2012ICU规章制度北京协和2.doc

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1、一、 重症医学科患者实施危重程度评分制度1 对入住与出重症医学科的患者实施危重程度评分，其目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。2 入住与出重症医学科病房的患者在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分。3 常用危重程度评分方法较多，可根据各重症医学科自身的性质与功能选用适宜的评分方法。（1） APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统；（2） MODS多脏器功能障碍评分；（3） MODS多器官功能失常综合症评分；（4） ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分；（5） TISS-28治疗干预评分；（6） 或根据自身重症医学科的性质与

2、功能选用其它认为适宜的评分方法。4 评分工作在科主任领导下实施，并定期将评分结果报告医科内质量与安全管理组，用于危重症治疗质量的持续改进。2009年2月制定2011年8月第一次修订二、 危重患者进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。1. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2. 医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权规定，每项具体诊治操作项

3、目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。（1） 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。（2） 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（3） 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（4） 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。4. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，科室内至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1） 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。（2） 经质量评价证

4、明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3） 在操作过程中明显或屡次违反操作规程，并发症发生率增加者。5. 通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于此。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等。2009年2月制定20

5、11年8月第一次修订三、 重症医学科的收治范围1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。5. 优先获得重症医学科诊疗：是当重症医学科的病床使用率较高不能满足患者需要时，符合“1”的患者要比符合“2

6、”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。2009年2月制定2011年8月第一次修订四、 为患者提供非医疗技术方面的服务制度1. 收住重症医学科的患者符合入住重症医学科收住指征。2. 患者的诊疗知情同意权得到保障。3. 出重症医学科的患者能够优先得到连贯的医疗服务。4. 重症医学科患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5. 患者的病历资料能随患者的转科而同时转移。6. 为清醒的患者提供心理方面的护理服务。7. 非清醒患者的隐私得到尊重。8. 主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同

7、意。9. 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。2009年2月制定2011年8月第一次修订五、 重症医学科病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为患者进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。体现医疗质量和学术水平。1. 新入院患者：（1） 遵循卫生部病历书写基本要求书写完整病历。（2） 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见

8、，由书写医师签字。（3） 客观如实反映病情。（4） 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。（5） 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。（6） 入院24小时内完成入院病历书写。（7） 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2. 转入重症医学科的病程记录要求：（1） 转入重症医学科不足24小时的患者不需要专门的转科记录。（2） 转入重症医学科的首次病程记录在入科4小时内完成。（3） 记录内容包括：a) 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。b) 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。c) 患者现实情况（生命体征）。d) 需要继

9、续观察的项目。（4） 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（5） 病程记录：病程记录的书写每天至少12次，患者病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。 记录内容包括：患者病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果。凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名。3. 转科记录要求与医院统一要求相同。4. 出院记录和死亡记录均按医院要求完成。2009年2月制定2011年8月第一次修订六、 重

10、症医学科会诊制度1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突发时，应及时申请专科或多科会诊。2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊：会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员必须30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。3. 院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。4. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。5. 远程医疗咨

11、询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写会诊意见。6. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。7. 重症医学科应邀参加院内科间会诊时，应由具有重症医学科专业资格的总住院医师进行，邀请科室需要时由科内主治医师以上医师进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师或高年资主治医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。2009年2月制定2011年8月第

12、一次修订七、 重症医学科医师值班制度1. 重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。（1） 一线值班医师：a) 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。b) 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。c) 要求与主管医师及值班医师之间的交接班详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。（2） 二线值班医师：a) 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时

13、向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。b) 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。c) 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。 （3） 三线值班医师：a) 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。b) 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重患者的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院有关部门领导请示汇报。2. 保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3. 科主任根据科室实际情况，制定及实施重症

14、医学科值班医师资格许可与授权制度。2009年2月制定2011年8月第一次修订八、 重症医学科医嘱制度1. 具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。2. 准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3. 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品用公认英文代号。4. 如开错或取消医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止“DC”，只能下达停止医嘱。5. 医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。6. 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。对于抢救时医生下达的口

15、头医嘱，护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8. 必要时设置不同级别医师的遗嘱权限，对明确错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。2009年2月制定2011年8月第一次修订九、 重症医学科知情同意书制度 1. 在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2. 重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊

16、治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。3. 知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。（1） 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由患者家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字。（2） 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。（3） 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序确定近亲属行使知情同意权。（4） 委托代理人签字，应该有患者或近亲属

17、书写的授权委托书。4. 因为重症医学科工作的特殊性，紧急情况时，以维持患者生命安全为原则。危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及上级领导同意后方可执行。5. 知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。2009年2月制定2011年8月第一次修订十、 手术患者转入重症医学科后的交接制度重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和手术医生）进行交接以全面了解患者的情况，包括：1. 一般情况：患者的姓名、年龄及其它有关资料。2. 麻醉前状态：（1） 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史

