护理及爱婴医院管理制度.docx

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1、第五章 护理与爱婴医院管理制度 第一节 护理核心制度 一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照护士条例执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。（三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理： 1、护士首次注册每年一次：（1） 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。（2） 参加全国护士执业考试成绩合格者。（3）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并

2、取得相应学历证书。 2、护士再注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守护士条例有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、护理质量管理制度1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5、检查护理质量标准落实情况

3、，并有记录。（1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。（2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。（3）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率90%。（4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。（5）按照卫生部病历书写基本规范（试行）和四川省护理文件书写规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%。（6）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。（7）有重点护理环节的管理、应

4、急预案及处理程序。（8）完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、手术室、供应室等。7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度等。8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。9、建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。三、查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，为了确保病人和医疗护理质量，因此护士在工作中必须严肃认真、一丝不苟，严格

5、执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。1、医嘱查对制度（1）处理医嘱者、转抄医嘱执行单者及医嘱执行者均须签全名和时间。（2）对有疑问的医嘱须与医师核实无误后，方可执行。（3）除抢救和手术外，不得执行口头医嘱。在抢救和手术时，医师下达的口头医嘱，执行者必须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，须经两人核对后再弃去。（4）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。（5）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、

6、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。（2）备药前要检查药品质量、查对水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，是否过期。如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，用前经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射、输液时再次查对，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。3、输血查对制度（1）采集血标本时

7、，医护人员查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、血型、输血申请单和试管联号。（2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。（3）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。 三查：血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。 八对：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。双方确认准确无误后，并共同签字后方可发出。查对时有下列情况，一律不能发出。标签破损、字迹不清。血袋有破损、漏血。血液中有明显凝块。血浆呈乳糜状或暗灰色。血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面

8、上出现溶血。红细胞层呈紫红色；过期或其它须查证的情况。 （4）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，准确无误后方可输入，并两人签全名。（5）输血完毕后，血袋保存12-24小时备查，并将输血情况记录于护理记录单上。 4、手术室查对制度：六查：（1）到病房接患者时查 （2）患者入手术间时查 （3）麻醉前查 （4）消毒皮肤前查（5）开刀时查 （6）关闭体腔前后查。 十二对：(1）科别 (2）床号 (3)姓名 (4）性别 (5)年龄； (6)住院号 (7)手术间号 (8)手术名称 (9)手术部位 (10)所带物品药品 (11)药物过敏史及有无特殊感染 (12)、手术所用灭菌

9、器械、敷料是否合格及数量是否符合 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。（4）术中输血应仔细查对患者姓名、住院号、血型等，共查对三遍，取血时与发血者查对，回手术室后与麻醉师或巡回护士查对，输血时再次查对，术中用药按“三查七对“原则执行，口头医嘱要复述一遍后作记录。（5）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验，并有记录。 5、供应室查对制度 （1）组装包时，查对品名、数量、质量及清洁度，特殊包必须经二人核对后，方可封包。 （2）灭菌时查温度

10、、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求方可发出。 （3）无菌物品入无菌室前应检查无菌包的干燥度及无菌包外标识。（4）发无菌物品时，需查对名称，灭菌日期及有效期并依次发放。 （5）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。6、饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病员床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食种类。（2）发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 （3）开饭时，在病员床前再查对一次。 （4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人

11、员检查后方可食。 四、分级护理制度 病员入院后，应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（即：特级以大红色、级以粉红色、二级以蓝色三角标记、三级不作标记）。 1、特级护理适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。护理要求：（1）设专人昼夜守护，每15-30分钟严密观察病情及生命体征变化并记录。（2）急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。（3）严格执行各项诊疗及危重病人护理常规；保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。（4）制定护理计划，认真细致做好各项基

12、础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。（5）准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。 2、一级护理适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活完全不能自理或生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。护理要求：（1）随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。（2）严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。（3）制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。（4） 按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。（5）根据病情做好护理记录。 3、二级护理适用对象：急性症状消失、病

13、情处于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜活动的病人。护理要求：（1）注意观察病情变化，并按常规为病人测量生命体征。（2）按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。（3）生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。（4）根据病情必要时做好记录。 4、三级护理适用对象：各疾病康复期、生活能自理的病人。护理要求：（1）按时巡视，按常规为病人测量生命体征。（2）按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。（3）督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。（4）根据病情必要时做好记录。五、危重病人护理管理制度1、抢救组织（1）护

14、理部成立危重病人抢救会诊小组。（2）各种抢救工作应由科主任，护士长负责组织和指挥，参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。（3）对重大抢救需根据病情提出方案，必要时邀请抢救小组成员参加抢救，抢救小组成员随叫随到。（4）凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2、抢救工作制度（1）抢救器材及药品必须齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无责任性损坏）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用，用后随时补充（2）工作人员必须掌握各种器械、仪器的性能及使用方法

