居民”的目标尚远，医疗保险基金的征收渠道目前还是狭窄，参加医疗保险的覆盖面仍然有待进一步扩大。 （二）医疗保险资金来源单一且筹资不统一。 按现行模式，我国基本医疗保险制度主要有：城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度三大体系，分属人力资源与社会保障部和卫生部主管，筹资渠道、报销比例等也不

4、相同。以城镇职工基本医疗保险制度为例，按现行规定基本医疗保险资金来源主要为用人单位和个人共同缴纳医疗保险费，用人单位缴费比例为职工工资总额的6%左右；个人缴费为本人工资的2%；退休人员不缴费。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费的30%左右划入个人账户，其余70%左右建立统筹社会基金。医疗费由医疗保险基金和个人共同分担，门诊（小额）医疗费用主要由个人账户支付，住院（大额）医疗费用主要由统筹基金支付。统筹基金有明确的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍左右。由上述可见，社会统筹基金中实际上用人单位缴费所占比例最大，企

5、业办社会的嫌疑还在，筹资渠道显然不宽（只涉及到职工个人、用人单位）。此外，筹资效率较低，资金积累有限也是亟待解决的问题。 （三）国家财政支持尚待加强。 由于我国目前还处在中低收入国家之列，尚有近1亿贫困人口，近5亿人相对贫困，加之经济发展水平不高，各级财政对医疗保险的支持有限。目前政府财政所能提供的支持主要体现在企业与个人缴费税前列支的优惠方面，政府直接用于社会保险支出的绝对数量与相对数量都严重不足。就全国而言，据统计数据显示，中国占世界人口的22%，而实际卫生投入只有世界卫生投入的2%，政府面临的是用很少的卫生资源来解决庞大人口的医疗费用的难题。从全国各地的实践来看，政府财政卫生支出显然不够

6、。按我国社会保险制度改革的新结构，社会保险制度是由政府、企业、个人三个方面共同建立的，政府也必须承担相应的责任。在医疗保险资金的来源上，政府财政的投入比例目前尚无明确规定，政府究竟应承担多大的责任有待明确定位。 （四）医疗保险基金的投资渠道有限。 医疗保险制度的核心问题其实是基金充实问题。我国在2001年之前规定，社会保险基金只能用于存入银行和购买国债。由于利息较高的国债在基金中的比率较低，基金的大部分也只能存入银行，但银行的利息不高，导致社会保险基金取得的收益微不足道。仅仅依托上述两种方法对社会保险基金进行保值增值，显然是不能满足社会保险制度的需要。在2001年之后我国虽然拓宽了基金的投资途

7、径，批准社会保险基金投入证券市场进行交易。但总的来说，社会保险基金投资运营方式还是偏重于保守性投资，特别是当银行利率和债券利率低于物价上涨指数时，基金就面临着贬值的危险。此外，与其他金融资产一样，医疗保险基金在遭遇通胀率的上升时也会使医疗保险基金的实际价值“缩水”，使其实际购买力下降。用现行的其它途径实现社会保险基金（包括医疗保险基金）的保值和增值目的也并非十分理想，就现实来看，实现社会保险基金的保值和增值目标仍然十分困难。 （五）社会保险基金监督存在诸多问题。 2006年上海的社保基金案（挪用社会保险基金达37亿元），可谓震惊全国，然而社保基金被侵占、挪用的事件绝非仅此一例。同年的河南濮阳案

8、、黑龙江阿城案、浙江温州案、四川眉山案、湖南郴州案等等，都不同程度地反映了社保基金在征收、运营及监管等诸环节上存在着安全问题。 我国社会保险基金制度面临下列亟待解决的问题：社会保险基金监督的法制不健全和法制建设滞后，行政监督机关分工不合理，多部门监督、重复监督、监督“缺位”、“越位”现象同时并存，政事不分、监督人员缺乏专业水平、专门监督机构力量薄弱，内部监督力量薄弱，社会监督缺乏、基金管理透明度低，基金信息不能及时披露等等。 总之，我国社会保险基金制度监督存在诸多问题，究其根源在于社保基金的管理体制不顺、监督不力，故给违法者带来可乘之机。因此，建立起严格、规范、高效、合理的监督体系在当前显得尤