18、。（2） 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果及其它有关资料。（3） 患者对术前药反应及监护导管置入情况。3. 麻醉情况：（1） 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。（2） 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。（3） 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。（4） 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。（5） 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4. 手术情况：（1） 所施手术及术中遇到

19、的问题。（2） 术后应特别注意观察的问题。（3） 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。2009年2月制定2011年8月第一次修订十一、 对进入重症医学科患者的初始评价制度应该对所有进入重症医学科的患者的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1. 一般观察：（1） 根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。（2） 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。（3） 确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。2. 呼吸系统：（1） 确认呼吸机已连接和调整。（2） 检查气管插管的位置和气囊容量。（3） 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气

20、流分布。（4） 确认胸引管开放并引流。（5） 如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。（6） 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。（7） 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3. 循环系统：（1） 检查心率和心律：a) ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。b) 检查起搏器的功能。（2） 评价体循环：a) 比较动脉血压和袖带血压结果。b) 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。c) 测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。d) 热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）

21、。4. 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5. 中枢神经系统：意识水平。6. 肾脏系统：（1） 日尿量与单位时间尿量。（2） 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿或血尿）。（3） 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7. 胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8. 皮肤：受压部位有无皮肤损害。9. 体温：（1） 测定中心体温和外周体温。（2） 如直肠温度低于35，用加热灯或复温毯复温。（3） 注意有无寒战并给予治疗。10. 完成APACHE II评分和/或Glasgow昏迷评分。2009年2月制定2011年8月第一次修订十二、 重症医学科患者转出制度1. 总则：

22、患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。2. 重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3. 患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。4. 对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，重症医学科医师有责任告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，并在病历中记录。5. 因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。2009年2月制定2011年8月第一次修订十三、 重症医学科患者检查和治疗转运制度为保障转运

23、途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：1. 转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。2. 转运前评估及知情同意：（1） 危重患者转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前患者的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；（2） 应该充分向患者或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得患者或家属同意，使用正规的知情同意书，由患者或家属签字认可。3. 转运前协调与沟通：转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、转运途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。4. 转运时人员要求：根据患者的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人

24、以上，要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。5. 转运设备及药物准备：（1） 设备需要：a) 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携用呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路。b) 便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。（2） 药物需要：a) 常用复苏药物：如肾上腺素、阿托品等。b) 常用镇痛及镇静药物：如吗啡、安定等。6. 临转运前再次评估患者及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。（1） 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。（2） 患者生命体征维持相对稳定。（3） 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。（4） 患者身体其它管路及引流装置保

25、证固定可靠，如：胃管、腹盆腔引流管等。7. 转运时注意事项：（1） 密切监测重症医学科患者各项生命指征。（2） 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。（3） 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。（4） 防止患者发生意外损伤。2009年2月制定2011年8月第一次修订十四、 重症医学科护士准入制度1. 重症医学科护士准入条件（新上岗）：（1） 具有护士执业资格，两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。（2） 通过三个月以上的危重症护理在职培训，经考核合格方可从事重症医学科临床护理。2. 重症医学科护士独立工作准入资格：（1） 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症患者的护

26、理工作。（2） 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。（3） 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行重症医学科临床技能考核。（4） 带教期结束后，能熟练掌握重症医学科各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。2009年2月制定2011年8月第一次修订十五、 重症医学科病房护理管理制度1. 重症医学科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给予协助。2. 重症医学科护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3. 重症医学科护士对患者实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4. 各种医疗护理文件

27、书写规范，记录完整、整洁。5. 危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。6. 做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7. 重症医学科仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8. 重症医学科物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出重症医学科。9. 重症医学科护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。2009年2月制定2011年8月第一次修订十六、 重症医学科护理查对制度1. 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，ICU 病人必须有腕带

28、。若腕带损坏需与住院处联系及时补打。2. 至少使用两种识别方式对患者进行身份的合适，如姓名、年龄、出生年月、病案号、床号等（禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据），姓名、年龄两项必须有。3. 核对时应让患者或近亲属陈述患者身份， 4. 对用药严格执行三查七对制度。5. 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）6. 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。若有疑问必须问清后方可执行。7. 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。8. 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便

29、查对。2009年2月制定2011年8月第一次修订十七、 重症医学科患者转科制度1. 患者需要转回原临床专业科继续治疗原发病时，与原临床专业科室达成一致后，由医生向家属交待患者病情及途中风险，必要时需告知家属，方可进行转科（院）事宜。2. 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。（1） 检查患者的特护记录。特护记录页数连续，记录完整。（2） 检查患者的个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。 （3） 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。（4） 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药

