厦门集美爱欣护理院院感制度.doc

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1、医院感染监控制度一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。四、负责医院人员的业务培训。五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

2、八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。院内感染管理医务人员职责一、 负责发现和报告感染病例。二、熟练掌握医院感染诊断标准。三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。八、督

3、促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。免费公文网版权所有十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。门、急诊院内感染管理工作制度一、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，建立预诊分诊制度，发现传染病病人或疑似病人，应到指定的隔离诊室诊治，并及时消毒。二、肝炎、肠道门诊应做到诊、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、采血及检验、注射与普通门诊分开。三、候诊室坚持湿式清扫，定期通风

4、换气。四、各诊室要有专用洗手设备，或备有手消毒设施。五、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒”或灭菌。院内感染管理临床科室监控人员职责一、负责发现和报告感染病例。二、熟练掌握医院感染诊断标准。三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯

5、彻与落实，及时反馈有关信息。九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。免费公文网版权所有十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。医院感染管理小组职责一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。四、负责医院人员的业务培训。五、监督检查有关医院

6、感染管理规章制度执行情况。六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。普通病房控制院内感染管理工作制度一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。二、按要求报告医院感染发病情况，对监测

7、发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒

8、。十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。医疗废弃物管理制度 为了认真执行卫生部医疗废物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法防止医疗废弃物污染环境，预防、控制疾病的传播，特制定以下管理制度：一、 设立医疗废弃物管理小组（由医院感染小组成员组成）。具体工作由护士长负责。二、将垃圾分类，

9、设专门的容器盛装，并在容器表面标识文字。三、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，先用消毒剂消毒后再排放。传染病区垃圾用双层塑料袋包装。四、检验科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。五、注射针头、头皮针、使用后的注射器、输液管等先毁型，再按照要求倒入指定的容器中。等待专业机构回收。六、垃圾处理人员在接收各科室医疗废弃物时，应在医疗废弃物登记单上签字。注明销毁方式，执行者姓名。院内感染监测登记报告制度一、 认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、 临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院

10、内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、 发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、 院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在1以内。五、 感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、 感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院 内 感 染（培训底稿）医院是病人密集的场所，医院环境最容易被病原微生物污染，从而为疾病的传播提供外部条件，促进医院感染的发生。医院感染无论对社会及个

11、人均带来严重危害。大量资料证明，只要护理管理严格、预防措施落实，医院感染发生就少。为此，我们必须采取综合性措施，确保每次消毒、灭菌、隔离达到预定的要求，以预防和控制医院感染的发生。与此同时，有责任向社会进行人人讲究卫生、时间保护环境的宣传。一、医院感染的定义医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。二、医院感染的分类根据感染来源不同，医院感染分为：1、 内源性感染（自身感染）：指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。2、 外

12、源性感染：指由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括：交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。如由于手术室、空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行等。 三、常见的医院感染1、 肺部感染肺部感染常发生在一些慢性严重影响病人防御机制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行气管切开术、安置气管导管等病人中。判断肺部感染主要依据临床表现和X线透视或照片，其发生率在医院感染中约占23.3%42%。肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人的威胁性大

13、，病死率可达3050。2、 尿路感染病人在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院期间24小时后出现症状（发热、排尿困难等），尿培养有细菌生长，或虽无症状，但尿标本中的白细胞在10个ml以上，细菌多于105ml，都可判为尿路感染。我国统计，尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%31.7%, 66%86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。3、 伤口感染伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。据统计伤口感染发生率在医院感染中约占25。4、 病毒性肝炎病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲

14、型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是病人和无症状感染者，经消化道传染。病人排出带有病毒的粪便，未经消毒处理，污染了水源或食物，人们误食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被传染，即粪口传染。乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的传染源是病人和病毒携带者，病毒存在于血液及各种体液中，传染性血液可透过皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。5、 皮肤及其它部位感染病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用

15、化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。四、医院感染的促发因素1、 主观因素：医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度；医院规章制度不全，无健全的门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。2、 客观因素： 侵入性诊治手段增多据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤

