18项医疗质量安全核心制度2017年版.doc

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1、重庆三峡中心医院18项医疗质量安全核心制度（2017年版）一、首诊负责制（一）患者首先就诊的医院为首诊医院，科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，科室值班医师为首次接诊医师，须及时对患者接诊，并进行必要的检查，作出初步诊断和处理，并认真书写病历。 （二）诊断为非本科疾病，需及时请他科会诊。若属危重抢救患者，首诊医师应及时依照现有医疗条件积极抢救患者，同时向上级医师汇报。任何科室、任何医师不得以任何理由推诿患者。 （三）被邀请会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须书面交待。 （四）首诊医师请他科会诊前必须先经本科上级医师查看患者并同意；若会诊医师对本科室疾病不能及时诊断及处理，应

2、及时请示上级医师。（五）两科意见不一致时，须分别请示本科上级医师或本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊科室主任负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 （六）复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责牵头诊治，相关关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，分别进行相应的处理并及时做好病历记录。 （七）首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转科、转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师查看病情，决定是否可以转诊，并评估转诊风险，须作好病情告知和沟通。经治医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先和接收科室、医院联

3、系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 （八）首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 （九）凡在接诊、诊治、抢救病人或转诊过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、三级医师查房制度（一）医院实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度，严格执行原卫生部三级医师查房规范。（二）主任（副主任）医师查房，应有主治医生、住院医师、护士和有关人员参加，主任（副主任）医师查房每周次。主治医师查房每日一次。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（三）三级医师负责制度体现在查房、手术、急诊、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理，对危重患

4、者，住院医师应详细记录上级医师查房内容并认真执行。（四）查房前下级医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （五）查房的内容： 1.主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。在国家法定节假日，必须有副主任医师以上职称医师进行查房。2.主治医生查房，要求

5、对所分管病人进行系统查房。检查病历并纠正其中的错误记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。同时做好实习、规培、进修医师的带教工作。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点查房和讨论；疑难危重症病例或者特殊病例，应及时向科主任汇报。如病情发生变化，应随喊随到，提出切实有效的处理措施。 3.住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；检查患者饮食情况；征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、疑难危重症病例或者特殊病例，应及时向上级医师汇报。做好上级医师查房前的各项准备、病史汇报。做好实习医师的带教工作。（六）院领导以及行政职能部门负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，督查临床科室三级医师查房制度的落实情况，检查、了解患者诊疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、会诊制度（一）急诊会诊紧急会诊由申请会诊科室医师电话通知会诊科室，并同时报告本科室上级医师。会诊科室接到急会诊电话后应派医师于10分钟内到达，病情复杂、疑难应请示二线值班医师。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间具体到分钟。（二）科内会诊科内会诊由科主任或总住院医师负责组织，全科人员参加。

7、主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病史、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（三）科间会诊凡门诊就诊3次以上或住院3日不能确诊的病例及合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请相关专科医师会诊。由经治医师填写会诊单，写明病例情况及会诊目的、请会诊时间。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊医师完成会诊后，应按规定在会诊记录单详细记录会诊过程、诊断意见、处理措施、诊疗建议等内容，并签署全名和会诊完成时间

8、。（四）多学科联合会诊重大特殊病例会诊或多科联合会诊由申请科室主任签署会诊单，提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报告医务部，由医务部组织各会诊科室的医师参加会诊，必要时请业务副院长参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，医务部主任或业务副院长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（五）聘请外院专家会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务部审批后报请分管分管院领导批准。医务部和被邀医院联系，发邀请函，确定会诊时间及需解决的疑难问题。申请科室负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，必要时医务部主

9、任、业务副院长参加。主治医师报告病情，管床住院医师作会诊记录。（六）外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院邀请函的要求，医务部派出会诊人员。外出会诊人员应仔细查看病人后提出诊疗意见供邀请医院参考。四、分级护理制度 根据国家卫生计生委护理分级卫生行业标准，患者在住院期间，医护人员应根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，以医嘱的形式下达，分为特级、一级、二级和三级护理四个级别，在患者床头卡和病员一览表上标识。1. 分级方法1.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。1.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。1.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定

