201612修订护理管理制度.doc

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1、护理规章制度目录1.护理部工作制度012.护士长管理制度023.护理人员会议制度024.护士长夜查房制度035.护理档案管理制度036.护理人员紧急及弹性调配制度047.抢救及特殊事件报告处理制度058.抢救工作制度069.护理人员值班与交接班制度0710.分级护理制度 0911.护理查对制度 1312.输血护理管理制度 1513.护理文书书写基本要求与管理制度 1714.护理质量管理制度 2315.护理安全管理制度 2416.患者“腕带”身份识别制度及程序 2517.护理安全（不良）事件管理办法 2618.坠床与跌倒防范措施、评估、伤情认定制度 2919.压疮风险评估、报告与管理制度 322

2、0.防范导管滑脱管理制度 3421.应用保护性约束管理制度 3422.住院患者VTE风险评估与护理制度 3523.住院患者疼痛评估与护理制度 4124.抢救车（盘）管理制度 4925.医嘱执行制度 5026.安全给药管理制度 5127.用药后观察制度 5328.护理查房、病例讨论制度 5429.护理会诊制度 5430.首迎负责制 5531.病区管理制度 5632.工休座谈会制度 5633.患者入院、出院、转科、转院管理制度 5734.住院患者管理制度 5935.健康教育制度 6036.各项护理操作告知制度 6137.探视、陪伴管理制度 6138.护理排班制度 6239.治疗室工作制度 4940

3、.换药室工作制度 6241.冰箱管理制度 6342.物品使用管理制度 6443.物品损坏、赔偿制度 6544.临终患者和家属的人文关怀服务制度 6645.死亡患者料理制度 6646.护士管理规定 6747.护理专项技术操作资格准入管理办法 6848.各级护理人员专业资质、岗位技术能力审核制度与程序 6949.护理人员培训与考核管理办法 7150.护理教学管理制度 7551.临床护理带教老师选拔任用规定 7652.护理实习生接收规定 7653.护理实习生管理制度 7754.进修护士管理规定 8155.护理人员外出进修、学习管理办法 8156.病案管理制度 8257.患者病情评估制度 8758.关

4、于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 8959.危重患者管理制度 90备注：带为核心制度 红色为本年度新修订制度2016年12月第三次修定护理部工作制度1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院批准后，具体组织实施。2、经常督促检查工作制度和护理技术操作规程及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理、危重患者的护理和整体护理质量。3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。4、负责全院护理人员的业务培训。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常

5、规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全工作有序的要求。对患者进行健康指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪伴，积极创造条件，达到病房设置规范化。6、定期对各科（病房）常备药品、器械、物品的领取、保管和使用情况进行检查。7、了解或参加各病房开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录，定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。9、掌握全

6、院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。10、本部有健全的各项制度。11、建立本部大事记录。2012年9月第一次修订护士长管理制度1、科护士长在护理部领导下，护士长在护理部及科护士长的领导下进行工作。服从医院及护理部各项工作安排，按时完成各项工作任务。2、护士长要带领护理人员严格遵守医院及护理部各项规章制度，认真履行岗位职责。3、按时出席医院及护理部召开的会议，准确、及时传达会议精神，按时落实工作任务，做到令行禁止。4、及时与上级部门通报情况，保证信息通畅。5、护士长、科护士长非节假日休息、参加学术会议及其它原因离开本市时必须按医院相关请假制度执行。护士长正常工作日休

7、息要做好科室工作安排，并电话或当面通知护理部。6、护士长必须熟练掌握各项管理职能，具备扎实的专科理论知识和娴熟的操作技能。2012.09第一次修订2016.01第二次修订护理人员会议制度1、护理部周会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周工作和上级交办的各项任务。2、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。3、全院护士会议：每年召开12次。由分管领导或护理部主任主持，请院领导参加。进行半年或全年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在的问题、制订改

8、进措施，布置今后的护理工作任务和要求。4、各科护士会议：每月一次，由护士长或副护士长主持，传达上级会议精神，总结上月护理工作，公布量化、评比情况，交流工作经验，提出存在问题，讨论解决办法，布置当月工作任务。5、护理晨会：正常工作日每日一次，由护士长主持，夜班护士汇报前一日（日间、夜间）护理工作情况，护士长传达上级会议精神、总结和安排护理工作，进行护理业务及教学提问等，时间不超过半小时。 6、建立各会记录本，将会议主要内容及时做好记录。 2012.09第一次修订2016.01第二次修订护士长夜查房制度1、护理部工作人员、科护士长、护士长均参加护理夜查房。2、夜查房时要求护士长态度和蔼，工作认真、

