50外科脾心痛急性胰腺炎中医诊疗方案2017年版.docx

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1、脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断(一) 疾病诊断1. 中医诊断标准参考实用中医内科学第二版（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）和2014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南。主要症状：脘腹胀满、拒按、痞满燥实坚。次要症状：微热或壮热甚则出现寒热往来、口干渴、尿短赤。舌脉：舌质红苔黄腻、脉弦数或洪数或弦滑。2. 西医诊断标准参考美国胰腺病协会(APA)2012年修订的急性胰腺炎分级和分类系统及2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南2014年版。急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶

2、激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，重者可发生全身炎症反应综合征,可伴有器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。临床表现为：症状：以急性起病的上腹部疼痛为主要临床表现（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；体征：上腹部压痛、和/或反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，脐周或肋下瘀斑辅助检查：血尿淀粉酶水平大于正常值3倍，CT或MR有急性胰腺炎的影像表现，同时有胰周广泛渗出、和/或胰腺坏死等改变；改良Marshall评分系统、APACHE评分、BalthazarCT分级有助于对胰腺炎轻重度判定。无器官功能衰竭、无局部或全身并发症为轻症急性胰腺炎（器官

3、功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall 评分系统，任何器官评分2分可定义存在器官功能衰竭）；有局部或全身并发症，或有器官功能衰竭但持续时间24小时为中度重症急性胰腺炎。有器官功能衰竭但持续时间24小时为重症急性胰腺炎。 (二)急性胰腺炎分期1.初期：自发病至1周左右。2.进展期：发病后1周左右至3周。3.恢复期：发病后3周左右至4周及以上。（三）证候诊断1.初期 a.结胸里实证：寒热往来、腹部硬满而痛，拒按，大便秘结，胸胁苦满，心烦喜呕等，舌红苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。b.腑实热结证：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹胀难忍，时有恶心呕吐，发热口渴，烦躁，大便秘结，小便短黄。舌质红或红暗，舌苔黄

4、厚或燥，脉弦数或洪数。c.肝胆湿热证：持续的腹部及两胁疼痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口苦、目黄、身黄、尿黄。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。 2.进展期热毒炽盛证壮热、脘腹胀痛，烦渴，大汗，肌肤发斑，大便秘结。舌质绛，舌苔黄腻，脉数3. 恢复期气阴两虚证神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，纳差，溲赤便干。舌红，苔少而干，或苔白腻，脉细数或弦滑。二、治疗方法(一) 辨证论治1.初期（1）结胸里实证治法：通里攻下、理气活血推荐方药：清胰陷胸汤加减。柴胡，黄芩，枳实，厚朴，丹皮，元胡，川楝，生大黄，芒硝（冲服），甘遂末等。首煎200ml胃管注入，二煎400ml灌肠，34次/日。依照

5、病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）腑实热结证治法：通腑泄热，行气导滞推荐方药：柴芩承气汤加减。柴胡、黄芩、厚朴、枳实、栀子、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、木香、延胡索、红花、桃仁、槟榔、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）肝胆湿热证治法：疏肝利胆，清热利湿推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、黄连、枳实、厚朴、柴胡、白芍、木香、延胡索、当归、茵陈、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。2.进展期热毒炽盛证治法：清热活血、通里攻下，托里排脓推荐方药：清胰汤合透脓散加减。柴胡，黄

6、芩，元胡，川楝，红藤，败酱，公英，金银花，桃仁，丹皮，大黄，黄芪，皂角刺、当归，川芎，等水煎200ml，口服或胃管注入，24次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。3.恢复期气阴两虚证治法：益气养阴、健脾和胃、活血化瘀推荐方药：生脉饮合人参养荣汤加减。人参，麦冬，五味子，黄芪，白术，茯苓，炙甘草，熟地，陈皮，当归，白芍等。水煎400ml，早晚各200ml，口服。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药。以上证型辨证加减，热甚者，加金银花、大青叶等；湿热甚者，加金钱草、黄连、黄柏等；呕吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等

7、；腹胀严重者，加甘遂（冲服）、枳壳、青皮、大腹皮、槟榔等；呕吐蛔虫者，加乌梅、黄柏、槟榔、使君子、细辛、苦楝根皮等；食积者，加焦三仙等；伤阴者，加生地、麦冬、五味子等。（二）其他中医特色疗法1.针刺疗法：（适用于所有证型）（1）体针：主穴：下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉、地机等。 镇痛操作：电针刺激足三里、三阴交。频率等幅2/15Hz。疗程15天。止吐操作：平补平泻中等强度刺激公孙、太冲。每日12次，每次1530分钟。疗程15天。（2）耳针：主穴：胆胰区、交感、神门、内分泌、阿是穴等。方法：每次选45穴，轻刺激。或用撳针或王不留籽贴耳穴。2.中药外敷：（1）芒硝外敷：该法适用于结胸里实证和热