10、患者护理分级。1.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。2. 分级依据2.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理： 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者。 病情不稳定或随时可能发生变化的患者。 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 自理能力重度依赖的患者。2.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理： 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。 病情稳定，仍需卧床

11、，且自理能力轻度依赖的患者。 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。3. 护理要求：3.1 特级护理： 根据病情，在2小时内经评估后，制订出“护理医嘱”。 设专人24小时照护，严密观察病情变化，根据病情监测生命体征，每日至少监测6次，体温在38.5以内者，每日监测 4次（2300和凌晨300如患者熟睡可免测）。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察效果和反应。 准确监测出入量，及时填写危重患者护理记录。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮

12、护理、气道护理及管路护理等，保持患者舒适和功能体位，实施安全措施。 给予必要的心理护理，适时进行健康教育。 实施床旁交接班。3.2 一级护理： 患者需严格卧床休息，给予生活照护。 每小时至少巡视1次，观察病情变化，根据病情监测生命体征，每日至少监测6次，体温在38.5以内者，每日监测 4次（2300和凌晨300根据病情可免测）。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止并发症。 注意情绪变化，做好心理护理，提供健康指导。3.3 二级护理 根据患者情况可在床上坐起或适当活动，生活上给予必要的协助。

13、 根据医嘱正确实施治疗、给药措施。 每2小时巡视1次，注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果。 根据病情监测生命体征，T、P、R每日至少监测1次（T：达37.5及其以上者，每日4次），正确实施护理措施和安全措施。 了解患者心理状态，做好心理护理，提供健康指导。3.4 三级护理 每3小时巡视1次，观察患者病情变化。 生命体征监测同二级护理。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 督促患者遵守院规，了解患者心理动态，做好健康教育。3.5 共性护理 每天整理床单位2次。 每周测体重1次。 常规每周更换床单、被服、枕套和病员服1次（特殊情况，及时更换）。

14、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时和医师沟通。科室应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士，为患者提供针对性、个性化的护理服务。五、值班和交接班制度（一）各临床、医技科室实行24小时值班制。（二）值班医师应是在我院注册的执业医师，严禁进修、实习医师及尚未取得执业医师资格的见习医师单独值班。科主任根据科室实际情况安排值班人员，无正当理由任何人不得拒绝值班。（三）各科室每日安排值班一线、二线医师。值班医师必须24小时在岗，不得安排平诊手术和平诊会诊，不得擅自离开岗位。如有急会诊或急诊手术，必须向值班二线医师或住院总医师报告，安排其他医师替班，向当班护士说明去向和联系方式，并

15、尽早返回工作岗位。（四）值班医师负责所管病房内各项临时性医疗工作、急诊手术、急诊会诊和危重患者的观察治疗。对急诊入院病人及时接诊、及时处置、及时完善检查、书写入院记录和首次病程记录。遇有疑难问题时，应立即向上级医师报告。在患者病情发生变化，护理人员呼叫时，值班医师应立即前往诊查，不得延误。（五）值班医师应提前半小时到达科室，接受本科室各级医师交办的医疗工作。交班者在交班前应完成本班应完成的所有工作，交班时一般病人可口头交接。新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者及其他特殊患者，必须进行床前交接，并按规范详细记录。交班人员在完成交接班后，方可离岗。（六）交接班时遇到抢救

16、病人，交班者和值班人员应共同抢救病人，待抢救结束后再交接班和完善相关记录。（七）值班医师接班后必须认真查看病历，巡视病房，了解病人情况，发生病情变化，应及时处置，做好病程记录及交班记录。（八）交接班记录要真实准确，重点突出，简明扼要，科室妥善保存。功能科室还应对设备仪器的完好情况、运行情况、故障情况及环境卫生进行交接。（九）各科室非及假日每日实行集体早交班制度，由科主任或护士长主持，全体人员参加，值班医师和护士分别报告值班期间患者情况，重点是新入院病人、危重病人、手术病人等，尚待处理的工作和医疗纠纷预警。科主任点评交班质量或护士长提出病房工作重点和注意事项，各医疗组组长提出新病人及重点病人的诊