15、，熟记抢救药品的编号、定位、用法等，做到临场不乱。（3）参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。（4）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等措施，并提供诊断依据。（5）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。（6）及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医生应当据实补记医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。（7）对病情

16、变化抢救经过，各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者时，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。（8）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。（9）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。3、接收危重病人程序接收病人时一般由2名护士接收病人，一人接人工呼吸机，一人接心电监护仪。（1）接呼吸机：观察胸廓运动，固定气管插管，并记下刻度。（2）连接监护仪：显示ECG，HR，NIBP，连接LAP，ART，CVP等。（3）连接起博器（4）接输液泵（5）连接各引流管，妥善放置（6）观察神志、

17、瞳孔（7）听诊双肺呼吸音（8）测肛温（9）约束四肢（10）与手术，麻醉人员详细交接病情、用药、用血等情况。（11）采取各种血、尿标本。（12）理顺管道，妥善固定。（13）密切观察病情，做好各种记录。4、危重病人交班要点（1）严格执行交接班制度。（2）床边监护仪交接：心电监护仪，检查并确认各项参数的报警范围。（3）人工呼吸机交接：检查呼吸机的运转情况，检查气源，电源是否充足，湿化器内蒸馏水的水位情况。（4）其他特殊治疗交接：如微泵用药，床边超滤，心功能监测，体外起搏等均应检查并记录管路及仪器的运行情况。六、 护理安全管理制度 1、严格遵守执行医疗卫生管理法律、行政法规及规章制度、操作规范、护理常

18、规，增强护理安全认识及法制观念。2、严格执行“三查七对”三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、量、浓度、时间、用法。3、护理物品、器材、药品管理：（1）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（2）内服、外用、肌肉、静脉类药品应及分类放置，标记明显，毒麻限剧药品实行专人、专柜、专锁、专帐、专用处方管理，每班交接，做好登记。（3）做好中心供氧，中心负压装置日常管理工作，离火炉五米，严格做到四防(防火、防震、防热、防油)。4、将安全管理纳入三级质

19、量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 5、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。6、严格执行无菌技术操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。7、危重、小儿、昏迷、躁动病人要用床拦、约束等保护具，严防坠床；轮椅、平车、等活动的物件勿放在走廊，地面保持平坦、无水，防止病人跌伤。 8、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理不安全因素，采取防范措施。若病人有潜在的心理障碍、自伤行为者应及时上报职能部门，并及时告知家属，采取相应防范措施并记录完善。9、 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。10、制定护理人员职业安全防护措施，完

20、善防护设施，监督落实，定期总结。11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识教育。 12、在护理教学中，实习护生的带教责任属于带教老师，带教老师要严格做到放手不放眼。13、建立健全护理质量监控机制：成立医院护理部科室三级质控网，各级质控人员职责明确，运用PDCA方法不断改进并提高护理质量。一旦发现潜在的医疗差错或事故隐患，应由职能科室会同分管院长召集相关科室商讨原因，定出责任部门和预防措施，经责任部门(科室)确认后予以实施，职能科室检查、验证实施效果并作好登记，有效地防范护理差错事故发生，确保医疗安全。 七、值班、交接班制度 1、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。2

21、、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。 3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。 4、白班交接报告由值班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须带教老师或护士长负责审签。 5、交接班要求 （1）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病室环境，为下一班做好必要准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。 （2）接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在交

22、班者未清楚之前，交班者不得离开岗位。 （3）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；交班后发现问题，则由接班者负责。 （4）各种交接班均应进行床旁、口头及书面接班。6、交接班内容 （1）交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。（2）重点病人交接：危重病人、大手术后3天、小手术后1天病人：查看病人的神志、意识、生命体征、皮肤（注意翻看受压部位有否褥疮发生）、检查病人各种管道固定与通畅、各种引流液的量与性质、病人的伤口敷料、输血、输液、特殊治疗及护理完成情况。待产妇、分娩后、新生儿以及有特殊情况的患者按专科护理

23、常规进行床旁交接。 特殊检查与治疗病人：对于检查治疗前病人，须查看病人的皮试、皮肤、管道、胃肠准备、检查前备药、用药。对于检查治疗后的病人，须查看病人的体位、肢体血运或穿刺点敷料有否渗血，对检查治疗用药的副反应。（3）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （4）急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。如数目不符必须查清原因及时补充。 （5）书面交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房是否整洁、安静、安全、舒适。7、手术后病人接班（1）人回室前，根据手术情况备好术后用药、氧气、引流袋/瓶/盒、麻醉床等。（2）协助搬移