9、为重要。 二、国外医疗保险基金模式的比较研究 综观世界各国，在社会保险筹资的渠道上有四种模式：社会保险模式、商业保险模式、全国保险模式和储蓄保险模式。 社会保险模式以德国为代表。具体做法为：医疗保险基金实现社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付12，其资金来源是职工、企业主和国家三方一起筹集保险金。 商业保险模式则以美国为代表。特点是减轻了政府的财政负担，国家没有建立全面的疾病保险制度。美国实行联邦、州和地方相对独立的财政体制，医疗保险以私人保险为核心，以政府举办的医疗照顾计划和医疗救助计划为补充。医疗照顾计划主要是为老年人和部

10、分残疾人提供健康保险。资金主要来源于参保人缴纳的税费和联邦政府的一般税收。而医疗救助计划主要为贫困人群提供健康保健，联邦政府根据各州与全国人均收入水平的差异对各州进行补助，补助水平为5083%。近年来，美国也在不断进行医疗保险制度的改革。 2010年3月21日，美国医改法案在众议院获得通过。这个在美国医疗史上具有划时代意义的医改法案，被称为60多年来美国最全面的医疗改革法案，政府将投资9400亿美元进行的医改法案，其目标有三个：全民医保、降低成本、削减赤字。与以往相比，新医改法案增添了四个方面的内容：（1）尽量让每个人都享有医保。法案首次明文规定，几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险。

11、对于年收入低于43320美元的个人和低于73240美元的三口之家，联邦政府将给予医保补贴。目前，全美约4600万人没有医保，医改将使其中3200万人获保，从而使医保覆盖率从85%升至95%，距离全民医保只有一步之遥。（2）控制医保资金的浪费、欺诈和滥用行为。（3）控制政府医疗支出，削减财政赤字。（4）完善其他相关配套政策。此外，新的医改法案有下列创新：（1）建立医疗保险交易所。美国将建立以州为基础的医疗保险交易所，小企业和个人可以在交易所里通过联合议价，享受与大公司员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率。（2）以税收减免鼓励小企业为员工购买医疗保险。新的医改法案规定，小企业为员工购买医疗保险还将

12、享受政府税收减免。（3）征税作为扩大医改资金的来源渠道。新的医改法案规定，政府还将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税，作为医改资金的重要来源。（4）加强对保险行业的监管。根据法案，政府可以通过一系列奖惩措施敦促企业向雇员提供医保；保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费，不得在投保人患病后单方面终止保险合同，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限等。 全民保险模式以加拿大为代表。自20世纪60年代，加拿大就开始推行社会医疗保险制度，以税收备用金为主。这种公共医疗保险的主要特点是：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服

13、务。 储蓄保险模式以新加坡为代表。新加坡以保健储蓄为基础，政府强制要求国民在指定的金融机构设立个人储蓄账户，医疗费用按一定方法在该账户开支。该模式的特点是：强调个人责任，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，职工工资的上缴比率占其总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。这种保险模式有一个重要前提，即该国的经济发展要达到相当高的水平，否则，将影响雇员的基本生活。 医疗改革是全球性的难题，医疗保险基金管理模式各国不同，迄今为止，任何一个国家都没有一个完美无缺的方案。综上所述，我国医疗改革可从中得到如下启示： 第一，德国的社会保险模式和我国新社会保险制度基金的结构相似，来源于三方。其

14、中德国保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付12，该比例中个人支付比例较我国大。根据我国情况，企业在医疗费用中缴纳比例远高于职工个人，随着经济发展和工资水平的提高，逐步提高个人缴费比例应是可行的。 第二，美国医改法案规定，小企业为员工购买医疗保险将享受政府税收减免，政府还将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税，作为医改资金的重要来源，这两种做法特别值得我国借鉴。此外，美国控制医保资金的浪费、欺诈和滥用行为及控制政府医疗支出，削减财政赤字和完善其他相关配套政策方面的做法，也对我国的医疗保险制度改革提供了参考和借鉴。 第三，加拿大的全民保险模式以及新加坡的储蓄保险模式都有其优

15、点。加拿大的做法即政府直接举办医疗保险事业，公民纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。新加坡是强调个人责任，政府分担部分费用，国家设立中央公积金。我国可以在经济发展达到相当高的水平的条件下，借鉴这几种模式，但目前不可行。 三、完善我国医疗保险基金制度的思考 （一）扩大医疗保险覆盖面，拓宽基金筹资渠道。 按我国现行规定和确定的“统账结合”的医疗保险制度，实际主要解决的是城镇单位就业人员的基本医疗保险问题，覆盖面还不够广泛。按我国2009年颁布的医疗保险改革意见及相关规定，今后城镇灵活就业人员、农村居民和城镇居民医疗保险都将逐步覆盖在其中，这对医疗保险基金数量的要求也将大幅提

