循证护理在老年科住院患者压疮护理管理与预防中的应用.doc

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1、循证护理在老年科住院患者压疮护理管理与预防中的应用高春红 吴金凤* 张英（南京医科大学第一附属医院 老年医学科，江苏 南京 210029） 摘 要 目的 探索老年科住院患者压疮的有效管理和预防方法。方法 用循证护理方法，对2011年1月至2011年12月在我院老年科住院的患者进行压疮的风险评估，对有压疮风险的老年患者进行护理管理与预防，观察院内压疮的发生率。结果 老年科3836例住院患者中，发生院内压疮36例，老年住院患者院内压疮发生率为0.94。结论 通过循证护理理论指导临床护理实践，选用Braden评估表，对老年科住院患者进行压疮风险评估，并实施科学的护理管理和预防措施，可以有效地预防老年

2、住院患者压疮的发生，降低压疮发生率。 关键词 循证护理 老年人 压疮Evidence-based Nursing Used in the Management and Prevention of Pressure Ulcer in Hospitalized Patients on the Department of GeriatricsGAO Chunhong, WU Jinfeng*, ZHANG Ying（Dept.of Geriatrics, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 2100

3、29, China） Abstract Objective To explore the effective management and prevention methods of pressure ulcer for the elderly inpatients in the department of geriatrics. Methods Approach with evidence-based nursing, to assess the risk of pressure ulcer, the implementation of care management and prevent

4、ion of patients at risk of pressure ulcer in elderly patients hospitalized in the Department of Geriatrics at the hospital in January 2011 to December 2011, to observe the nosocomial pressure ulcer incidence. Results There are 36 cases of nosocomial pressure ulcer occurred in 3836 cases of elderly h

5、ospitalized patients. Nosocomial pressure ulcer incidence is 0.94% in hospitalized elderly patients. Conclusion The use of evidence-based nursing theory to _基金项目：国家临床重点专科建设补助资金 财政部卫生部文件财社2010305号 作者简介：高春红（1978-），女，江苏淮安人，本科学历，主管护师，护士长。通讯作者：吴金凤（1964-），女，江苏南京人, 本科学历，主任护师，科护士长。guide clinical nursing pra

6、ctice, selected Braden assessment scale to assess the risk of pressure ulcer in hospitalized elderly patients, and the implementation of scientific care management and preventive measures, can effectively prevent the occurrence of pressure ulcer in hospitalized elderly patients and reduce pressure u

7、lcer incidence. Key words: evidence-based nursing; elderly; pressure ulcer压疮是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而至的软组织溃烂和坏死1。在许多国家，压疮已成为住院病人的一个重要危险因素，需要花费巨资去治疗和护理2。我国已经迈入了老龄化国家，随着老龄化的进程，老年住院患者越来越多。老年住院患者由于心脑血管疾病和肿瘤发病率增加，往往同时患有多种疾病，加之营养不良，皮肤弹性减退，感觉迟钝，长期卧床等原因，发生压疮的风险较高。循证护理(evidence-based nursing, EBN)是

8、20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理观念3。循证护理即通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据4。为了减少压疮给老年住院患者带来的身心痛苦和经济负担，我们运用循证护理对老年科患者进行了压疮的护理管理和预防，现报道如下:1 临床资料我院老年科是二级学科，拥有7个分科13个护理单元，我们选择老年科2011年1月至20ll年12月住院患者共3836例，其中男3007例，女829例；平均年龄78.07士9.82岁。各分科情况详见表1。2 循证护理方法和步骤2.1 问题的提出。老年患者具有高龄、活动受限、皮肤抵抗力差、营养不良、多病并存、自身抵抗力下降，常伴有大小便失禁、高

9、热等多项导致压疮的危险因素。老年患者为压疮高发人群，应针对其危险因素作好积极的预防和护理措施，以提高老年患者生存质量5。为了对老年病房患者进行科学、有效的压疮管理和预防，将需循证解决的问题定为：（1）压疮评估工具。（2）压疮管理。（3）压疮预防。2.2 查找应用证据，制定护理措施。根据提出的问题，在维普信息资源系统数据库，中文科技期刊数据库，China Cochrane.org协作网，Medline上检索出国内、外关于压疮评估工具、老年压疮管理和预防的相关文献139篇。将收集到的文献，应用循证医学的科学的评价方法，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，最后从19篇文献中确定结论，以此指导

