2017年XXXX医院科室感染管理手册.docx

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1、 医院感染管理手册XXXX医院科 室： 年 份： 2017年 填 表 说 明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。每季度对院感质控管理工作进行分析和总结。6、科室组织的相关学习，要有讲义、有评价。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。医院感染科室管理小组成员组 长： 科主任 副 组 长： 护士长

2、监控医生： 监控护士： 小组成员： 医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据医院相关制度结合本科医院感染的特点，制定管理工作制度，对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进。二、监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。发现疑似或确诊医院感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结经验教训。发现有医院感染暴发或疑似暴发，及时报告，并配合感染暴发的调查，落实感染控制的消毒隔离措施。三、落实医院抗菌药物管理制度，提高送检率，加强抗菌药物的合理应用。四、制定本科室预防、控制医院感染知识的培训计划，并进行培训（包括病人及其陪护）。五、督促本科室人员执行无菌技术操作

3、规程和消毒隔离制度，做好个人防护。认真做好科室的环境卫生学监测，对检测结果进行分析和总结。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、规范科室医疗废物的分类、收集、交接的登记，避免医疗废物的泄露和流失。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降

4、低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。发现多重耐药的患者向医院感染管理部门及时汇报，并做好隔离工作。 医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、检查，监

5、督于感染监控制相关护理制度的落实，如消毒隔离制度，无菌技术操作，手卫生等实施情况。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、定期对重点部位（治疗室，换药室，检查室，重症病人）的空气，物体表面，医务人员手进行监测，发现问题及时分析原因。提出改进措施，实施并进行效果评价。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。七、护理患者过程中，对患者出现感染症状应立即通知主管医生。发现医院感染或可疑病例应报告感染管理科。对疑似医院感染暴发应立即报告，并采取有效控制措施，防止感染扩散，并参加本科室医院感染

6、暴发的调查。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格遵守医院感染控制管理的各项有关规定。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到规范使用。三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，24小时内如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，同时积极采取相应的处置措施并协助调查。四、积极参加市卫计委、区卫生局和医院等各部门组织的预防和控制医院感染相关知识的培训。五、正确执行各项技术操作规程，做好自我防护，降低职业暴露的发生。六、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。 科感染管理年度工作计划 科主任: 护士

7、长： 医院感染管理例会记录时间： 地点: 主 持: 参 会 人： 记 录： 会议内容： 科室医院感染管理小组会议记录时 间： 地点： 主 持： 参 会 人： 记 录 人： 会议内容： 科室质控小组检查反馈记录一月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：二月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：三月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：四月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：五月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：六月科室检查反馈

8、记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：七月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：八月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：九月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：十月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：十一月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：十二月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：科室医院感染管理培训记录培训日期： 记录人: 主讲人： 参 加 者： 培训内容： 效果评

9、价： 学 习 考 核 成 绩 记 录 时间姓 名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 医院感染病例 月登记表 住院号姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告此表按照月份填写本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 时 间 空 气手物体表面使用中的消毒液一次性无菌物品灭菌器械咽拭子培养医护 1月 2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月环境卫生学监测结果汇总注：监测结果合格的打；不合格的打（只在监测的月份打或是打）抗菌药物使用登记表月份出院人数病人住院总床日预防性抗菌药物使用例数治疗性抗菌药物使用例数治疗病例细菌培养送检率限制级抗菌药物使用例数限制级抗菌药物使用病例细菌培养送检率特殊级抗菌药物使用例数特殊级抗菌药物使用病例细菌培养送检率总的抗菌药物使用率手术非手术1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月