16、高。从基本医疗保险基金的筹资角度来看，由原有的单位职工缴纳保险费扩大到城镇灵活就业人员、全国农民以及全体城镇居民，实现全民缴纳保险费必将拓宽基本医疗保险基金的收入渠道。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国新医改方案的目标。医疗保险基金制度疑难问题研究（下） 中南财经政法大学金融学院 徐步 发布时间:2010-12-22 首先，尽量扩大农村参保人数。值得注意的是，在目前新型农村合作医疗制度中，原则上采取的是农民自愿参保的方式，政府之所以在自愿的前提下推行新型农村合作医疗制度，其初衷在于防止地方政府以此为借口，加重农民负担，遏制农村滥收费的现象。但是

17、这又与社会保险的强制性原则相违背。从长远看，中国农民都有缴纳保险费的义务和享受社会保险的权利，当然，农民参保费用可与城市职工有所区别。因此，笔者建议，改农民自愿参保为有条件的农民全部参保和经济贫困地区农民在政府扶持下参保，唯有如此才可以加快我国城乡居民“人人享有基本医疗保险服务”目标的实现，而且推动全体农民参加医疗保险，也是充实筹资渠道的方法之一。 其次，加大全国普及基本医疗保险服务的力度，尽快实现“应保尽保、应缴尽缴”。建议当前扩大医疗保险覆盖面的重点应放在私营企业、劳务派遣及人力资源服务企业（公司）、个体用工单位、民办非企业单位、社会团体。建议加强对用人单位执行劳动合同法的监督，提高劳动合

18、同的签订率，农民工、流动就业人员、灵活就业人员等都应和用工单位签订劳动合同，用人单位须按劳动合同法的规定，为上述劳动者缴纳社会保险金（包括医疗保险项目），这也是扩大基本医疗保险基金筹资范围和渠道的可行办法。 再次，建议开征社会保障税。目前已建立社会保障制度的140多个国家中，有80多个国家开征了社会保障税。这些国家的成功经验对于我国建立社会保障税制，加强社会保障基金的筹资管理，具有重要的借鉴意义。我国近年来社会保障事业的发展，为我国开征统一的社会保障税打下了坚实的基础。中国的社会保险基金筹集采取社会保障税的形式，实行集中、统一征收，应是大势所趋。 此外，建立多种筹资渠道建立社会保险基金，还可以

19、从以下方面入手：国有企业公司化改制过程中的售股变现收入；中小企业拍卖、租赁的所得收入；国有房地产的出售、租赁所得收入；新增税收及调整财政支出结构的节余部分；政府发行特种债券的收入；其他收入手段，包括发行彩票等，多方面筹集资金。 最后，有学者提出将社会福利中的疾病捐助基金纳入医疗保险基金管理，充实医疗保险基金。适度发行医疗保险基金福利彩票，开拓医疗保险基金积累的有效资金来源，都是值得考虑的方案。 （二）明确政府责任，加大国家财政支持力度。 首先，建议立法明确规定政府的经济（财政）责任。医疗保险筹资制度的建立应以政府为主导，从一般意义上来讲，医疗保险属于准公共物品，完全依赖市场必然会导致供给不充分

20、，造成极大的社会福利损失。现阶段政府筹资过程中政府首先要承担的就是经济责任，由于国家财政支持具体表现为政府对医保事业的投入，国家在制定政策和立法层面上，重视和支持医保的发展既是权利也是义务。故建议社会保险法将政府的投资范围和责任加以明确，并作出原则性规定：随着经济的发展，国家对医保的投入应逐年增加。 其次，明确规定政府、企业、个人三方出资责任比例。在医疗保险筹资中，首先应明确政府、企业、个人的责任分担比例。按我国规定，医疗保险缴费原则上是国家、企业、个人三方负担，但目前实施过程中缴费基本由用人单位和个人承担，非正规就业者甚至完全由个人承担缴费责任，现行资金来源中企业负担比例最大，在市场经济中再

