血液透析中心各项制度表.docx

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1、血液透析中心各项规章制度科室： 血液透析中心 时间： 2016年8月 目录1.血液透析中心建筑布局与设施管理制度2.血液透析中心工作制度3.血液透析中心质量管理制度4.血液透析中心医院感染管理制度5.血液透析中心医院感染控制监测制度6.血液透析中心透析液和透析用水质量检测制度7.血液透析中心经血液传播感染管理制度 8.血液透析中心传染病管理制度9.血液透析中心消毒隔离制度10.血液透析中心工作人员手卫生制度11.血液透析中心水处理间管理质量制度12.血液透析中心透析设备消毒制度13.血液透析中心卫生清洁制度14.血液透析中心医疗废物管理制度15.血液透析中心医疗废物处理规范、流程16.血液透析

2、中心患者接诊制度17.血液透析中心患者身份识别制度18.血液透析中心查对制度19.血液透析中心交接班制度20.血液透析中心冰箱管理制度21.血液透析中心健康宣教制度22.血液透析中心人员管理制度23.血液透析中心护理管理制度24.血液透析中心安全管理制度25.血液透析中心抢救制度26.血液透析中心病案登记及管理制度27.血液透析中心设备管理制度28.血液透析中心设备维护、保养制度29.血液透析中心设备的使用、维护制度30.血液透析中心库房管理制度31.血液透析中心透析器材提取使用制度32.透析器材提取使用流程33.一次性医疗用品管理制度34.一次性医疗用品使用流程35.血液透析中心急诊透析管理

3、制度36.血液透析中心人员紧急替代制度37.血液透析中心紧急状态下护理人员调配方案38.血液透析中心急救设备管理制度39.血液透析中心职业安全防护制度40.发生职业暴露的处理措施41.血液透析中心医务人员培训制度42.血液透析中心实习护士管理制度43.血液透析中心护理员管理制度44.血液透析中心传染病患者消毒隔离制度与措施血液透析中心建筑布局与设备设施管理制度一、布局合理、分区明确、标示清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。功能区域包括如下。清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房（物品应分开）。半清洁区：治疗室。污染区：普通透析治疗室、隔离透析治疗室、候诊室、污物

4、处理室等。有条件应设置更衣室、接诊区、独立卫生间等。二、治疗室和透析治疗区应通风良好，保持空气清新干燥，通风不良时应安装辅助通风设备。三、应配备便捷、有效的手卫生设施。（一）洗手设施：流动水、洗手液、干手物品或设施。（二）透析单元应配备方便取用的速干手消毒剂。四、三级医院至少配备10台血液透析机。五、每个透析单元使用面积3.2，单元间距0.8 m。六、水处理间面积应为水处理设备占地面积的1.5倍以上。水处理间应水、电分开，保持干燥和合适的室温，有良好的隔音和通风条件；水处理设备应避免日光直射。七、污物处理区应有良好的上下水设施，医疗废物与普通废物分开存放，标识清楚。血液透析中心工作制度一、严格

5、执行血液净化标准操作规程、血液透析室管理规范及各项制度，杜绝差错事故，防止交叉感染，保证透析机的正常运行。二、医师要严格掌握血液透析适应症、禁忌症。并做好血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。三、护士在血液透析前后要认真查对患者信息，并做好医疗文书的书写及保管工作。四、严格执行查对制度，透析室工作人员要做好“三查八对”，完成当日工作后需认真复查，并做好下一班的工作准备。五、严格执行交接班制度，交清患者的病情，治疗等；保证治疗护理准确无误。六、严密观察患者透析时的状况，重视患者的主诉，发现问题及时汇报处理。七、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作的正常运行。八、加强各级医护人员的学习及培训，不断

6、提高专业技术水平。并定期进行考核。九、血液透析中心工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心，观察病情细心，处理问题耐心。十、原则上一律谢绝探视，陪伴，家属请在休息室等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需进入时，需更换拖鞋。血液透析中心质量管理制度一、血液透析中心建立并严格执行消毒隔离制度。透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录制度。二、血液透析中心保持空气清新，光线充足，环境安全，符合医院感染控制的要求。三、建立医院感染监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改。四、建立医护人员通道、患者通道和污物通

