手术室含麻醉科质量与安全考核方案.doc

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1、二0一八年麻醉科、手术室目标管理考核表一、科室管理（ 共计100分 ）项 目要 求分值 考 核 方 法 1、 目标任务指标业务收入 麻醉科: 万元 手术室: 万元 301、 每增减10% 加减1分，加减分不超过5分；2、未完成全年目标任务扣5分（年度考核）。2、 科 室 执 行 力1、科主任、护士长是科室管理的责仼人，有很强的责仼心，能积极有效的贯彻执行医院的各项政策及管理措施；2、有年度工作计划、总结，有月计划要点及小结；3、积极参加医院各部门组织的各种会议并有效贯彻执行；4、完成指令性任务100%；101、任心不强、执行力差扣2-5分(由考核领导小组讨论确定)；2、未有效的贯彻执行医院各项

2、政策及管理措施每次扣2分；3、查科主任工作手册，无月计划、总結每缺一次扣5分，内容欠缺每处扣2分；4、无故缺席会议每次扣3分；无会议传达记录扣2分；未有效贯彻执行会议精神每次扣3分；5、未完成指令性任务每次扣3分。 3、 服务能力建设1、加强科室服务能力及特色专科建设，积极开展适宜技术，选送人员外出进修、学习每年不得少于2人；2、积极开展科室业务宣传，配合医院至少季度开展一次健康科普宣教、特色专科技术宣传等（提供信息或文字、图片等，由事业发展部收集）（季末月考核）。3、鼓励开展新技术、新业务及撰写学术论文 ；4、有“三基”、“继教”业务学习计划，并每月组织实施；5、科主任、护士长每年至少参加一

3、次省级专业学术会议。51、服务能力及特色专科建设意识不强，适宜技术应用差 ，业务拓展差扣5分； 外出进修、学习每少一人扣2分（年度考核）。2、科室宣传每少一次扣5分（季末月考核）； 3、每年开展新技术、新业务一项加2分 发表论文一篇加1分，每增加一项或一篇增加2分（年度考核）。4、无“三基”、“继教”业务学习计划扣1分，未按月实施扣2分；5、一人未参会扣2分，均未参会扣5分（年度考核）。4、 医疗质量管理积极参加医院组织的医疗质量及安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会活动，做好会议记录并有效贯彻执行。 101、查各管理委员会会议记录本，每少一次扣5分；记录不全每处扣1分；

4、2、查各质量管理小组活动记录本，传达内容不全每项扣1分，未效贯彻执行每次扣2分。5、 安 全 管 理1、主动开展医疗安全管理，不得发生负完全或主要责任的医疗安全事故；2、做好防火、防洪、防盗、防地质灾害等预案，保障患者安全；3、不得发生责任性非医疗安全事件；4、主动报告医院不良事件，及时分析医院不良事件及医疗纠纷发生原因，落实整改措施。101、 发生有责性医疗纠纷及投诉每例扣1分；2、 发生有负完全或主要责任的医疗赔付不得分 ；3、发生责任性消防安全事件不得分并倒扣5分。 4、不主动报告不良事件或纠紛每例扣1分，无分析讨论扣2分，因未上报造成严重后果及群体性事件的不得分并倒扣5分。6、设备管理

5、1、科内设备有专人管理，有操作规程；2、有设备运行、维护、保养登记本，设备保管符合要求；51、无专人管理不得分，无操作规程每台扣1分；2、设备管理有缺陷，每处扣1分；7、 物价、医保管理1、自觉学习并遵守物价、医保、社保政策，不得有违规违纪行为。2、加强药品、耗材进、销、存管理、做到帐、物相符。101、 有违规违纪造成医保扣减或处罚的不得分，且科室和个人分别承担扣减金额的20%；2、 因违规行为致停止医保协议的“单否不合格”并倒扣5分。8、信息数据上报1、 各种信息数据有专人管理，有豋记及统计；2、 信息数据上报及时、准确、完整、规范51、各种信息数据无专人管理不得分，无豋记及统计每缺一样扣1

6、分；2、信息数据上报不及时、准确、完整、规范每处扣1分。9、 发扬团队精神1、科室团队意识好,凝聚力强、医、护之间配合满意，服务态度好；2、协调能力强，能妥善处理好及各部门、科室之间的相互关糸；3、主动配合各职能部门的工作，积极参加社会工益性活动 51、科室凝聚力差，医、护之间不配合，服务态度差发现一次扣1分；2、及各部门、科室之间工作不协调、不配合每次扣2分；3、拒绝参加社会公益性性活动和医疗救援，每发生一人次，扣2分 10、 仪表及劳动纪律医务人员仪表、着装规范，遵守劳动纪律，不得有旷工或脱岗现象，上班时间不得玩手机、干私活。 31、仪表着装不规范，每发现一人次扣0.5分；2、迟到、早退每