17、疗、手术及护理要点。（十）值班医师不得擅自换班，如确需换班者需经科主任批准，并在科排班表上明确标出。（十一）科主任、科室质控员定期检查本科室值班、交接班情况，并有记录。（十二）医务部不定期检查各科室值班、交接班情况，不定期参加临床医师交接班，并对医师交接班的质量进行检查评价，检查结果在院内进行通报。（十三）如因违反本规定引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人及当事科室负责。六、疑难病例讨论制度疑难病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为提高我院临床医疗质量，减少误诊，漏诊，降低死亡率，提高各级医务人员的业务水平，为保证我院疑难病例讨论程序化、制度化，各科室应建立

18、疑难病例讨论制度。（一）需要提请讨论的病人包括：1急危重症患者、多脏器功能损害的病人；2以“待查”、诊断不明入院的患者，完善相关检查后仍未明确诊断者；3诊断明确的危重患者经积极抢救35天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者。4其他需要讨论的情形。（二）科内疑难危重病例讨论会由管床主治医师提出申请，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持，全科各级人员参加。（三）科内疑难危重病例讨论后仍不能解决问题的应向科主任汇报，申请院内疑难病例讨论。科主任签署科内讨论意见并将科内讨论意见报医务部。平诊病人必须提前一天将院内疑难病例讨论审批表交医务部，急诊病人除外。（四）申请院内疑难病例讨论的科室

19、，由申请科室主任确定讨论时间和拟邀讨论参和专业（不少于4个专业），讨论时要求本科室医护人员全部参加，讨论会由医务部负责人主持，必要时业务副院长参加。（五）被邀请科室原则上派副高以上职称人员参和院内疑难病例讨论，紧急情况或特殊情况可派高年资的主治医生参和讨论。（六）讨论程序：由住院医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的诊断、治疗难点。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，形成统一的

20、诊疗方案。（七）经治科室讨论前应做好充分的资料准备。应先由住院医师和主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关专家手中。（八）专家讨论对病情的分析，进一步的诊疗方案，经治医生必须认真记载在病历及“疑难病例讨论记录本”中。七、急危重患者抢救制度（一）急危重患者应就地抢救，分秒必争，病情稳定后，方可移动。（二）严格执行首诊负责制，任何个人和科室不得以任何理由推诿病人，不得延误抢救时机。（三）急危重患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由在班最高职称医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同

21、抢救的病人应及时报请医务部、业务副院长，组织有关科室共同进行抢救工作。（四）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。（五）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，时间应精确到分钟。因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。（六）参加抢救工作的护理人员应严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告医生。执行口头医嘱时应复诵一遍，并和医师核对无误后执行。（七）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼

22、吸和心脏按压。（八）及时进行医患沟通，向病员家属或授权委托人讲明病情及预后，开具“病危通知”，请家属签名。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射及其他科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤设备保障部应保证抢救设备、水、电、气等供应。（十）凡遇重大灾害、事故抢救，应立即报告院领导和相关部门，启动应急预案，医院统一安排，科室之间支援配合，必要时成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长，主管科室为主，各相关职能部门共同参加，制定抢救方案，据病情随时调整。及时报告上级部门。（十一）各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。八、术前讨论制度患者病情

23、较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等应进行术前讨论，以保障病人安全，确保手术的顺利实施。（一）凡重大、疑难、新开展及二级及以上手术，均需进行术前讨论。（二）非急诊手术的术前讨论应在手术前一天完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医师、护士、进修医师、实习医师参加，必要时需相关专科医师参加。（三）讨论前，经治医师应做好充分的术前讨论资料，准备好病历、医疗影像、辅助检查报告及查房用具等。（四）讨论的内容包括：进一步明确诊断、手术目的、手术适应症、手术禁忌症、手术方式、手术效果以及可能出现的并发症及相应处理措施、必要的药品、器

