普善医院职工保险制度.docx

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1、关于成立职工（居）医疗保险工作各小组和相关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行汉寿县医疗保险定点医疗机构服务协议，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。附件1：医（居）保工作领导小组成员及工作职责附件2：医（居）保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医（居）保管理工作制度附件4：医（居）保管理细则附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保（居）患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医（居）保违规行为内部处理制度

2、附件9：医保工作财务管理制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医（居）保政策宣传及培训制度附件13：医（居）保病人就诊流程附件14；医保工作定期总结分析制度 2013年2月20日2013年2月20日附件1 医（居）保工作领导小组成员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医（居）保工作小组，负责监督审查我院的医（居）保相关事宜，成员名单如下：组长：郭德勋（副院长兼内科主任）副组长 张光法（副院长兼门诊部主任）朱圣艳（副院长兼外科主任）成员：邱少军（分管财务副院长

3、）邹李（院医保管理专职干部）杨美丽、肖廷杰（挂号、收费人员）下设办公室在医务科，由邹李具体负责。工作职责：1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医（居）保政策和法规。2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医（居）疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。4、检查临床各科医（居）保管理制度的执行情况；结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件

4、进行审核。6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。7、做好和医保中心的费用核算。8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；10、完成院领导交办的其他工作 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统

5、的维护，成员名单如下：组长：邹李成员：杨美丽 肖廷杰下设办公室于医务科，由邹李具体负责。工作职责：1、熟悉并管理我院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对不能排除系统故障的要及时联系有关部门尽快解决。确保系统安全运行。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对系统资源和数据库资源的维护和管理。3、认真学习医（居）保各项规定，熟练使用应用程序，对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时上报医保管理中心审批。附件3 医（居）保管理工作制度1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人

6、员，具体负责本院医疗保险工作。2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全及医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时及区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。6、采取措施杜绝

7、如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范一次性医用材料的使用管理。9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。并定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关政策规定，按照规定指导各部门对医疗保险执行。10、及时做好协调工作，加强医院医保、信

8、息、财务、物价部门及社保中心相关部门的对口联系和沟通。11、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。附件4 医保管理细则 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据成都市城镇职工基本医疗保险暂行规定和成都市城乡居民基本医疗保险暂行规定的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：（一）门诊接诊医保病人规定1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医

9、保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等及病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。3、及生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和

10、治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。（二）住院部接诊医保病人规定1、严格掌握收住院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院望。否则，所发生费用由相关责任人全额承担。2、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等及病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。3、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品。如病情需要使用自费药品、诊疗项

11、目、医疗服务设施项目时应向病人或家属解释清楚，同时必须逐项填写汉寿县医疗(生育)保险病人自费项目同意书，病人或家属并签字后方能使用。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书或家属签字同意所发生的费用经治医生承担一半。4、医保患者出院带药继续治疗的，必须在出院记录出院医嘱上记录。急性病不超过7天量、慢性病15天量，药品种数不超过4种，金额不超过300元的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。5、告知医保病人入院后24小时内必须办理住院审批手续者，办理住院审批手续三天之后住院，须重新办理审批手续方可入院。若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担。6、住院 病人

12、应24小时在床。7、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之时间不得少于28天以上。8、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形、性病、性功能障碍、职业病、血吸虫医疗事故、生育保险、不得纳入医保住院和结算。对于意外伤害住院做到及时申报。9、住院病人根据病情需要产生大额医疗费要实行严格的申报制度。10、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，应及时通知医院医保办，医保办在24小时内通知县医保办。11、参保人员住院时收费室应收取住院预交款，住院部护士每天向病人发送费用日清单，出院后3天内，医务人员要督促患者到收费室办理结算。否则，病

13、人所欠费用由经管医生承担一半。附件5 履行医保协议具体措施根据汉寿县医疗保险定点医疗机构服务协议我们应该做到如下：一、 认真核对病人身份；身份证、医疗保险手册、卡。身份不符合时，及时通知医保办并且拒绝办理一切有关手续对车祸、严禁弄虚作假。二、履行告知义务；对住院病人告知其在规定时间（24小时）医疗保险手册、卡（收费室）、对于有关医保政策和用药范围，报销比例要认真宣传。严格执行基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。三、严格按照处

14、方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药。严格掌握用药适应症。四、严格病历管理制度；病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，防止服务过度

15、或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。七、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。八、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须及病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、和相关责任医生、护士负责。九、做好医院医

16、保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。十、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；向患者发放医保住院须知进行宣传；全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织培训。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。附件6 参保患者住院知情同意制度 为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。1、在为参保人

17、提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规

18、定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。附件7病历管理制度一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销

19、毁、抢夺、窃取病历。 四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情

20、给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代

21、理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治

22、疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。八、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。处方管理制度、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。、处方当日有效，若超过期限须经医

23、师重开处方方可调配。、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。附件8医保违规行为内部处理制度 为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。我院所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：1、医疗挂号、诊治、记帐不进行患者身份核、将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规

24、定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；6、病历记载不清楚、不完整、及发生费用不相符的；7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为； 8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的全部医疗保险基金；没收违法所得，并对直接责任人予辞退处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。附件9财务管理制度一、严格遵守国家的各项

25、财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理及监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。附件10医保工作信息反馈制度 为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况

26、，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。一、反馈信息包括以下几方面：1.医保管理中心的信息，如会议、文件等；2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；4.向科室发布的医保信息：医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；各种医保有关文件、政策、通知等。5.医保中心的各种联系、沟通。二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时及医保管理中心联系、商议

27、。四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见及要求，对重要意见要及时登记，认真改正。六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。附件11 医保信息系统管理制度1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库

28、。4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。5、医保系统电脑为专机专用，及医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。附件12医保政策宣传及培训制度 为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，

29、提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合我医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。（一）医保政策宣传制度1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。（二）医保政策培训制度1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。附件13 医保病人就诊流程（一）门诊1、病人持有效证件（医保卡）

30、前往定点医疗机构门诊；2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；3、医生诊疗，开具处方；4、收费室划价，刷卡；5、药房审核用药是否正确、经济、合理；6、药房发药，指导病人用药。（二）住院1、病人持有效证件（医保卡、身份证）前往定点医疗机构；2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证；4、医保工作人员（挂号收费人员）审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续；5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手附件14医保工作定期总结分析制度为

31、进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并及上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。普善医院医保办 2013-02