9、负责，及时处理各科室出现的紧急、疑难问题。3、针对护士仪表、在岗在位、护理安全、病房管理、患者情况及操作常规、各项制度的执行情况等进行检查。4、夜查房可采取普查和抽查的方式进行，护士长每周查夜一次，护理部不定期进行抽查。5、每月夜查房人员名单由护理部负责统一拟定，科护士长具体安排，并将查夜的时间提前一天通知护理部。6、查夜后对夜查房内容、检查方式及存在的问题与建议及时写出小结，次日晨上报护理部。 7、夜查房发现问题及时反馈，违规者按院有关规定处理。2012.09第一次修订2016.01第二次修订护理档案管理制度1、护理部设专人负责，在护理部主任领导下，负责本科室各类文件的收发、登记、催办及平时

10、归卷。保证归档资料完整、齐全。2、对医院及各职能科室、临床各科室下发或送交的文件，按类别整理存放。3、对各种文件办理完毕后，系统整理归档。4、做好保密工作，防止档案遗失、泄露。5、定期向主任汇报工作情况，遇到困难及重大问题，及时请示报告。2012.09第一次修订护理人员紧急及弹性调配制度1、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技术要求等要素，为护理单元配置相应的护理人员。2、医院抽调部分理论扎实、操作熟练且具有临床护理经验的青年护士作为机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。3、各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部，便于护理部根据各护理

11、单元的实际情况及时调配人员。4、护士长应将本护理单元怀孕32周护士名单、预产期及时上报护理部，便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺。5、调配流程动态临时调配科室护理人力资源相对短缺影响正常工作时 病区内人力资源调配病区内调配仍不能满足人力资源需要时 护理单元上报 护理部调配紧急任务调配 报分管院长护理部接到突发事件 护理部调配6、要求：护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长，医院将视情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗6个月1年。2012.09第一次修订抢救及特殊事件报告处理

12、制度1、对于各病房进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。2、需报告的重大抢救及特殊病例包括涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。本院职工的住院及抢救。涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的治疗及抢救。特殊及危重病例的医疗及抢救。大型活动和其他特殊情况中出现的患者。3、应报告的内容灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。大型

13、活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的抢救措施等。特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。4、报告程序及时限参加抢救的医务人员应立即向科室负责人及院有关部门报告：参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务部、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。医务部、护理部、门诊部、院总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。2012.09第一次修订 抢救工作制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。2、参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。3、抢救器材及药品齐全完备，定人

14、保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一调配管理。4、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。5、严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。6、严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。7、严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器

15、械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。8、抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6小时内完成记录。2016.1第一次修订（省标准）护理人员值班与交接班制度1、各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。2、根据科室情况排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配本科室护理人员。3、各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听

16、班，协助完成相应工作，保证护理质量。4、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。5、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。6、实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。7、交班内容：患者总数、出入院、转科、转院、分

17、娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。8、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，交接内容及要求如下： 夜班护士汇报患者

18、情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。在保证交班质量的基础上，晨会交班应于15分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。9、遇有下列情况时，不得进行交接班：遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。 2012.09第一次修订2016.01第二次修订(省标准) 分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、护理分级方法 （一）患者入

19、院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。（二）护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。二、护理分级依据和护理要点（一）特级护理1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情和自理能力，

20、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（二）一级护理1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或治疗期间需严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。2.护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1.分级依据：符合以下情况之一，

21、可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2.护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提

22、供护理相关的健康指导。附表1：Barthel指数（BI）评定量表附表2：自理能力等级表1 Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050/2洗澡50/3修饰50/4穿衣1050/5控制大便1050/6控制小便1050/7如厕1050/8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050/Barthel指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“”表2 自理能力等级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需要他人照护轻度依赖总分6199分少部分需要他人照护无需

23、依赖总分100分无需他人照护注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。2012.09第一次修订2014.07第二次修订2016.01第三次修订(省标准) 护理查对制度医嘱查对制度1、处理医嘱，应做到班班查对。2、处理医嘱及查对者，均须签全名。3、临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。4、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。5、对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。6、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时

24、补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用PDA电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得

25、使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。3、摆药后需经第二人核对无误后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。饮食查对制度1、每日处理医嘱后，按护理单查对床头饮食卡、一览牌饮食标记。2、发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者