24、病人至病床。（3）接病历，听麻醉师和手术室护士交班，了解病人术中情况、麻醉方式、手术方式、出血、输血、特殊用药、术中抢救过程，病人皮肤状况、伤口敷料、各种管道是否通畅、带回药品（输液），查看术中护理记录（注意手术室护士写的手术名称与医生实施术式是否相同）。（4）测血压、脉搏、呼吸、体温，除局麻、臂丛麻醉病人回室后测BP、P、R一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后根据病情定时测P、R、BP直至清醒和生命体征平稳，并记录于护理记录单上，以后视病人病情决定生命体征观察间隔时间及次数。（5）接好并固定各种引流瓶/袋/盒，必要时给予吸氧等处理。 8、转入病人接班；（1）与转出科护士交班。（2）查

25、对病人当日治疗完成情况及带入的药物。（3）查看病人的生命体征及皮肤情况。（4）查看转出科护理表格书写完成情况，若有疑问向转出科护士提出修正请求。9、夜班巡视病人（在熄灯后），尽量避开日光灯以免影响病人休息，进出病房注意轻步、轻声、轻开关门。 八、护理文件书写与医疗文件管理制度 1、护理文件书写严格按照卫生部、 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发2010125号等规定执行。2、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成。3、护理部.科室定期对护理文件书写质量监控,检查,评价,反馈,促进书写质量持续改进.，做到客观、准确、及时、真实、完整。 4、体温单,医嘱单,危重

26、病人护理记录单,专科护理记录单、手术清点记录单，全部用完后妥善保存出院时随病历装订。 5、病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公护士或总带教负责管理，各班人员均按照管理要求执行。6、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散涂改丢失。病历用后必须归还原处。 7、病员不得翻阅病历及自行携带病历出科室。若需复印或复制病历资料，请其到医院质控部办理相关手续。8、病员出院或死亡后，病历须按规定排列装订整齐，送病案室并登记执行交接手续，签收由病案室负责保管。9、病房交班报告、长期医嘱执行单、及医嘱本的保管期限按我院规定执行，但一般不少于一年，以备查阅。九、医嘱

27、执行制度(一)基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述1遍，在得到医师确认后方可执行，暂时保留用过的药品空安瓿须经二人核对后方可弃去，抢救结束后医师应在6小时内据实补下医嘱。3、对有疑问的医嘱，护士应及时向医师提出，明确后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。(二)、长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士

28、执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 (三)、临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在24时间内执行。即刻医嘱应在医嘱开出后15分钟内执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行时间具体到分钟并签名。2、临时备用医嘱：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。3、药物敏试前必须与患者签定药物过敏知情同意书，实行护患双签；结果应在体温单和医嘱单上记录：阳性以红笔作“+”；阴性以兰笔作“-” 并签名。十、护理查房制度护理查房包括行政、业务、教学查房，各类护理查房结果应有记录。 1、护理行政查房（1）由护理

29、部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、病区护士长岗位职责落实情况。（3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房（1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头书面通知病重病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入期以

30、上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。（2）具体方法： 、科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。、初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 、上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。 、查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。 、护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3、护理教学查房（1

31、）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。 （2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方

32、法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。 （3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。 十一、消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，规范着装上岗。2、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。3、需重复使用的医疗器材每次使用后均应先初步消毒、清洁再灭菌。一次性医疗器材用后应初步消毒、毁形后送供应室集中处理或焚烧。4、接触病人

33、前后，进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房，穿脱隔离衣前后，均应洗手，必要时消毒双手。5、无菌操作时，必须严格遵守无菌技术操作规程。无菌物品、器械、容器等应定期灭菌，消毒液应定期更换并作记录。注射做到一人一针一管，换药做到一人一份一用一灭菌。无菌物品和非无菌物品必须分柜或分室放置并有明显标记。6、患者的安置应做到感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。7、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁，遇污物时即刻以含氯消毒剂拖洗。8、病人被服每周更换12次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下

34、的衣物。9、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹布，用后消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。10、连续使用的氧气湿化液、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。11、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理，餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。12、治疗视、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、治疗室、处置室、换药室、注射室等室内应布局合理，保持整洁。每日早、晚用紫外线或臭氧进行空气消毒，地面湿式清扫，物体表面用1000mg/L有效氯