16、了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。 使用可抑制免疫的治疗方法因为治疗需要，使用激素或免疫抑制剂，接受化疗、放疗后，致使病人自身免疫机能下降而成为易感者。大量抗生素的开发和普及治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。易感病人增加随着医疗技术的进步，过去某些不治之症可治愈或延长生存时间，故住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力是相当低的。 环境污染严重医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生

17、物气溶胶。病区中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推车、拖布、抹布等，也常有污染。对探视者未进行必要的限制对探视者放松合理和必要的限制时，以致由探视者或陪住人员把病原菌带入医院的可能性增加。感染性医疗废弃物的处理制度处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。如为集中处理：1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。2、转运：是否专人、转运线路是否合理。3、储存：储存场地的条件、储存时间。4、处理：处理单位与协作方式。如为分散式处理：1、各种废弃物的消毒方式。2、一次性注射器的及时毁形方式。医疗废物管理及监控人员职责一、 成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收

18、集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、 相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。三、 一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送疾控一科集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。四、 一次性使用医疗用品经消毒后统一由兰溪中台公司回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。五、 除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后

19、集中填埋。六、 医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。七、 从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。八、 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毁。医疗废物管理登记制度一、 成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、 相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去

20、向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。三、 一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送疾控一科集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。四、 一次性使用医疗用品经消毒后统一由兰溪中台公司回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。五、 除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。六、 医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。七、 从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员

21、和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。八、 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毁。医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案一、 医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。 二、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援。三、 同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。 医疗废物的集中处置制度 一、 从事医疗废物集中处置活动的单位，应当向县级以上人民政府环

22、境保护行政主管部门申请领取经营许可证；未取得经营许可证的单位，不得从事有关医疗废物集中处置的活动。 二、 医疗废物集中处置单位，应当符合下列条件： （一）具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处置设施或者设备； （二）具有经过培训的技术人员以及相应的技术工人； （三）具有负责医疗废物处置效果检测、评价工作的机构和人员； （四）具有保证医疗废物安全处置的规章制度。 三、 医疗废物集中处置单位的贮存、处置设施，应当远离居（村）民居住区、水源保护区和交通干道，与工厂、企业等工作场所有适当的安全防护距离，并符合国务院环境保护行政主管部门的规定。 四、 医疗废物集中处置单位应当至少每天到医疗卫生机构

23、收集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物的贮存、处置。五、医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。 运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及时进行消毒和清洁。 运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。 六、 医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物。 七、 医疗废物集中处置单位应当安装污染物排放在线监控装置，并确保监控装置经常处于正常运行状态。 八、 医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应当符合国家规定的环境保

24、护、卫生标准、规范。 九、医疗废物集中处置单位应当按照环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门的规定，定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存入医疗废物集中处置单位档案，每半年向所在地环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。 十、 医疗废物集中处置单位处置医疗废物，按照国家有关规定向医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。 医疗废弃物暂时贮存管理制度一、 医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过天。二、医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并

25、设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。 三、医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。 四、 医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。 五、运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。医疗废物消毒隔离制度一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。 二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主

26、管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。 三、各科室一次性医疗用品使用后要按规定及时毁型、消毒后，由卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。并做好记录 四、医疗废物存放地，要有专人管理，定期消毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。 五、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。医疗废物管理人员培训和职业安全防护管理制度 一、 积极外出参加医疗废物管理学习班，回来后对全体人员分批分期进行培训，学习与医疗废物管理相关的法律法规和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识，提高他们对医疗废物管理工作的认识，重视在日常工

27、作中做好医疗废物分类收集的重要性。员工能自觉做好对医疗废物的分类收集工作，特别是出诊时，不仅能及时带回医疗废物进行分类收集，而且还做到自觉检查居民家中存放的常用药物是否过期，如已过期，说明服用过期药的危害性，将过期药物带回登记，按药物性废物进行处置。二、对专（兼）职工作人员进行系统培训，特别是安全防护教育，检查指导有关人员是否戴防护帽、连衣裤、工业用靴、手套等防护用品进行工作，对有关人员进行每年一次健康体检。医院感染管理委员会职责一、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行；二、 根据预防医院感染和卫生学要