7、人次扣0.5分；有旷工、脱岗不得分，并倒扣5分；3、上班时间玩手机或干私活，每发现一次扣0.5分。10、环境卫生及控烟管理1、加强环境卫生管理，办公区、值班室、治疗区、库房等区域整洁、物品摆放整齐、规范；2、加强控烟管理及宣传,科内任何区域不得摆放烟具,医务人员不得在病房、办公区域吸烟。51、办公区 、值班室、治疗区、库房等区域不整洁、物品摆放不整齐、不规范，每处扣1分，扣完为止。2、科内发现摆放烟具扣1分；医务人员在病房、办公区域吸烟每人次扣1分，扣完为止。11、 满意度调查1、病人对医务人员的满意度95%。2、临床科室对麻醉科、手术室医务人员的满意度95%。 21、满意度未达标每项扣1分；

8、2、获患者锦旗、表扬信每次加1分；3、获区级表彰加2分；获市级表彰加5分（年度考核）二、医疗质量及安全管理（100分） ( 1、医疗质量管理50分 ) 项 目要 求分值考 核 方 法1、医疗质量管理组织管理每月至少有医疗质量及安全管理、病案管理委员会、药事管理及药物治疗学管理小组活动记录；内容包括：1、传达院级质量管理委员会议记录并有效贯彻执行，有结合本科室的问题分析、改进措施等；2、科内质量管理自查结果、分析及改进措施等；3、开展科内质量管理培训内容；4、参会者签名等；5查各质量管理小组活动记录本 ：1、 科室未开展各质量管理小组活动不得分；每少一次扣3分；2、无院级质量管理委员会传达记录扣

9、3分，传达内容不全每项扣1分；3、科内质量自查结果统计分析及改进措施每缺一样扣2分；4、无参会者人员签名扣1分。 病历质量管理严格执行术前、术后访视制度，术前、术后访视到位并记录完善。31、访视不到位不得分；2、访视记录有缺陷每处扣1分。麻醉同意书签署内容及项目完善，签写合格率100%。31. 未签署麻醉同意书不得分；2. 签写漏项或不正确，每处扣0.5分；麻醉记录单、麻醉复苏记录单(全麻病人)填写完整。2未签署麻醉记录单、麻醉复苏记录单各扣2分，填写不规范，每处扣0.5分。镇痛病人有麻醉术后镇痛记录。2无登记本和无术后镇痛记录不得分，填写有缺陷每处扣0.5分。严格执行核心制度加强核心制度的培

10、训，核心制度的知晓率为100%。21.无培训记录不得分；2.抽查1-2名医务人员，不知晓不得分，知晓不全按每缺一要点扣1分。严格执行疑难病例讨论制度。11.有疑难病例未讨论不得分；2.讨论记录有缺陷每处扣0.5分。严格执行急、危重病人抢救制度，及时、规范书写抢救记录； 11、有抢救.未登记每例扣0.2分， 2.抢救记录不及时不得分并倒扣2分，书写不规范每处0.5分。严格执行死亡病例讨论制度。11、有死亡未讨论不得分；2、讨论记录有缺陷扣0.5分。严格执行会诊制度,急会诊到达时间 10分钟。 1凡接急会诊通知未及时到达会诊地点的不得分，并倒扣2分。严格执行手术安全核查、手术风险评估制度；51.未

11、执行手术安全核查表不得分，并倒扣5分；未按三步三人按时核查不得分，并视为未核查；未填写手术风险评估表，每发现一次扣2分，评估不正确，记录不完善，每处扣1分。临床用血管理严格执行临床用血申请审批制度；严格掌握用血适应症；落实输血前评估、输血后评价工作，完善输血记录。2无适应症用血，发现一次扣1分；用血未审批不得分；未进行输血前评估、输血后评价每例扣1分，输血记录不规范每处扣1分。麻醉处方书写严格执行麻醉药品、精神类药品管理规定，麻醉处方书写合格率100%。21.每月抽查10张处方（医嘱），处方书写合格率未达标不得分；2.使用管理有违规违法现象不得分并倒扣2分。医疗行为管理1、认真执行临床诊疗指南