7、道。医护人员进入工作区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。五、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围。六、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现配现用。七、建立合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。八、血液透析中心使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准并按国家相关规定进行使用和管理。九、建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其相关设备的正常运行。十、建立良好

8、的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。十一、建立血液透析患者登记及病例管理制度。透析病例包括病历首页、透析记录、化验记录、用药记录等。十二、血液透析中心的医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定行分类和处理。血液透析中心医院感染管理制度一、布局合理、分区明确，标识清楚，设立急诊透析区。二、透析治疗区域环境应达到III类环境要求，每日进行有效的空气消毒。三、工作人员进入透析治疗区应穿工作服、换工作鞋、洗手。四、配备完善的手卫生设施，并严格执行手卫生规范。五、医务人员在诊疗过程中严格执行无菌操作技术；实施标准预防，配备足够的防护设备并按照工作要求穿戴个人防护设备，定期进行

9、乙肝和丙肝标志物检测，必要时进行免疫接种。六、建立严格的接诊制度，所有初次透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告。七、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。急诊患者应专机透析。八、严格执行一次性透析器的使用规定，一次性使用的透析器、管路严禁复用。九、有严格的消毒隔离制度，每次透析结束对透析单元内物表面进行擦洗消毒，遇污染随时消毒;每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒；透析时如果发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒。床单、被套、枕套等物品应一

10、人一用一更换。十、做好感染病例监测，对透析中出现发热反应的患者，考虑细菌感染时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。十一、每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。十二、按照规范定期进行环境卫生学监测。透析用水及透析液细菌培养应每月1次，要求透析用水的细菌数不超过100cfu/ml；透析液的细菌数不超过200cfu/ml；透析用水的采样部位为反渗水输水管路的末端或在混合室的入口处；透析液的细菌检测每台透析机至少每年检测1次。内毒素检测每3个月1次，透析用水的内毒素不超过0.25EUml；透析液的内毒素不超过2EUml；采样部位同上；每台

11、透析机每年至少检测1次，十三、废弃的一次性物品具体处理方法参照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。血液透析中心医院感染控制监测制度一、血液透析中心护士长负责各项规章制度的督促落实和日常管理。二、工作人员应严格执行血液净化中心各项规章制度，技术规范及操作流程。三、根据患者数量及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，数量不超过5名透析患者。四、每季度对透析室空气、物体表面及工作人员手进行微生物学监测，对结果进行分析，整改，做好资料记录。五、透析患者传染病病员微生物学监测：（一）对于第一次开始透析的新入患者或其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及

12、艾滋病感染的相关检查，对于HBV抗原阳性患者应进一步HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。（二）对于新入患者及新转入患者应该于第3个月查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒标志物1次，保留原始记录并登记；对于长期透析的患者应该每6个月复查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒标志物1次，保留原始记录并登记。（三）对于血液透析的患者患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。（四）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触进行乙肝、丙肝标志物检测。（五）对于怀疑可能

13、感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1-3个月应重复检测病毒标志物。六、对血液净化中心工作人员每年进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒标志物监测。七、透析用水的水质监测：（一）每月细菌培养1次，要求细菌数不超过100cfu/ml，采样部位：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%。（二）每3个月内毒素检测1次，要求内毒素不超过0.25EU/ml，采样部位：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%。（三）每年测定化学污染物1次，每天检测软化水硬度及总氯1次，要求：透析用水必须符合中华人民共和国医学业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2

14、015）的要求。八、透析液监测。（一）每月进行细菌培养，要求细菌数超过200cfu/ml，干预水平是最大允许水平的50%。（二）每月进行透析液溶质浓度的检测，结果应当符合规定。（三）每3个月内毒素检测1次，要求内毒素不超过2EU/ml，干预水平是最大允许水平的50%。（四）透析液的细菌、内毒素检测每个透析机至少每年检测1次。九、每个月应对血液透析机设备消毒剂进行检测，包括消毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度。十、发现血透相关感染病例时填报“医院感染病例报告卡”24小时内报控感科，发生经血液透析导致的医院感染暴发，立即上报感控科，并按照陕西省医院感染暴发报告及应急处置预案规定执行。十一、工作人员在工

