手术分级授权管理规定.doc

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1、手术分级授权管理规定一、本规定适用于各级外科手术医师。二、科室成立手术授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及高年资主治医师医师以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。三、管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。四、管理小组讨论确定医师的手术权限后，填写手术权限申请表，经科主任签名确认后报送医务部，医务部将申报情况上报医疗质量管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的手术权限。五、我院对手术医师资格分级授权实施动态化管理。 1、手术医师分级2、手术医师权

2、限准入3、手术医师权限4、手术权限的动态管理六、手术医师权限的动态管理。1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的手术权限。2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，科室将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。评价标准：1、对本级别手术种类完成80%者

3、，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者；（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例以上者； （3）承担本级别手术时间满两年度；（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的； （2）手术医师资格和能力评价与再授权管理领导小组对操作者的实际完成质

4、量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的（4）对本级别手术种类完成达不到50%的。七、手术医师手术权限的再授权机制。1、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。2、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行手术权限评估。3、根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应手术权限，需填写手术权限再授权申请表，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务部。4、医务部对再授权申请进行审核，并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的手术权限进行再授权。手术准入及

5、操作管理制度根据卫生部医院管理评价指南(试行)要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准入制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本规定。组织管理第一条 成立手术分级管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准3、按准入制度及评价标准监督检查第二条 医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。其职责如下：1、负责外科手术人员的技术考核2、负责外科手术人员的手术准人升降级审定3、负责手术人员准人申请范围界定4、负责外科手术评价手术等级及对应术者级别第三条外科手术分三级，手术等级及对应术

6、者级别如下：手术分级、术者、一级手术住院医师(高年资住院医师可申报二级)二级手术、主治医师(高年资主治医师可申报三级)三级手术、副主任医师能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。手术申请对象：第四条已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准入由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术分级管理小组”认定后，报医务科备案。第五条 已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第四条执行。需申报上一等级手术者，其准入程序仍按第四条执行。