12、、疾病诊疗规范、标准以及各项操作规程等；自觉规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、 合理用药；2、规范使用药物、植入类医疗器械；3、每季度对麻醉总例数、麻醉复苏例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数、术后镇痛例数等质量及安全指标进行分析评价，持续改进医疗质量 。51、无临床诊疗指南、疾病诊疗规范等扣3分，指南、规范、操作规程不适用或陈旧扣2分；有不合理检查、不合理治疗等行为每次扣5分（每季度第一个月,根据“医疗三监管平台”及医保监控情况对上季度进行考核）；2、不规范使用药物、植入类医疗器械每次扣2分；3、未定期对质量及安全指标进行统计扣2分，未分析评价扣2分；2、 医疗安全及 医疗服务

13、依法执业1. 不得使用无证人员单独上班或独立书写医疗文书；2. 邀请院外麻醉师应履行报批手续；3、不得超级别、超权限操作。21、1、2两种行为发现一次均单否不合格；1. 超级别、超权限操作一次不得分并倒扣2分。落实医院投诉管理办法妥善处理医疗纠纷，不得有负完全或主要责任的医疗事故发生。31、 有纠纷未报告每次扣1分；2、 2.有负完全或主要责任的医疗事故发生不得分并倒扣5分；3、 发生医疗医疗纠纷后，科室应先行调解，若直接上交医院的，每发生一起扣2分。落实医院不良事件报告制度1. 主动报告医疗安全不良事件；2. 加强麻醉安全管理，严控麻醉死亡率。21. 有不良事件未报告不得分；2.未报告造成严

14、重后果的，每发生一例扣2分，并倒扣5分。维护患者合法权利加强医患沟通，做好患者隐私保护。31. 沟通有缺陷，每处扣0.5分，引发医疗纠纷的，扣2分；2. 因隐私保护不到位，造成患者个人信息泄漏，引发医疗纠纷的， 发现一次扣1分，后果严重的倒扣5分。3、学习及培训继教及“三基”培训 1、积极参加院内、院外的继教、业务学习、学术活动及医院选派的进修学习，努力提高业务人员素质；2、院内“三基”培训参学率100%；考试、考核合格率80%；3、科内每月有继教、业务学习及“三基”培训或考试、考核记录，有签到、课件或考试、考核成绩 。51、医院组织的院内、院外学习、培训每缺席1人次扣2分；拒不外出进修、学习

15、的每人次扣2分；2、医院组织的“三基”培训参学率90%或考试、考核合格率80%的每次扣2分；3、科内培训、学习或考试、考核每少一次扣2分，无签到、课件或考试、考核成绩的每缺一样扣1分。 （ 2、护理质量管理30分 ）项 目要 求分值考 核 方 法1、 护理质量管理组 织管 理护士长有明确的管理目标，有年计划、季安排、周重点并组织实施；1无计划或未按计划落实的缺一次扣0.3分；护士长每月定时参加例会，对工作中存在的问题及时反馈并传达会议精神；1无故不参加或未传达会议精神的，一次扣0.5分；护士长每月组织护理质量管理小组进行质控小组活动；2未组织缺一次扣0.5分，组织了未及时记录，缺一次扣0.2分

16、；护理病历手术室护理记录单书写合格率90%；1每低于1%扣0.3分；器械护士和巡回护士要认真核对和清点器械、敷料、缝针等并有记录表；1无记录表扣0.5分，核对清点有缺陷扣0.3分，清点核查出错扣1分；药 品管 理各类药品分类，做到“五定”；毒麻药品标记清楚，有专人保管，有登记；2一项不符合要求，扣0.5分；严格进行急救药品、物品的交接制度，急救药品、物品完好率为100%并有交接、使用、更换登记本；2急救药品过期，不得分；急救药品未交接，一次扣0.5分；交接有缺陷一次扣0.2分；设 备管 理各类设备整洁、性能良好，做到“五定”，有使用、维修、保养登记本；1一项不符合要求，扣0.5分；各类腔镜消毒

17、、灭菌合格率为100%，有消毒、灭菌、使用登记本；2合格率下降1%，扣1分，无登记本扣1分；护理核心制度落实情况严格执行安全核查制度，三步三方安全核查到位，记录完整；2未查对或查对错误但未造成严重后果的发现一次扣1分，造成纠纷的不得分，倒扣1分；严格执行术前、术后访视制度，对手术病人进行术前、术后访视，实施健康教育及心理护理，有记录；1未做术前、术后访视的，发现一例扣0.5分，记录有缺项的，一处扣0.2分；严格执行护理差错、故事报告制度和处理制度，发生严重护理差错、事故为0；10例扣1分，造成纠纷的不得分，倒扣1分； 人力资源管理弹性排班，各班护士人力均衡、合理搭配；上级指导下级，保证急诊手术