15、作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等职业暴露情况时，应立即采取相应处理措施，并填写医务人员职业暴露登记表，交控感科和保健科备案。 血液透析透析液和透析用水质量检测制度一、做好水处理设备的维护和保养。二、做好透析用水水质及透析液的监控工作。（一）透析用水每月细菌培养1次，要求细菌数100cfu/ml,采样部分：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%；每3个月内毒素检测一次,要求内毒素0.25EU/ml，采样部分：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%。每年测定化学污染物1次，每天检测软水硬度及游离氯1次，要求：透析用水必须符合中华人民共和国

16、医学业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）的要求。（二）透析液每月进行细菌培养，要求细菌数200cfu/ml；每月进行透析液溶质浓度的检测，结果应当符合规定；每3个月内毒素检测1次，要求内毒素2EU/ml，干预水平均是最大允许水平的50%；透析液的细菌、内毒素检测每个透析机至少每年检测1次。血液透析中心经血液传播感染管理制度一、对于第一次透析或由其他中心转入的血液净化患者要进行血液乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，梅毒，及艾滋病感染相关检查，对于HBV表面抗原阳性、 HCV抗体阳性患者应进一步行HBV-DNA、HCV-RNA及肝功能指标检测 ；保留原始记录，登记患者检测结果 。根据检

17、测结果分配透析单元 ，分区分机进行隔离透析 。二、急诊透析应在急诊专用机进行透析，使用一次性透析器，上机前用传染病快速筛查试剂筛查合格后方可上机，最晚在首次透析时采集血标本及时送检 。保留患者原始记录，登记患者检查结果 。三、科室严格执行血液净化患者传染病管理制度，告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期检测等，并签署透析治疗知情同意书 ，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书 。需要空气隔离的透析患者因本院条件限制，不予以透析，可协调至其他有条件医院进行 。四、建立患者档案，在排班表,病历及相关文件对乙肝和丙肝患者做明确标

18、识 。五、对长期透析患者应该至少每6个月检查丙肝、乙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。每年复查梅毒和HIV指标，如有患者在透析过程中出现乙肝 丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝丙肝标志物检测。六、HBV和HCV阳性患者必须在隔离区进行透析治疗，固定床位，固定机器，透析器和管路一次性使用，后用装入塑料袋封口标识后移交焚烧。透析结束后严格按照传染病管理制度进行处理。七、对于HBsAg,HBsAgb HBcAb均阴性的患者建议乙肝疫苗注射。对HBV抗阴性者进一步行HBV-DNA及肝功能指标检测 。至少6个月复查乙肝及丙肝病毒标志。血液透析中心传染病管理制度一、新入血液净化患者要进行血液乙型肝炎

19、病毒，丙型肝炎病毒，梅毒，及艾滋病感染相关检查，根据检测结果分配透析单元，分区分机进行隔离透析，急诊透析应在急诊专用机上进行透析，最晚在首次透析时采集血标本及时送检。保留患者原始记录，登记患者检测结果。二、科室严格执行血液净化患者传染病管理制度，需要空气隔离的透析患者不予以透析。三、急诊患者使用一次性透析器四、HBV和HCV阳性患者必须在隔离区内进行透析治疗，固定床位，固定机器，透析器和管路一次性使用，用后装入塑料袋封口焚烧。透析结束后严格按照传染病管理制度进行处理。五、对于HBsAg HbsAgb HbcAb均阴性的患者建议乙肝疫苗注射。对HBV抗原阴性者进一步行HBV-DNA及肝功能指标检

20、测 。至少6个月复查乙肝及丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV指标。六、乙型及丙型肝炎患者必须分区分机透析血液透析中心消毒隔离制度一、血液透析中心应严格区分清洁区与污染区。清洁区主要包括库房、医务人员办公室、水处理间等，清洁区应保持空气清新，物品整洁。二、血液透析中心工作人员进入工作区应穿工作服、戴口罩、帽子，换工作鞋或戴鞋套。在进行透析操作时应戴洁净手套，每次操作前应洗手或用手消毒液，并注意每位患者更换一次。三、透析室内无菌物品与污染物应分开放置，治疗室、透析室应整洁，每日用消毒液拖地，紫外线消毒。四、透析器必须专人专用、管路、穿刺针一次性使用。五、患者被服一人一用一更换。六、凡被血液污染的被