21、度承担“企业办社会”责任，国家的责任在此是缺位的，这证明国家、企业、个人三方合理负担的机制还没有建立。因此建议立法明确规定中央政府和地方政府对卫生的投资比例、责任分工，科学合理划分中央和地方各级政府卫生投入的经济责任，明确制定地方政府承担主要责任的细则，落实中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助的具体比例。 再次，离退休人员的医疗费用支出建议由国家承担转制成本。因为离退休人员是在旧有体制下做出过巨大牺牲的一个群体，他们对国家和社会的贡献很大，如再要求离退休人员也缴纳费用显然不公平也不现实。对于该群体的医疗

22、补偿建议由地方政府承担。 （三）进一步拓宽基本医疗保险基金的投资渠道。 1.多渠道投资进行基金运营。 依照一般投资理论，投资结构多元化是有效规避投资风险、实现有效增值的重要途径。 首先，我们可以将一定比例的医疗保险基金投资于风险分散、收益较高、见效较快的产业，增加收入。还可以用基金购买政府发行的特种债券、地方政府债券等，从而达到增加基金收入的目的，投资信托产品，也是不错之路径。 其次，社会保险基金入市建议采取两种方式进行，即直接方式和间接方式。从实践来看，目前我国主要采取间接方式，即委托证券基金管理公司、券商银行、商业性保险公司等金融机构进行投资理财。实行该方式应注意两点：（1）严格按照“规范

23、、稳健、专业化和市场化”的原则来进行基金运作，以防范和抵御各种投资风险。（2）设置合理入市比例、注重投资品种的选择、严格选择基金管理人。在市场时机成熟时，建议我国也可以借鉴国外成功经验，采用直接方式即设立专门的社保基金管理公司或参与发起设立开放式基金公司，对社保基金进行直接的管理与监督。 此外，国务院已明确表示：“要逐步提高社会保障基金、企业补充养老基金、商业保险基金等投入资本市场的投资比例”，因此，建议社会保险基金入市的比例也应逐步加大。 再次，投资国家基础建设项目。社会保障基金具有长期稳定的特点，可以将之投资到电力、石油、通讯、铁路等关系国计民生的基础建设项目。这些项目具有资金需求量大、回

24、收期长、投资回报率高、风险小的特点，恰好符合社会保障基金可以长期使用但必须低风险运作的特点，可以为社会保障基金赢得较高的投资回报。 2.社保基金投资国际资本市场。 相比较而言，国际资本市场的发展比较完善，既有健全的法律法规制度，又有较多的投资工具，因而投资收益相对较高。因此，将我国社保基金投资国际资本市场是一个很好的途径。目前我国进行了适当比例的国际投资，建议社会保险基金投资国际资本市场的比例也应逐步加大，用以拓宽社保基金投资渠道，更加有效地规避和控制投资风险。 3.金融工具的创新。 按照全国社会保障基金投资管理暂行办法第25条的规定，其投资范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融

25、工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。显然投资范围有所扩大，除在传统领域中进行投资以外，还可涉及金融创新工具，金融创新工具为社保基金投资提供了更广泛的选择：（1）指数化投资。所谓指数化投资，就是以复制指数构成股票组合作为资产配置方式，以追求组合收益率与指数收益率之间的跟踪误差最小化为业绩评价标准。其特点和优势在于投资风险分散化、投资成本低廉、追求长期收益和投资组合透明化。指数化投资上世纪70年代于美国兴起，特别是90年代，产品的出现导致了指数化投资在全球市场蓬勃发展。巴克莱国际投资管理公司（）部门负责人德博拉菲尔（ ）的最新研究显示，截至200

26、9年4月末，全球共计有1768只产品，资产规模达到7069亿美元。该产品的特点：一是管理费用低。投资管理人只需按照指数的成分复制组合，避免了市场分析、公司调研、证券组合管理等方面的支出。二是指数化投资的交易成本很低。指数化策略不做个股和时机选择，股票的换手率很低，从而节省了交易成本。三是风险较低，指数化组合经过广泛的分散化，非系统风险（个股价格波动对组合的影响）已基本被剔除，主动式投资中通常会出现的基金经理操作失误和道德风险，在指数化投资中也得到了有效降低。因此对于需要长期运营的社保基金，指数化投资是一种稳定的投资选择。（2）适当选择资产证券化产品。根据中国当前的国内消费形势，居民的住房需求将