10、临床护理决策。3. 证据应用3.1. 压疮评估工具的选择。Braden、Norton和Waterlow 3种评估量表是国内外用于评估压疮危险的主要工具6,7。Braden评估表、Norton评估表相对适用于老年压疮的评估8。Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博上于1987年制订的。Braden量表经过广泛的信度和效度检验9。其敏感性和特异性最为平衡，信效度最好，其评估的内容和项目与老年人的压疮形成因素相符，适用于老年及内外科病人，被认为是适用最广的量表10。因此，我们选用了Braden量表来评估老年科住院患者压疮的风险。Braden量表包括患者的感觉、移动、活动能力

11、、皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力6个项目，总分623分。综合各项研究结果，推荐的诊断界值为18分。其中1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险。3.2. 预防压疮的管理制度。压疮是临床老年患者护理工作中经常遇到的难点，压疮管理工作的好坏直接影响到老年患者护理工作的质量，压疮管理的实施有效地预防了压疮的发生11。3.2.1 成立皮肤护理小组 Tully12等指出：护士是压疮预防和处理的主导者，护士的相关知识将会影响压疮的发生率、现患率和处理结果。各病区由工作5以上的护理骨干组成皮肤护理小组，并定期接受护理部组织的皮肤护理专业知识和技能培训，

12、以指导病区护士和执行病区患者的皮肤护理工作。3.2.2 压疮风险评估制度 压疮风险评估极端重要，它可以确定患者发生压疮的风险，以便采取预防措施，减少院内压疮发生率13。每位患者入院时由当班护士及时对其进行全面检查，运用Braden评分量表对病人进行压疮危险因素评估，根据分值，由责任护士定期进行压疮评估，1518分者，每周评估一次，1314分者，每三天评估一次，12分者，每天评估，患者病情变化时，及时评估，并将每次评估的结果和采取的护理措施及时记录在住院患者压疮危险因素评估表上。3.2.3 逐级上报制度 运用了Braden评分表，实行难免性压疮逐级报告制度，使压疮的管理更科学化、规范化，提高了护

13、理质量14。评分14分以下的患者，由病区皮肤护理组成员向护士长报告，护士长核实后向科护士长汇报，24h内填写高危病人上报表向护理部书面报告，以便实现逐级管理，使管理落实到实处。 3.2.4 压疮会诊制度，由护理部组织皮肤护理专科护士和对压疮护理有经验的护士长组成的压疮会诊小组，对上报的难免性压疮病例进行会诊，确认为难免性压疮病例登记在册，并指导和确定压疮的预防和护理措施。 3.2.5 警示制度 采取规范的防压疮警示标识管理是降低压疮发生率的有效措施15。Braden评分总分18分的患者，其病室床头必须挂有醒目的防压疮警示标识牌。警示标识，不仅能在视觉上吸引患者和家属，以加深印象引起重视，对值班

14、的医护人员也是一个无声的提醒，提醒护士尽可能不失时机地对患者和陪护人员进行预防压疮知识宣教，做好预防压疮的护理工作。3.2.6 巡视和交接班制度；护理人员按时进行病房巡视，及时发现患者的压疮隐患并采取措施。评分14分以下的患者，护士应班班交接，包括床边交接查看患者皮肤情况和书面交接记录情况。3.2.7 健康教育 老年患者对压疮知识的认知度低，对压疮相关知识的需求强烈，应根据不同需求开展有针对性的、形式多样的健康教育，以利于老年患者更好的掌握压疮相关知识，有效预防压疮的发生16。患者入院后，责任护士利用多种方式对患者及其家属反复进行压疮相关知识的宣教，详细介绍压疮的定义、形成原因以及压疮的预防方

