患者跌倒坠床压疮管理.doc

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1、3.7.1、1. 防范患者跌倒、坠床的相关制度 2. 对跌倒、坠床患者的风险评估及防范措施 3. 患者发生跌倒、坠床的处置和报告程序3.7.2、1. 患者跌倒、坠床等意外事件报告的相关制度 2. 患者跌倒、坠床的处置预案与工作流程。 各种表格3.8.1 1. 压疮的风险评估与报告制度、工作流程 2. 压疮诊疗和护理规范 3. 压疮培训记录表3.8.2 1. 压疮的护理规范和措施 2. 各种表格患者坠床与跌倒防范制度1、 医务人员应本着预防为主的原则全面评估住院患者，一旦属高危患者，应制定防范计划与措施，并做好交接班。2、对患者及家属做好安全宣教，让患者或家属了解患者正服用一些会导致跌倒的药物及

2、发生跌倒的危险性，指导呼叫铃的使用并放置适当位置，使用尿壶或提供适当的助行器并放置适当位置，指导患者避免姿势快速转换，高龄或行走不便的患者如下床行走，须有人陪同。3、为防止患者坠床，对视觉、意识障碍、麻醉未清醒、活动不便、特殊用药、特殊操作期间须制动的患者及儿科患者，提供床栏或约束带，使用情况记录在护理记录单上。4、病区走道标记明显，地面洁净无障碍。易跌倒场所（如浴室、厕所等）应装有安全设施并有明显警示标示。5、定期检修床单位，除治疗及转运状态下，保证床始终处于最低水平：床的轮子随时保持上锁状态。6、搬运患者时，需防止平车滑动，就位后拉好护栏。7、在转运患者时须有工作人员陪同，轮椅不要前倾，必

3、要时使用躯体固定带。进电梯时，工作人员应以后退方式将轮椅转入电梯。平车转运患者须有床栏保护，进电梯方式同轮椅。推轮椅或平车送患者上下坡时，工作人员应站在坡度的低位。患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度1、 医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在坠床与跌倒危险因素，对存在高危险因素的患者，应制定防范措施，并做好交接班。2、发现患者坠床与跌倒后，就地处理，先检查患者神志、四肢、躯体、活动度、测血压，如患者神志清，四肢、躯体活动度好，即刻扶起患者，再检查患者是否有外伤，通知医生，请相关科室进一步检查与诊治，并继续观察生命体征及神志变化。3、及时组织有关人员进行伤情认定，根据伤情分级进行相关处

4、置。4、坠床与跌倒伤情分级： 零级：无任何损伤。一级：擦伤、皮肤小裂伤或裂破，仅需稍微处理。二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤，需缝合、绷带、冰敷等医疗处置。三级：骨折、意识改变、身心改变，需要医疗处置或会诊。5、当事人要立即向护士长汇报，按规定填写不良事件报告表，24小时内报护理部。6、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。7、发生患者坠床与跌倒的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。8、护理部组织有关人员进行监管，定期分析，制定防范措施，并不断完善护理管理制度。压疮登记报告制度1.发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。24 小时内通知护理部

5、，由质控员到科室核查。2.填写皮肤压力伤观察表。 2.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。 2.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。 2.3 根据皮肤压力伤危险性评分表及分期,按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室绩效奖挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。压疮诊疗及护理规范一 、定义：压疮是指局部组织长时间受压

6、、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1瘀血红润期：瘀血红润期又称为期压

7、疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.溃疡期：溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围

8、严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。1全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2局部治疗：（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。a.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用

9、无菌敷料包扎。b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，

10、一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死

11、组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。五、护理规范：1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱

12、折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见护理常规中护理操作规程褥疮的预防、护理章节）。5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。压疮的护理规范：1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重

13、要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见护理常规中护理操作规程褥疮的预防、护理章节）。5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。