18、和择期手术流程畅通；1查排班本和询问护士，一项不符合要求扣0.5分；落实分层岗位培训，有培训计划，有落实、有考核、记录规范；2查看资料，访谈护士，不符合要求每项扣0.3分； 2、 安全及 护理服务患者身份识别制度手术病人身份识别正确率为100%；2不符合要求，发现一例扣1分；护理不良事件防范措施按手术要求妥善固定病人体位，注意提高病人的舒适度，未发生跌倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损；2手术病人发生发生跌倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损一例扣2分，无安全防范措施的一例扣1分；如造成纠纷的不得分，倒扣1分；护理安全警示教育每季度针对科室存在的安全隐患及他科不良事件，对全科护士进行安全警示教育；1未按

19、照护理部的要求每季度召开，缺一次扣0.5分；手术病人交接登记制度严格执行手术病人交接登记制度，有交接人员（麻醉医师或手术护士及临床护士）双签字登记本；1未按照规定进行交接登记的一例扣0.2分，直到扣完为止；手术标本管理严格执行标本管理制度及流程，标本的保存、登记、送检规范，做好交接记录；2落实不到位扣1分，发生标本错误，倒扣1分；满 意 度调 查定期进行满意度调查（手术病人对手术室护士、手术医生对手术护士、麻醉医师对手术护士），满意度90%；2满意度90%，每下降1%，扣0.5分；有效投诉倒扣1分（ 3、院感质量管理20分 ）项 目要 求分值考 核 方 法 院感质量管理科室院感知识培训及质控有

20、科室医院感染管理小组会议记录；每月组织科室人员学习院感知识，抽查院感知识；每周科室院感管理质控自查，有记录；2查看资料，无小组会议记录扣1分；针对学习内容提问，一人回答不出扣0.5分，缺一次质控自查记录扣0.5分；无菌物品、器械管理各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类、数量相符，包外有灭菌标识、包括品名、操作者、灭菌器编号、批次、灭菌日期和失效日期，并有交接记录；1一项不符合要求扣0.5分；包内器械光洁、无血渍、污渍、水垢、锈斑，功能完好无损毁；1不符合要求不得分；腔镜清洗、干燥、检查、包装、灭菌、储存等环节操作流程符合要求，有记录；1不符合要求不得分；无菌包抽检合格，无过期包、过期物

21、品；1有过期包、过期物品不得分；医务人员手卫生规范严格执行医务人员手卫生规范标准及操作规程，防止交叉感染，减少医院感染的发生；1未配置有效、便捷的手卫生设备或设施的扣0.5分，医务人员未在诊疗、护理操作中遵循手卫生相关要求的，发现一例扣0.5分；降低医院感染发病率使用中的消毒液、灭菌器械、灭菌物品的合格率均达到100%；1不符合要求不得分；手术间、无菌物品存放间每日空气消毒并记录，接台手术时空气消毒应有记录；1一次未登记或登记不完善扣0.5分；手术间清洁、整齐；物表无尘无血，无蛛网、蝇虫；1不符合要求不得分；碘伏、酒精容器每周更换2次，保持密闭，标签清楚；1一项不符合要求扣0.5分；麻醉机螺纹

22、管、面罩一人一用，麻醉机内部回路管道一人一用，用后消毒有记录；1一次未登记或登记不完善扣0.5分；棉签一经打开，有开包日期、时间，使用时间不超过24小时；1不符合要求不得分；负压吸引瓶用后终末消毒、干燥保存；1不符合要求不得分；外来手术器械管理规范，登记完善；1一次未登记或登记不完善扣0.5分；环氧乙烷灭菌器做好物理监测、化学监测、生物监测，监测结果必须达标，并做好记录；1一项不符合要求扣0.5分；拖布分区使用，标识清楚，分类清洗，悬挂晾干；1不符合要求不得分；医院感染管理相关登记本完善，符合要求；1一项登记不完善扣0.5分；环境卫生及灭菌效果监测各室空气、物体表面、医务人员手表、无菌物品、使用中的消毒剂细菌学监测合格有记录；1一次不符合要求扣0.5分；医疗废物管理医疗废物按规定分类收集、处置规范并及时登记双方签字。1未按照规定进行分类收集、处置不规范或未及时登记的一次扣0.5分，分类错误或登记有缺陷，发现一次扣0.5分。 注：各项质量控制指标见成都育才骨科医院二0一八年医疗质量管理实施方案