15、法等。3.2.8 护工培训 老年患者大多生活自理能力差或无生活自理能力，由于护理人力资源的不足，患者部分生活护理工作就会由护工来承担。对护工进行压疮相关知识培训可帮助护工掌握压疮预防知识、识别压疮危险因素和提高压疮护理水平，保证护理质量，保障患者的安全17。3.3 预防压疮的护理措施 老年患者为压疮高发人群，应针对其危险因素作好积极的预防和护理措施，以提高老年患者生存质量18。发生压疮的影响因素是多方面的，主要分为三大类：外在因素（如：压力，剪切力和摩擦力），内在因素（如：一般健康状况，年龄，移动性，体重，大小便失禁和营养状况）和外部因素（如：转运到急症室或入院前的长时间等待中坐卧在硬板上或硬

16、椅子上，以及长时间的牵引固定）19。压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素20。针对影响因素采取积极的护理应对措施。3.3.1 减少压力、剪切力和摩擦力 对于长期卧床患者，每隔2h翻身1次，对于瘦弱的高危患者，缩短翻身的时间为1h1.5 h翻身1次，并建立床头翻身卡，记录给患者翻身的时间、体位和皮肤情况。翻身时，先抬起患者身体，再移动位置，用力均匀适当，不强行拉、拽。患者半卧位时抬高床头不应超过30.半卧位时床头抬高45，患者最易滑动，增加骶尾部的剪切力，易形成压疮，所以以5-15为宜21。患者侧卧位时以30为佳。30侧卧受压骨突出部位主要在大转子、髋骨及踝骨等，且背部的枕头扩大了支撑

17、面积，使受压避开自身骨突起部位，较好地将重力分散于身体背部等其他部位，减轻了骨隆突处皮肤受压22。对于瘫痪患者要进行四肢关节被动活动或按摩，以改善肢体组织血液循环。对于被动体位患者，协助其采取舒适的卧位，使患者的肢体处于功能位置，必要时给予抗压贴膜贴于易受压部位加强保护性预防。对于有高危压疮风险的卧床患者，加用持续减压设备，如高密度泡沫床垫、自动调节充气气垫床等，髋部、骶尾、足跟等缺乏脂肪组织保护的骨隆突处给予水胶体透明敷料保护。3.3.2 预防潮湿 对于尿失禁患者，采取外引流法，男患者用接尿器接尿，女患者用改良后的尿壶接尿，防止漏尿。必要时留置导尿，做好留置导尿的护理，每日会阴护理，预防尿路

18、感染。大便失禁时，由于粪便有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，患者每次便后用温水清洗会阴处皮肤，如有肛周皮肤发红、湿疹者，给予鞣酸软膏或炉甘石洗剂外涂保护皮肤，避免给患者吃易致腹泻的食物，必要时遵医嘱用止泻药。对发热、出汗多的患者，及时擦掉排出的汗液，避免汗渍皮肤，衣服、裤子使用透气性能好的柔软棉制品。床单及被服污染或潮湿时及时更换，避免对皮肤的不良刺激，保持皮肤的清洁、干燥、完整，这些都可以有效预防压疮的发生。3.3.3 营养支持 老年住院患者由于增龄性功能减退和急慢性疾病的影响，常常会出现营养不良问题。何扬利等23利用微型营养评价法(Mini Nutritional Assessment

19、MNA)评估住院老年人的营养状况发现，住院老年人营养不良患病率高达36.1，潜在营养不良率为46.5。国内外学者均认同营养不良既是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素之一24。因此，患者入院时或病情变化时对患者的营养状况进行评估，根据营养状况和病情需要给予合理的营养支持，适当增加膳食中的蛋白质、热量、维生素、微量元素等。血清蛋白每下降1g，压疮的发生率增加3倍，当白蛋白值小于3.5g/L，发生压疮率增加5倍25。除配合医疗方案外，根据老年人的饮食喜好增加易消化吸收的牛奶、鸡蛋、鱼或瘦肉等优质蛋白质。在增加蛋白质摄入时必须评估肝肾功能，保证患者获得足够的热量，可以节省蛋白质。水肿患者

20、限制水和盐的摄入，发热、脱水患者及时补充水和电解质。对不能经口进食者，及早进行管饲营养，必要时给予静脉营养，以保证营养和水分的供给，改善营养状况，利于增强机体的抵抗力，防止压疮的发生。3.3.4 心理支持 老年患者患有多种疾病，长期卧床，生活不能自理，致使生活前景黯淡，对给亲人带来的不便产生强烈的愧疚感、无用感。心理应激在压疮发生机制中作用非常明确，在压疮的预防和治疗中，仅仅进行一般的常规治疗往往不够，治疗者应该把精神心理方面的干预和支持放在重要位置26。通过疏导、解释、鼓励、支持，帮助患者树立生活和治疗的信心，取得家属的积极配合，科学地安排患者的饮食和生活，达到事半功倍的效果。4 结果老年科