30、物标示清楚。（5） 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。（6） 向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。3. 根据患者病情危重程度，安排医师、护师陪同。4. 转科途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。5. 到达新科室后，认真与该科的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。2009年2月制定2011年8月第一次修订十八、 重症医学科患者外出检查制度1. 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，及时告知患者及家属必要时需家属签署检查申请书。2. 检查全程须有医护人员陪同。3. 根据检查项目要求，做好检

31、查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。4. 在离开重症医学科前进行认真核对，包括核对医嘱、患者识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5. 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。6. 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。7. 检查完毕返回重症医学科后，护士妥善安置患者并做好详细记录。2009年2月制定2011年8月第一次修订十九、 仪器设备管理制度1. 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。2. 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现

32、问题及时修理。3. 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。4. 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。5. 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括操作流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。6. 医院设备科对重症医学科抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。2009年2月制定2011年8月第一次修订二十、 重症医学科抢救物品管理制度1. 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。2. 抢救用品应保持随时即用状态，进行必要的维护检查并有记录。3. 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。4. 抢救用品出

33、现问题及时送检维修，及时领取。5. 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。6. 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。2009年2月制定2011年8月第一次修订二十一、 重症医学科告知制度1. 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知患者。2. 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知患者及家属。未经患者及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。3. 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向患者及家属做出通俗易懂的解释。4. 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。2009年2月制

34、定2011年8月第一次修订二十二、 重症医学科紧急情况下护理人力资源调配制度1. 紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2. 在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3. 护士人力资源调配依照层级原则实施。当科内因护理人力资源影响本科室正常工作时，首先由科护士长在本病区协调解决，以保证护理工作的正常运转。4. 当本科内不能协调解决问题时，由科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源后备人员（各科护士根据情况调配本科内护士、辅助科室、外门诊护理人员)对申请科室进行支援。5. 各级

35、护理人员要保证通信工具的通畅，收到通知后立刻赶到指定地点。6. 紧急状态下，暂停正常休息时间，休假人员24小时待命。7. 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。8. 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。9. 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。2009年2月制定2011年8月第一次修订二十三、 重症医学科感染控制管理制度由于重症医学科病房患者来源广、病情重，是感染高发区，因而重症医学科病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也直接关系到患者的安全。1. 工作区域划分规范，明确清洁区、

36、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2. 人员要求：（1） 本科室工作人员进入病房需更换病房工作服、换病房拖鞋；（2） 非本科工作人员进入病房需穿工作隔离衣、换拖鞋或戴鞋套；（3） 探视人员进入病房需套探视隔离衣、拖鞋或鞋套。3. 空气净化及环境消毒：（1） 重症医学科监护病房符合洁净护理单元级标准。（2） 擦拭消毒：病房内物体表面应用1升水加入500毫克有效氯的消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。（3） 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。4. 设备用物消毒：（1） 感染患者使用的器具与非感染患者使用

37、的器具分开处理。 （2） 一次性呼吸机管路、吸氧面罩用毕后，按医用垃圾处理；呼吸机管路由呼吸治疗中心负责更换及消毒。（3） 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。（4） 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。（5） 听诊器、止血带、袖带、约束带应专人专用，用后消毒备用。（6） 体温表专人专用，用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精。5. 床上用品终末消毒：患者死亡、转科、出院后，床单位用1升水加入500毫克有效氯的消毒液擦拭，床上用品送洗衣房清洗。

38、6. 重症医学科病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。2009年2月制定2011年8月第一次修订二十四、 重症医学科消毒隔离制度由于重症医学科病房患者来源广、病情重，是感染高发区，因而重症医学科病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也直接关系到患者的安全。1. 工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2. 人员要求：a) 本科室工作人员进入病房需更换病房工作服、换病房拖鞋；b) 非本科工作人员进入病房需穿工作隔离衣、换拖鞋或戴鞋套；c) 探视人员进入病房

39、需套探视隔离衣、拖鞋或鞋套。3. 空气净化及环境消毒：a) 重症医学科监护病房符合洁净护理单元级标准。b) 擦拭消毒：病房内物体表面应用1升水加入500毫克有效氯的消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。要求做到一床一套湿扫床，床头柜一桌一布，每次用后经消毒液浸泡后备用, 有污染的物体表面随时消毒。c) 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。4. 设备用物消毒：a) 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。b) 感染患者使用的器具与非感染患者使用的器具分开处理。 c) 一次性呼吸机管路