24、械和设备的准备、麻醉方案、患方知情同意书、确定手术者和助手等，讨论后应将术前讨论记录记入病历。（五）经术前讨论确定的手术方案和措施，主刀医生不得随意改变；病人病情发生变化或特殊情况时，需要改变手术方案的，应经科主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案。并征得患者授权委托人或家属同意，并签署知情同意书。九、死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例需动员家属做尸检，如家属同意尸检，需保留尸检意愿书签字证明于病例中，待病理报告发出后一周内进行讨论。（二）死亡病例计

25、论会由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请医务部负责人及院内其他专业医师参加。（三）死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过；由主治医师、医疗组长补充诊治情况，并对死亡原因进行初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，和会人员认真参加分析讨论并发言，总结诊治经验。最后由主持者归纳小结。（四）死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因、应吸取经验教训，提出改进措施。（五）讨论会要有完整记录，必须记录在死亡讨论记录单上，内容包括：讨论日期、地点、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进

26、行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，一份入病历存档，另一份存入死亡病例讨论记录本。十、查对制度1. 医嘱查对制度1.1 处理医嘱、转抄或打印治疗单后，须经二人查对无误后方可执行（一人值班时须两次核对）。医嘱有疑问时，必须查对清楚后方可执行。1.2 紧急情况下医生下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查无误后方可执行。1.3 整理医嘱、治疗单或服药单后，须经二人核对后方可执行，并签全名。1.4 每班查对医嘱，由医嘱处理者和执行者共同查对；办公室护士和责任护士对当日医嘱大查对一次；护士长每周参加总查对医嘱二次。医嘱查对后做好记录并签全名。2. 服药、注射、输液查对制度2.1 服药、注射、输液

27、必须严格执行 “四查十对，一注意”。四查：查对病情、操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。一注意：注意用药后的反应。2.2 清点药品时检查药品外观、标签、失效期，不符合要求给予清除或退回；2.3 使用药品前检查药品标签、失效期和批号，注意针剂、水剂、片剂有无变质，包装有无破损，安瓿有无裂痕，瓶口有无松动，不符合要求不得使用。2.4 摆药后必须经第二人核对无误，方可执行。2.5 易致过敏的药，给药前必须询问患者有无过敏史。2.6 使用麻醉、精神一类药品时，进行反复核对，用后保留空安瓿，并在专项记录本上登记、签名。2.7 给多种药物时，

28、注意查对配伍禁忌。2.8 发药、注射和输液时，如患者提出疑问，应及时查对，确认无误后方可执行，必要时和医生联系。3. 输血查对制度3.1 输血前查对： 输血前必须经两名医护人员在治疗室查对患者的病历和输血记录单内容（住院号、姓名、性别、年龄、科别、床号、血型（ABORh）、核对献血码、产品码、供血者血型、血量和患者交叉相容试验结果）。 核对血袋标签上的献血码、产品码、血型、血量和输血记录单是否相符，并仔细阅读血袋上注意事项。 检查采血日期，血袋有无破损，血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。 检查输血器及针头的完好和有效期。3.2 在患者床旁输血前，由两名医护人员（携病历及交叉配

29、血单）共同核对床号，询问患者姓名、年龄、性别、血型，查看床头卡或腕带，两人交叉查对无误后方可执行。3.3 输血操作完成后，再次核对医嘱及交叉配血报告单内容，并签名，将配血报告单粘贴在病历“贴报告单专页”上。3.4 输血结束后，血袋用黄色医用袋盛装，放入冰箱冷藏室保留24小时，以备必要时送检，弃去时做好登记。4. 手术病人及手术室查对制度4.1术前一天，主刀医师和患者或家属共同确认手术部位，并进行体表及腕带标识。4.2 接病人入手术室前及术前准备时，手术室护士、病房护士查对患者科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位（左、右）及腕带标识、麻醉方式及术前用药、患者的禁食情况、药物过敏试验结