28、求，负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见；三、 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理；四、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和评价, 并纳入医院综合目标管理；五、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；六、 研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；七、 根据本省、本地区病原体特点和耐药现状，配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、 建

29、立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；九、 医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育；十、 其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科工作职责一、 对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导；二、 对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；三、 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次；四、 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、 对传染病的医院感染控制工作提供指导；六、 对医务人员

30、有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；七、 对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、 参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作；十、 负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次；十一、 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。院内感染管理医务科工作职责一、 将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。

31、对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于医疗质量分值的10%。二、 协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。三、 监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。四、 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。院内感染管理护理部门工作职责一、 将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值的20

32、%。二、 协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。三、 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度四、 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。五、 严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。院内感染管理药事委员会工作职责一、 临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。二、

33、开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。三、 负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。接受院感部门的督查，每季度一次。四、 指导临床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。院内感染管理检验科工作职责一、 负责医院感染常规微生物监测工作。二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。三、

34、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。四、 正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。五、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。院内感染管理设备管理部门工作职责一、 根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械（含一次性使用无菌医疗器械）选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管，负责建立登记帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一次。二、 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督

35、管理部门，不得自行作退、换货处理。三、 负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。每3-6个月一次。院内感染管理后勤管理部门工作职责一、 根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。二、 负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感部门的督查，每月一次。三、 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。四、 对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，避免在病房清点污单。五、 监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。

36、临床科室医院感染管理工作职责一、 根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。二、 持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。三、 发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者等。四、 监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的

37、药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。五、 督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。六、 按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。七、 组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时；八、 做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。院内感染管理医务人员工作职责一、 严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。二、 遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和本省相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。三、 掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医

38、院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。四、 发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。五、 正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范， 六、 正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。七、 参加预防和控制医院感染知识培训，每人每年不少于6学时。八、 做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。消毒技术规范一、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

39、二、 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。用过的医疗器材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。三、 根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时。应做到：1、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等。2、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。3、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意

40、有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。5、使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒。6、环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿透力很强，多数不宜用一般方法灭菌的物品如电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮

41、毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷消毒和灭菌。但由于环氧乙烷易燃、易爆，且对人有毒，使用时必须在环氧乙烷灭菌器内进行。7、戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖，灭菌处理须浸泡10小时，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净、并无菌擦干后使用。消毒处理一般1045分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干。使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。四、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本

42、操作技能，并保证无菌操作技术的效果。感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：（一）按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科, 并纳入当地医疗救治体系。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。（三）提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，制定预检处和

43、感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。（四）根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。（五）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，即时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。（六）经预检为传染病病人或者疑似传染病

44、病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。（七）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施；（八）医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：一、 室内布局合理，清洁区、污染区划分明确，物品定位放置；二、 依据医院感染管理相关法律法规，制定科室“医院感染管理

45、制度”“消毒隔离制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作规范；三、 保持室内清洁卫生，常规每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录； 四、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程；五、 凡侵入性诊疗用物（器械、敷料等），均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品（弯盘、治疗碗等）应一人一用一消毒，干燥保存；六、 无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等，高度危险物品包内中心放化学指示卡；无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；七、 使用中消毒液保持

46、有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧已酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求； 八、 规范一次性使用无菌物品管理，保证在消毒灭菌有效期内使用，且不得重复使用；存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内；使用后应分类放置； 九、 注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间；十、 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；十一

47、、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂；十二、 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应予隔离，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后清洗灭菌；十三、 换药开始前，操作者必须洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的伤口如破伤风、气性坏疽等换药还须穿隔离衣、戴无菌手套；十四、 配备流动水洗手设施或速干型手消毒剂，医护人员每治疗、处置一个病人、接触污染物品后，应及时手清洗或消毒；十五、 严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、登记、转运、处理等工作；消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：一、 成立医院感染管理小组，分工职责明确，根据相关法规制定“医院感染管理制度”“消毒隔离制度” “一次性物品管理制度”“质量验收及监测制度”“器械清洗消毒工作流程”等；二、 周围环境清洁、无污染源，相对独立；不宜建在地下或半地下，通风采光良好；三、 内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，