26、姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。3、患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。输血查对制度1、输血前须两人核对，确保医嘱单、配血检验报告单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”：三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。2、两人核对无误后于配血检验报告单上签字。3、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。手术查对制度1、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床

27、号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。2、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。3、查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。4、查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。5、三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。6、器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。7、对使用各种手术体内植入物

28、之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。8、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。供应室查对制度1、准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。2、器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。3、发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。4、收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。2012.09第一次修订2016.01第二次修订(省标准) 输血护理管理制度一、标本采集与送检（一）患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。（二）

29、根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。（三）采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。（四）标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。二、取血（一）患者需要用血时，由主管医师开具临床用血科室取血单，由医护人员或专门人员携带临床用血科室取血单及取血专用箱到输血科取血。（二）取、发血

30、双方必须认真核对：1、核对配血检验报告单及血袋标签，包括患者姓名、住院号、性别、血型、科室、床号、供血者血型、血液成分类别、血袋号、血量及配血结果。任何一项不符不交不接。2、核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。标签破损、字迹不清。血袋有破损、漏血。血液中有明显凝块。血浆呈乳糜状或暗灰色。血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。红细胞层呈紫红色。过期或其他需要查证的情况。3、血液发回后不得退回。三、输血（一）取回的血制品必须在规定的时限内完成输注，不得自行贮存。（二）严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、配血检验

31、报告单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。（三）输血时，由两名医护人员(携带病历及配血检验报告)共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用PDA直接扫描输血条码）。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。（四）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液

32、内加任何药品。（五）输血时必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。（六）严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。（七）输血过程中严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生。（八）若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害预案执行，并及时规范记录。（九）输入两袋以上血液时，

33、两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用4小时以上，必须更换新的输血器。（十）输血完毕将配血检验报告单粘贴在病历中，血袋在输血完毕，血袋在26冰箱至少保存24小时后，按医疗废物处理并有记录。将输血观察记录单存入病历。2016.01制定(省标准)护理文书书写基本要求与管理制度护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病危 (病重)患者护理记录、护理交接班记录及治疗护理项目执行单等。书写要求和格式如下：一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(

34、或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。(一)体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均统一用蓝黑或碳素墨水笔填写；各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。3、体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余

35、6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4、体温单34以下各栏目，统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1，l2，23，341415，连续写至末次手术的第14天。7、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并做好记录，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、

36、脉搏与外出前不相连。8、体温在35(含35)以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔竖写“不升”两字，不与下次测试的体温相连。9、手术后天数以手术当天时间为术后0天。 (二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温的记录体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记在体温记录本中。体温骤然上升(1.5)或突然下降(2.O)者要进行复试，在该次体温右上角用红笔划复试标号“”。常

37、规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次(7：00、15：00)。新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。发热患者(体温37.50C)每4小时测试1次。如患者体温在380C以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。凡39的体温，要有降温标识。2、脉搏的记录脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率

38、和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像(斜线向左下倾斜)。3岁(不包括3岁)以下婴幼儿如无特殊要求不测量脉搏。3、呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳索笔画，不写次数。4、大便的记录应在15：00测试体温时询问患者24小时(前一天15：00当天15：00)内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠1次后大便1次，

39、应在当日大便次数栏内写1E，大便2次2E，无大便写OE。l lE表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。(三)其他内容记录1、出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。引流量项目栏中记录总量，各引流管引流量记录在出入量记录单中。2、血压、体重的记录：血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。3岁(不包括3岁)以下婴幼儿如无特殊要求不测量血压。血压每天测量2次时，血压值直接记录于血压项目栏中，如血压

40、每天测量3次时，记录于一般患者生命体征及心电监护记录单上。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。(四)保存：入病历保存。二、病危(病重)患者评估与护理记录(一)书写要求：1、用蓝黑或碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原

41、来的字迹。4、病危 (病重)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5、眉栏内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页码等。6、详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间内液体、血液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。根据排班情况每班小结出入量，7：00总结24小时出入量（不足24小时注明小时数），并记录在体温单的相应栏内（出院、死亡、转科或停病危、病重时12小时的出入液量填到体温单相应栏内）。小结和总结的出入量需用红双线标识。7、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记

42、录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。病情变化随时记录。8、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。9、签名栏内护士签全名。10、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。出院、转科、死亡均要有护理小结。护理小结为总结主要护理措施效果如何，最后康复情况、健康教育内容等。11、保存：入病历保存。三、手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。1、用蓝黑或碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2、眉栏内