21、3836例住院患者中，新发压疮患者36例，其中男31例，女5例，年龄在61岁-99岁，平均80.34士6.72岁。老年科年压疮总发生率为0.94%。各科压疮发生率详见表1。36例压疮患者中，braden评分8-9分15例，10-12分11例，13-14分9例，14分1例；期压疮5例，期压疮21例，期压疮8例，难分期压疮2例；单部位发生压疮28例，2个部位发生压疮6例，3个部位发生压疮3例，4个部位以上发生压疮1例；骶尾部压疮18例，足跟部压疮13例，肩胛骨部压疮5例，髋骨部压疮4例，枕骨粗隆部压疮3例，膝关节外侧1例，外踝部压疮1例，肛周部压疮1例。5 讨论75岁以上的老人形成压疮的危险性比一

22、般人群高1。Theisen S等对3198例75岁以上住院老人的回顾性观察研究认为：压疮是老年住院患者长期住院的一个独立而显著的预测因素27。我院老年科患者的平均年龄为78.07岁，是压疮的高危人群。循证护理通过证据转化、证据传播、证据应用推进护理实践的发展4。通过循证护理，老年住院患者院内压疮发生率为0.94，低于赵光红等28调查报道的院内压疮患病率为1.54%。老年呼吸科和和老年神经血液科全年无一例院内压疮发生，老年ICU院内压疮发生率最高，为10.63%，但也低于国外报道的29 ICU患者压疮发生率为12.5。循证护理理念指导的临床护理实践，有效地预防老年科住院患者压疮的发生，降低了压疮

23、发生率。循证护理要求护理人员应用当前可以获得的最佳的研究证据、结合个人临床实践经验、考虑患者的价值和愿望，三者结合制订出患者的最佳护理方案30。循证护理中，研究者通常将研究证据按其科学性和可靠程度分为以下5级：1级：强有力的证据，来自于设计严谨的随机对照试验（RCT）的系统评价。2级：强有力的证据，来自于适当样本量的合理设计的RCT。3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。5级：专家意见3。在循证护理过程中我们能获得的老年压疮管理和预防方面1级和2级的研究证据极少，随着国内外对压疮的不断研究，希望在今后的压疮循证护理中能有更多的科学性和可靠程

24、度更高的证据，能更好、更有效地预防压疮的发生。参考文献1 姜安丽主编.护理学基础M.北京:人民卫生出版社,2005:660-661.2 Zhong W, Ahmad A, Xing MM, et al. Impact of textiles on formation and prevention of skin lesions and bedsoresJ. Cutan Ocul Toxicol. 2008;27(1):21-8.3 冯先琼,成翼娟,李继平,等.循证护理：护理发展新动向J.实用护理杂志,2001,17(6):1-2.4 胡雁.正确认识循证护理推动护理实践发展J.中华护理杂志,20

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32、):59-62.29 Almirall Solsona D,Leiva Rus A,Gabasa Puig I. Apache III score: a prognostic factor in pressure ulcer development in an intensive care unitJ. Enferm Intensiva.2009 Jul-Sep;20(3):95-103.30 王艳,成翼娟.循证护理学J.护士进修杂志，2003,18(4):6. 作者单位：江苏省人民医院老年心血管3病区作者姓名:高春红 女 江苏淮安 1978.01 主管护师 本科学历邮政编码：210029联系电话： 表1 老年科各科住院患者情况和院内压疮发生率 住院人数 平均年龄（岁） 压疮发生人数 压疮发生率(%) ICU 207 74.23 22 10.63肾科 299 77.43 2 0.67心血管科 931 77.14 5 0.54呼吸科 542 79.52 0 0.00神经血液科 605 78.44 0 0.00 消化科 566 84.35 6 1.06内分泌科 686 74.04 1 0.15合计 3836 78.07 36 0.94