8、毒炽盛证。芒硝100g，常温，以透气布袋缝合，大小根据患者体型而定，外敷上腹部，每12小时更换一次。（2）清热解毒中药外敷：该法适用于初期腑实热结、肝胆湿热、肝郁化火证型处方（大黄、黄柏、白及、薄荷叶、白芷、乌梅肉、蜂蜜）外敷于上腹部及腰胁部，每日1次，每次68小时。疗程37天。3.穴位注射法：该法适用于初期所有证型取穴：双侧足三里穴位。药物：甲硫酸新斯的明注射液、盐酸甲氧氯普胺注射液。方法：穴位常规消毒，选用2ml或1ml注射器。针尖垂直刺入足三里穴，上下提插23次，有酸胀感后，每穴注入甲硫酸新斯的明注射液（每穴注射0.5mg）或盐酸甲氧氯普胺注射液（每穴注射5mg）。每天12次。疗程13天

9、。4.物理疗法：该法适用于初期所有证型肠麻痹较明显者可运用超声电导仪，选取含有通腑泄热，行气导滞的中药贴片，每日1次，每次2030分钟，至肠麻痹恢复后停止；高脂血症胰腺炎可运用光电治疗仪，每日1次，每次2030分钟，疗程57天。胰周蜂窝组织炎明显可运用极超短波治疗仪，每日1次，每次20分钟。（三）心理治疗提供安静舒适环境，与病人多交流，进行必要解释，帮助病人消除恐惧、树立信心（四）西医治疗参照中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013年发布的中国急性胰腺炎诊治指南及2014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南相关西医治疗原则进行。主要包括（1）支持治疗：

10、液体复苏、维持水电解质平衡、静脉营养（2）胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道；若内镜治疗失败，应转开腹手术。（3）CT发现胰腺/胰周内“气泡征”可考虑CT或B超导向下穿刺引流。（五）护理调摄要点 包括基础护理、病情观察（神志、生命体征、腹部症状、体征，舌质、舌苔及皮肤色泽，大、小便的次数、颜色、性状及量，呕吐物的性状及量）、导管护理、口腔护理、补液护理、中药治疗的护理（中药鼻饲、中药灌肠、外敷中药）、并发症的预防与护理、健康指导等。饮食指导：病情允许进食时，先进食不含脂肪的淀粉类全流质饮食（如：米汤、藕粉等），少食多餐，逐渐从流质饮食半流质饮食软食

11、普通饮食。食品应以无刺激性、少油腻、易消化为原则。在进食过程中如有恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，应暂停进食。健康指导：戒烟戒酒，勿暴饮暴食，避免油腻及油炸等高脂饮食。胆石症患者，在疾病治愈后采用腹腔镜、手术或ERCP等手段尽快根治胆石症；高脂血症者应低脂、清淡饮食，并在医师指导下服降脂药以控制血脂，坚持长期监测血脂并门诊随访。三、疗效评价1.评价标准（1） 疾病疗效评价标准痊愈：症状、体征消除，血淀粉酶恢复正常，并开始进食流质饮食。显效：症状、体征明显缓解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以内。 有效：症状、体征有所缓解，血淀粉酶尚未恢复正常。无效：症状、体征未缓解或加重，血淀粉酶未恢复正常。 （2）证

12、候疗效评价标准痊愈：证候基本消失，症状积分减少95%。显效：证候明显改善，症状积分减少70%。有效：证候好转，症状积分减少30%。无效：证候无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分 l00%。（2）评价方法1.疾病疗效：治疗后症状体征变化情况，血淀粉酶恢复情况。2.证候疗效：治疗后腹痛腹胀的变化情况。采用主症腹痛、次症腹胀综合评估证候疗效。腹痛、腹胀检查方法：受试者的主观症候分级，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）记录，100mm垂直标尺，0刻度规定为最小即无疼痛或无腹胀，100mm刻度规定为最大和无法忍受的疼痛或腹胀，让受试者在他认为能够反映疼痛、腹胀水平之处做一标记，以标记处读数作为记分。运用VAS量表法，于第0、2、5、7天分别对患者的疼痛及腹胀程度进行记分，运用尼莫地平法和下述的判断标准判断疗效。 0 10不痛或不胀 极度疼痛或腹胀(天津市南开医院 四川大学华西医院)附表