35、消毒液擦试；每周彻底清洁一次；每月进行空气培养监测并作记录。14、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严格隔离，病室内空气、地面及病员接触过的一切物品均应严格消毒灭菌处理，一次性医疗用品及污染敷料及时焚烧。十二、护理缺陷管理制度(一)、护理缺陷的含义一切不符合护理质量标准的现象都属于护理缺陷，包括在护理服务、护理管理、临床护理、护理教育等各个过程中不完善而形成的质量不足和(或)服务不满意。(二)、护理缺陷的分类1、根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。、自查缺陷：指护理部门内部质量评价检查时认定的未引起纠纷的缺陷。、投诉缺陷：指顾客(患方)对护理服务不满意而向医院投诉，形成护理

36、纠纷，医院根据顾客(患方)投诉核查确认的缺陷。、鉴定缺陷：指由医疗事故处理条例规定的鉴定部门，按照规定的程序、标准而认定的缺陷，即医疗事故。2、根据护理缺陷的性质、后果、程度不同进一步分类：(1)、自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响，或有影响但未造成不良后果的缺陷。、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤、增加病人痛苦、延长疗程，或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。 (2)、鉴定缺陷：即医疗事故。按照医疗事故处理条例的规定可分为一

37、级医疗事故，二级医疗事故，三级医疗事故和四级医疗事故。在鉴定的情况下，上述重度自查缺陷、重度投诉缺陷如符合医疗事故判定标准，则可被相关鉴定部门认定为医疗事故。3、根据护理缺陷发生于护理活动中的不同环节，可分为护理文件缺陷、护理服务缺陷。(见附件一：护理缺陷范围)(三)、护理缺陷的预防、登记和报告1、护理部在全院推行“无投拆护理服务”和“零缺陷护理服务”，大力宣传贯彻医院质量方针：以病人为中心，以质量为核心，以规范服务为手段，以病人满意为最高标准。2、各科室各级护理人员应严格遵守相关法律、法规、规章制度和护理规范、常规，严格按照护理操作规程进行护理活动。3、护理部应不定期组织对全体护理人员加强进

38、行法律法规培训、执业培训和质量知识培训，并有记录。 4、各护理单元建立“护理缺陷登记本”，指定专人负责，对护理缺陷发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施作好详细记录。5、中、重度护理缺陷发生后，应由护士长填写“护理缺陷报告/处理单”(见附件二)，7日内书面上报护理部；严重事件6小时内尽早报告护理部。不得隐匿或不按时报告。(四)、护理缺陷的判定1、自查缺陷的判定由护理质量考核评价小组、护理管理者根据护理质量标准而判定，并根据缺陷程度及后果，区分轻、中、重度。2、对于有争议的中、重度自查缺陷，护理部可上报医院质控部门根据情况进行判定。3、投诉缺陷由医院质控部门组织对所投拆的问题进行调查核实后认定

39、结论而判定。4、鉴定缺陷(即医疗事故)的判定见医疗事故处理条例相关规定。(五)、护理缺陷的处理1、对发生的护理缺陷，应立即采取救治措施，尽可能减轻或消除由于缺陷造成的不良后果。2、发生护理缺陷后，应及时客观记录相关护理文件，并妥善保管病历资料；相关药物、液体、血液等实物给予封存、保留、送验。如患方要求复印或封存病历资料，请其到质控部办理手续。 3、发生护理缺陷后，责任科室首先应认真组织讨论，确认护理缺陷性质，分析缺陷发生原因，制定整改意见，进行质量改进；并按规定上报护理部。4、护理部每月在护士长会议上对全院发生的护理缺陷进行总结、通报、反馈信息，使大家吸取教训，改进工作。5、区分护理缺陷造成的

40、不良社会影响，采取相应处理措施。自查缺陷的处理目的是内部监测，改进质量。对投拆缺陷和鉴定缺陷(医疗事故)的认定和处理是为了处理纠纷争议，减少外在社会影响。(1)、未引起纠纷的自查缺陷按照内部质控管理规定进行处理。 、轻度缺陷：对当事人进行批评和教育。根据情况可给予1050元经济处罚。、中、重度缺陷：一旦发生，该科室当月护理质量考核视为不合格，并根据情况追究相关责任人的责任。(2)、引起纠纷的投拆缺陷以及医疗事故，由院质控部按照相关程序和规定进行处理。(六)、护理缺陷处理细则：详见附件三。附件一：护理缺陷范围护理文件书写缺陷(一)、重度缺陷1、病历丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。2、生命体