30、果、配血报告及病历。4.3 麻醉开始前，主刀医师、麻醉医师、手术巡回护士查对患者姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。4.4.手术切皮前，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4.5 查对无菌包名称、消毒灭菌日期及灭菌标识以及有效期和失效期，将指示胶带粘贴在手术护理记录单背面相应栏内，备查。4.6 凡体腔或深部组织手术，应在术前、关体腔前、关体腔后两人核对使用的敷料及器械数，做好记录，巡回护士和洗手护士签名。4.7 手术取下的标本，由洗手护士和手术者核对后进行登记、签名、送交工勤人员送病理科。4.8巡回护士应正确填写手术护理记录单，和病房护士认真交接，按要求完成交接

31、记录。4.9肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位，经医师核对签字后方可手术。5. 手术物品清点查对制度5.1 清点查对内容：缝针、敷料、器械及其他无菌器械台上的所有物品。5.2 清点查对原则：三人四次两遍点唱。 三人：洗手护士、巡回护士、主刀医生； 四次：手术开始前（切皮前）、关闭体腔及深部组织前、关闭体腔及深部组织后、手术结束后（患者离室前）； 两遍点唱：每一件物品唱点2遍（发出对方听到的音量为宜），如一方有疑问均应重新清点。5.3 清点必须有足够的时间，并在没有其他事情影响的情况下进行。任何紧急情况均应严格坚持清点查对制度。5.4 洗手护士在手术全过程中做到注意力集中，应随时注意缝针、器械等

32、用物的位置和完整性。5.5 手术过程中增减的物品应及时清点并记录, 严禁在手术完成前将手术台上的任何物品随意拿离手术间，术中需送病检的标本严禁夹带器械敷料。5.6 无洗手护士的手术，由手术医生和巡回护士共同清点核对。5.7 开展大手术、危重手术、新手术时，不得中途换人。特殊情况确需换人时，交接人员应当面交清器械、敷料等所有物品的数目、完整性，共同签名。5.8 清点查对细则： 清点前准备：巡回护士将随患者带入手术间的创口敷料、绷带等彻底清理，于清点前全部送出手术间，确保手术间环境整洁无异物；洗手护士提前上台，对台上所有器械及敷料全面整理，做到定位放置、有条不紊。 术前首次物品清点实行三人两遍点唱

33、清点，洗手护士点唱，巡回护士复述，核对无误后立即准确记录。手术物品清点无误前，手术医生不得开始手术。 清点顺序：敷料（包括消毒手术区的纱球）小件物品基础器械专科器械，从左到右，由上而下逐一清点，不得遗漏。 物品清点时，两名护士必须看清实物，检查器械完整性及功能状态：1）器械：钳端有无缺损、螺丝有无松动脱落、绝缘层有无脱落、吸引器头帽是否齐全等；2）敷料：是否完整、有无吊带、是否带显影条。纱布、纱垫数量多时，使用后以5块或10块为一个计数单位装入黄色垃圾袋，以便清点；3）缝针：顺着针头、针尾方向清点两遍并查看其完整性，保留缝针包装纸（台上保留内包装、台下保留外包装）。 如术中发现清点过的物品异常

34、（重叠、少带、器械缺损等），应立即通报及时处理。敷料、器械、结扎线的残端用后及时收回，缝针做到“针不离持”，不用的缝针放入弯盘内以免遗失。医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还洗手护士。 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，腹腔镜手术填入纱条时，主刀医生应及时告知洗手护士。在关闭体腔或深部组织前，洗手护士应提醒手术医生先取出体腔内的所有物品，再次清点无误后方可关闭体腔或深部组织。 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。有显影标记的纱布不得覆盖伤口。 凡掉离手术台的器

35、械、物品巡回护士应及时放于指定位置，共同清点。术中断针立即告知手术医师并请巡回护士共同寻找，找到后马上对合断针和巡回护士共同核查完整性后用无菌袋装好，放于指定位置，以备清点核查。若在手术台上或台下都未找到，行X线摄片寻找。 术中用物清点不清时，立即和手术医师、巡回护士共同寻找，必要时报告护士长，确保用物不遗留于病人体腔及防止留在手术间影响接台手术清点。 多切口手术，关闭每个切口须常规清点物品，每个切口用物包好放于手术间内，手术全部结束清点无误后再处理。 术毕创口内填入的纱布、引流物，应将其名称、数量记录于手术护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时数目和记录单相符。 手术结束，