27、会在相当长的时期内持续走强。另一方面，今年陆续出台了偏紧的房地产调控政策，对房地产开发企业购地和融资的监管将日趋严格。“内需”和“外围”的结合无疑将促使房地产金融创新的加速推出及完善，其中住房抵押贷款证券化和商用房地产抵押贷款证券化这样的产品是未来几年房地产金融创新的一大趋势。住房抵押贷款证券资金来源广泛且持续，风险大于指数化投资的同时预期收益也更高，在相关的法律法规和监管措施健全的前提下，不失为一种有效的投资工具。 （四）完善基本医疗保险基金管理与监督制度。 1.建议国家尽快出台社会保险法并制定实施细则。 2007年12月23日，我国社会保险法草案被首次提请全国人大常委会审议。立法中重点规范

28、了社会保险的范围，国家、用人单位和个人的责任，各种社会保险项目所遵循的基本原则、享受条件、待遇标准、管理体制、法律责任等，但对医疗保险基金等社会保险基金的管理办法只做了原则性规定，建议国家尽快配套制定实施细则，以规范社会保险基金征缴、管理、支付、运营等行为，科学界定社会保险基金监督的内容、监督主体及其职责范围、违法行为及处分、责任等等。 具体来说，可以参照商业银行法的规定，明确规定以下投资运营规则：（1）对投资机构严格规定其责任权限，如应履行国家各项投资法令、保证投资项目风险最低义务，对投资活动承担的各项经济与法律责任。（2）规定投资期限的搭配，投资最高限额、投资准备金的规模与安全警戒线确定等

29、各项具体投资规划，流动准备金与总准备金限额。（3）投资收益数额与税额分配确定以及投资优惠条件。（4）资产管理与负债管理规则。（5）社会保险基金运用的财务会计规则。 此外，还要做好相关立法的衔接工作，特别是在法律责任方面应与行政处罚法、刑法等相衔接，以加强社会保险基金监督立法实施的强制性。建议国家尽快建立起相关的社会保险法律责任制度，对拒不缴纳法定的社会保险费、拒不履行支付社会保险基金义务、不正当使用社会保险基金、贪污、挪用、侵占社会保险基金的行为人，应当依法追究其行政责任、民事责任和刑事责任。为确保社会保险基金的安全，制裁挪用、挤占社会保险基金的违法行为，建议全国人民代表大会常务委员会制定和通

30、过关于制裁挪用、挤占社会保险基金的违法犯罪行为的补充规定。建议在我国刑法第273条中增加“贪污、挪用、挤占社会保险基金的行为为犯罪”条款，并对该犯罪行为加重刑罚。 2.建立和完善社会保险基金监督体系。 整合管理监督资源，形成各负其责和运转协调的社会保险基金监督系统，是当前亟待完成的任务。 首先，强化内部监督。要系统地整理已有的内控制度，建立基金管理制度，明确岗位职责和各项基金管理的具体制度，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制。 其次，落实“人大”监督制度。建议在全国人民代表大会及各级地方人民代表大会成立专门的常设机构“社会保险基金监督委员会”，以加强对整个社会保险基金的运行情况

31、进行监督，确保社会保险基金的安全。 再次，建立行政监督协调机制，政事分开，各尽其职。建立行政监督协调机制，加强各主体之间的协调和合作，形成监督合力。建议由财政部门、审计部门、监督部门对社会保险基金投资、运营和管理情况进行外部监督，国家人力资源与社会保障部门只承担社会保障的管理工作，而不再担任监督工作，将社会保险监督司从中独立出来，建立起上至国务院、下至各省级的各级社保基金监督委员会。 最后，充分发挥社会监督的力量。社会监督包括工会等群众团体组织的监督、社会舆论监督及来自企业或劳动者个人的监督。这种监督往往符合普通社会成员的需求和意愿，属于群众性、社会性、非强制性的监督方式。他们由于所处位置不同，切身利益不同，获取的信息不同，所作出的监督在某种程度上会更有力、更有效。因而，社会监督是衡量基金监督体系效率的一个重要标志，社会监督是外部监督中不可缺少的重要环节，法律应赋予并保障该权利的落实，唯有如此，社会保险基金监督的公开性、公正性才可能有保证。 除上述措施外，加强社会保险信息网络建设，提高监督效率也十分重要。我们必须充分利用现代信息网络技术，提高社会保险的信息化管理水平，实现社会保险基金监督的程序透明化，这也是社会保险基金监督工作的努力目标和方向。