41、征、症状、体征和护理记录错误或有严重遗漏，不真实，造成影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3、未经询问、观察和护理查体，主观臆断编造记录，造成不良后果者。4、无故不执行医嘱或执行错误，对病人造成不良后果者。5、转抄长期医嘱至长期医嘱执行单上时，重要项目错误、或有遗漏等，影响病人的治疗，造成不良后果者。6、住院过程中，病情观察记录未能及时反映病情则影响病人的治疗，造成不良后果者。 (二)、中度缺陷1、各种护理文件书写不准确，记录不及时，造成明显纠纷隐患；或影响病人的诊断治疗，但未造成明显伤害者。2、危重病人无护理计划，影响护理质量者。3、出院病人病历质控不严格，护理文件内容不全，到达信息科时仍为不完整

42、病历，由此引起纠纷者。 (三)、轻度缺陷1、各种护理文件书写字迹潦草、错字、漏字、涂改、刮痕、超格，项目填写不全，记录不准确，记录不及时，签名不全等，但尚未造成不良影响者。2、医嘱执行后签字空缺或不清，未造成不良后果者。3、入院病人护理评估未在24小时内完成者。4、转抄长期医嘱至长期医嘱执行单上时，内容错误或不全，但未影响治疗者。5、出院病人病历质控不严格，护理文件排序错误，内容不全，到达信息科时仍为不完整病历，尚未引起纠纷者。6、护理文件用圆珠笔书写。7、各种处置收费与实际不符，引发纠纷者。护理服务缺陷(一)、重度缺陷1、擅离职守，延误护理、治疗和抢救，造成严重后果者。2、护理人员推诿、拒收

43、病人延误治疗者。3、观察病情不仔细、不及时，影响治疗、抢救者。4、不认真执行查对制度，用药(口服、注射、输液)剂量、浓度、时间、方法、药名、病人床号、姓名错误，造成严重不良后果者。5、弄错或送错输血标本，造成不良后果者。6、输血时未严格执行输血查对制度而输错血，造成不良后果者。7、医嘱未执行或执行错误，影响检查、治疗、手术，造成不良后果者。8、护理不周，导致昏迷、危重、生活不能自理的病人发生坠床，造成不良后果者。9、护理不周发生重要引流管脱落，影响病人预后者。10、护理不当使病人发生三期以上压疮。11、热疗造成局部度33cm2以上面积烫伤者。12、输液或静脉注射药物外漏，造成病人严重组织坏死达

44、33cm2以上者。13、凡应做皮试的药物未做皮试，或皮试阳性者误用该药，或皮试阴性者误用批号不符的药物，造成严重后果者。14、重要标本损坏、丢失或未及时送检，影响诊断、治疗或增加病人痛苦者。15、违反消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成病人严重感染或交叉感染，或成批病人感染者。 16、搬运、移动或运送病人途中护理不当，造成病人坠床、外伤者。17、抢救药品、器械完好备用率未达100%，影响抢救，造成不良后果者。18、交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。19、操作不当，损伤神经，引起神经麻痹，增加病人痛苦者。20、产婴室写错或漏写婴儿手牌、性别，或婴出院时抱错婴儿，造成不良后果者。2

45、1、新生儿护理不周，发生硬肿症或皮肤严重感染者。22、手术室护士接错手术病人，造成不良后果者。23、手术包内漏包主要器械影响手术或抢救，造成不良后果者。24、供应室发出的灭菌物品未达灭菌效果或已超过灭菌期，造成不良后果者。25、护理人员在病区内与病人争吵，影响极坏者。(二)、中度缺陷1、执行查对制度不认真，用错药(口服、注射、输液)，但未造成明显不良后果者。2、灌肠、导尿、雾化吸入、滴眼、滴鼻等操作，多做、少做、错做、漏做，未造成明显不良后果者。3、医嘱未执行或执行错误，未造成明显不良后果者。4、护理不周发生一般引流管脱落，或引流不畅未及时发现，对病人预后影响较轻者。5、护理不周，发生一期或二

46、期压疮。6、热疗造成烫伤，面积不超过体表面积0.2%者。7、监护失误，致使静脉输液注射药物外漏或静脉采血皮下淤血面积达33cm2者。8、操作技术不熟练，给病人造成痛苦者，例：备皮划破口，注射发生局部轻度感染等。9、护理不周，昏迷、危重、生活不能自理病人发生坠床，未造成不良后果者。10、送错或丢失一般标本，对疾病诊断、治疗影响轻微者。11、手术中因器械、敷料清点不清延长手术时间者。12、未严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，病人发生轻度感染者。13、病人对护理工作满意度85%。(三)、轻度缺陷1、各项护理工作(基础护理、重症监护、专科护理)未达到标准要求，但尚未造成后果者。2、标本留置或送检不及时，尚未造成不良影响者。3、抢救药品、器械完好备用率未达到100%，尚未造成后果者。4、备用的无菌物品已超过灭菌有效期，但尚未应用于