40、、吸氧面罩用毕后，按医用垃圾处理；呼吸机管路由呼吸治疗中心负责更换及消毒。d) 使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。e) 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。f) 听诊器、止血带、袖带、约束带应专人专用，用后消毒备用。g) 体温表专人专用，用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精。5. 床上用品终末消毒：患者死亡、转科、出院后，床单位用1升水加入500毫克有效氯的消毒液擦拭，床上用品送洗衣

41、房清洗。6. 重症医学科病房使用的清洁用具，如墩布，每天使用前后应用1%有效氯浸泡消毒，治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干。7. 并按不同用途分开放置与使用，不得混用8. 我科不具备国家法定的甲类传染性疾病及其它具有强烈传染性疾病（如：开放性结核、流脑、气性坏疽、破伤风、SARS、禽流感等）的隔离条件，一旦确诊，向医院主管部门汇报，并在其指导下进行妥善处理。病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。9. 凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过

42、的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；病室外悬挂明显标志，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽，并每出入一次必须换衣、帽并及时消毒处理。 10. 血液或体液传染危险的、高度耐药菌感染的患者给予接触性隔离病室外悬挂明显标志，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、口罩，并每出入一次必须换衣、帽、口罩并及时消毒处理。 11. 严重免疫功能缺陷的易感者，给予保护性隔离，医护人员出入病室必须洗手，穿隔离衣、帽，口罩。12. 传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。13. 人应按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。2009年2月制定2

43、011年8月第一次修订二十五、 重症医学科应用保护性约束告知制度1. 根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。2. 对清醒患者实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。3. 对昏迷或精神障碍患者，向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合，以保证患者的医疗安全。4. 注意做好约束处皮肤的护理及保持患者肢体的功能位，防止不必要的损伤。2009年2月制定2011年8月第一次修订二十六、 重症医学科危急值管理制度 1. 护士接到临床实验室的“危急值报告”电话，立即通知主管医生或值班医生接听电话。2. 若医生不在，接听电话的护士在

44、危急值登记本上记录报告内容和报告者姓名，并与报告者重复记录内容进行再确认。3. 立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科主任，必要时报告医务处。4. 在接到通知后十分钟之内要有相应的处理措施。5. 通过医嘱、护理记录考核医护人员对危急值的高度关注、快速反应、认真对待的态度及能力，保证无异常化验被搁置6. 护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及时报告并做好记录。7. 严格遵守北京协和医院危急值报告管理规定2009年2月制定2011年8月第一次修订二十七、 重症医学科工作人员职业防护制度1. 医护人员进行各项医疗护理操作时应严格执行各项操作规程。 2.

45、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施及防护措施，必要时采取双向防护；如呼吸道隔离患者机械通气时应用密闭式吸痰装置，医护人员戴N95口罩。3. 进行接触患者血液、体液、分泌物及其污染物品等操作时应戴PVC手套，脱去手套后认真洗手。4. 上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护服，防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。5. 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗设备应进行清洁消毒。6. 及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。7. 刀片、针头等锐器使用后应立即放入锐器盒，以防刺伤。8. 如发生针刺伤，应立即处理伤口，并报告医院感染办公室。

46、2009年2月制定2011年8月第一次修订二十八、 重症医学科职业暴露后的处理及报告制度1. 若发现我科现有患者为传染性疾病时，马上向医务处及医院感染办公室报告，并按规定填写传染病报告卡。2. 根据医院的相关指示，做好患者转院或隔离工作。3. 如工作中医护人员不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的锐器刺伤，应立即尽可能挤出血液，用皂液和流动水清洗，再用碘剂消毒，必要时到外科急诊处理伤口。4. 立即上报医院感染办公室进行血源性疾病的检查和跟踪。5. 被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内到保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，同时根据情况注射乙肝免疫高价球蛋白，按1、3、6个月复查。6.

47、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内到保健科抽血查HIV抗体，同时口服贺普丁（拉米呋定）1片，3次/日，1周，并按1、3、6个月复查。2009年2月制定2011年8月第一次修订二十九、 重症医学科探视制度为了减少院内交叉感染的发生，保障住院患者顺利康复，特制定如下探视制度：1. 病房内不允许家属陪住。2. 患者入室后，病房会发给家属陪伴证，持陪伴证探视患者。3. 探视时间为每日15：0015：30。4. 探视时每位患者只可一次进入一位家属。在探视时间内家属交替入室。5. 探视人员在病房第一道门内更换隔离衣、拖鞋后方可进入病房。6. 探视人员中若有儿童、患传染性疾患者，谢绝探视。7. 为保证患者充分休息和保证治疗工作，其余时间谢绝探视。8. 如遇抢救