36、病人离开手术间前，应再次确认手术物品完整、数目正确，洗手护士、巡回护士分别在手术清点记录单上签字。6. 消毒供应科查对制度6.1 回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。6.2 配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。6.3 包装特殊及重要抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完整、正确，包的体积、重量、严

37、密性是否符合要求。抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包。6.4 消毒灭菌员和质量监测员共同查对以下内容：装锅前，查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式。装锅后，查压力、查温度、查时间。下锅时，检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签名。6.5 发放消毒或灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。6.6 物资入库必须查对厂家批号，对品名、规格、数量、质量、灭菌标识和日期进行查对。7. 在实施任何护理操作前

38、，操作者都应主动和患者沟通，落实双向查对（核对时应让患者或亲属陈述患者姓名），至少同时使用两种患者身份识别方式，确保在正确的时间对正确的患者，实施正确的操作。8. 药房查对8.1配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。8.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期。查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。9. 检验中心及核医学科9.1采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。9.2收取标本时，查对姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等。9.3检验时，查对试剂、项目、化验单和标

39、本是否相符。9.4检验后，核查结果。9.5发报告单时，查对送检单位、科别、病区、姓名、性别、年龄。10. 病理科10.1收取标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。10.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。10.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。10.4发报告时，查对送检单位、科别、姓名、性别。11. 影像中心11.1检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。11.2治疗时，查对科别、姓名、年龄、性别、部位、条件、时间、角度、剂量。11.3发报告时，核查病人科别、姓名、年龄、性别。12. 心电生理室、脑电生理室、内窥镜等功能检查室12.1检查时，

40、查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检查目的。12.2诊断时，查对姓名、性别、年龄、编号、临床诊断、检查结果。 12.3发报告时，查对科别、姓名、年龄、性别。13. 理疗及针灸室13.1各种治疗时，查对科别、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间及皮肤的完整性。13.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。13.3高频治疗时，查对体表、体内有无金属异物。13.4针刺治疗时，检查银针数量及针具是否完好，取针时，核查银针数量、有无断针。十一、手术安全核查制度（一）手术安全核查是由具有授权资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手术室前，共同对患

41、者身份和手术部位等内容进行核查。（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应配戴有患者身份识别信息的腕带以便核查。（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。（五）实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位和标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备是否符合要求、静脉通道是否建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者

42、身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位和标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士和麻醉医师共同核查。（八）住

43、院患者手术安全核查表应归入病历中保管。（九）医务部、护理部加强对手术安全核查制度实施情况的监督和管理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级管理制度、（一）全院具有手术资质的执业医师必须按照重庆三峡中心医院手术分级管理规范和手术分级管理制度执行。（二）手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1.四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。4.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。各级手术目录参照国际疾病分类第九次修订

44、版(ICD9)及手术操作分类(ICD9-CM3)执行。（二）手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1.住院医师1.1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。1.2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。2.主治医师2.1低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2.2高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。3.副主任医师3.1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。3.2高年资副主任

45、医师：担任副主任医师3年以上者。4.主任医师（四）各级医师手术范围1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。7.主任医师：熟练完成四级手术

46、，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（五）手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。1.四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务部备案。特殊病例手术须填写重大手术审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批。2.三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务部备案。3.二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4.一级手术由科主任审批，管床医师签发手术通知。5.开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，按二类、三类新技术进行审批，并经医学

47、伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6.执业医师异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。（六）凡属下列之一的可视作特殊手术：1.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3.各种原因导致毁容或致残的。4.可能引起司法纠纷的。5.同一病人24小时内需再次手术的。6.高风险手术。 7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8.大器官移植。以上手术，须科内讨论，填写重大手术审批表报医务部审核，业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。（七）手术医师分级授权程序1.新近取得执业医师资格的医师需独立主持手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写“重庆三峡中心医院手术资格准入申请表”，科室主任应及时组织科内专家小组进行讨论认定后由科主任签署意见后交医务部。2.医务部组织相关专家进行讨论认定，签署意见后报医院医疗授权管理委员会审批并准入确定。3、手术医师资