21、服、仪器、地面等均化学消毒处理后再使用。七、透析机每完成一人次后应进行消毒，弃去的透析器、管路要按照规定集中处理。八、严格限制非医疗人员及患者家属进入血透室。九、血液透析中心按规范定期进行空气、物体表面、透析液、消毒液、透析用水、医务人员手的细菌培养并做记录，发现问题及时解决。血液透析中心工作人员手卫生制度一、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。二、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。三、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部

22、位、处理伤口、处理或清洗透析机。四、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒液擦手。五、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。六、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。血液透析中心水处理间管理质量制度一、非工作人员不得进入水处理间。二、保持水处理间内环境整洁，空气流通。每日检查维护水处理系统、集中供液系统，保证其正常进行。并每天紫外线消毒1次，注意

23、避免阳光直射。三、隔两天行一次水处理系统砂滤罐、树脂罐、离子罐的反冲及再生。反渗膜每12年更换一次。四、定期检测水处理设备的功能，并每天监测透析用水的总氯和软水硬度，每月检测透析液离子浓度及酸碱度一次，并记录。五、水处理室每季度空气细菌培养一次，透析用水和透析液每月细菌培养检测一次，内毒素检测每三个月一次，并保留结果。水处理系统每季度消毒一次，并记录。血液透析中心透析设备消毒制度一、透析机（一）每个治疗班次之间应该进行透析机的外部消毒，表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有血液污染时用1500 mg/L含氯消毒剂。（二）每次透析结束柠檬酸消毒透析机内部。（三）每周三、六用次氯酸纳对透析机内部

24、脱钙。（四）用清水拧干的抹布擦拭触摸屏。二、水处理设备的消毒每季度对水处理设备用0.3%的过氧乙酸消毒一次，冲洗后浓度小于1ppm方可使用。血液透析中心卫生清洁制度一、血液透析中心应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。二、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生计生委医院感染管理规范、消毒管理办法和消毒技术规范和手卫生制度等有关规范。三、机器外部：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。如果血液污染机器应立即用1500mg/L的含氯消毒液用一次性抹布擦拭去掉血渍，再用500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭消毒。四、物体表面：

25、每班对透析室内所有物表进行清洁擦拭。五、机器内部：每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒，如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时进行消毒，消毒后机器方可再次使用。六、床单元：每次透析结束后，更换床单。对透析单元内所有物品（如：透析机外壳、小饭桌）及地面进行擦拭消毒，用含氯消毒液消毒，做到一床一巾一用一消毒。七、室内每日定时通风，地面每日定时用含氯消毒液拖地，如发生血液污染地面后应立即用1500mg/L的含氯消毒液浸泡的一次性抹布擦拭去掉血渍，再用500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭、清洁。血液透析中心医疗废物管理制度一、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每班

26、更换。二、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。三、科室将医疗废物分装处理完毕后，科室护士与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。四、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管路、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧；禁止使用后针头回套或弯曲毁形。五、教育患者和陪人不要将生活垃圾放入医疗垃圾中。六、定期组织工作人员学习医疗垃圾分类等相关知识。血液透析中心医疗废弃物处理规范、流程医用废弃物感染性废物（如：透析器、血路管、棉签、沙布等）损伤性废物（如医用针头

27、、玻璃安瓿）装入医用垃圾袋锐器盒专人专车运送医疗垃圾暂存处医疗废物处置中心收集并集中处置，总务科专人负责交接并签字，资料保存三年血液透析中心患者接诊制度/！未定义书签以“患者之上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。一、建立规范合理的透析接诊流程。二、实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等，三、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相关检查。四、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。五、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。六、详细

28、询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。七、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。八、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。九、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。血液透析中心患者身份识别制度一、在血液透析治疗等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（姓名、年龄、医保号或农合卡进行双向核对）。 二、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对治疗单、机位号以外，还必

29、须要求患者自行说出本人姓名、年龄，确认无误后方可执行。三、对无法有效沟通的患者，如：昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须与家属有效沟通，以确保对正确的患者实施正确的操作。四、严格执行查对制度，准确识别患者身份，在各诊疗操作前必须使用两种以上的身份识别方法，识别患者身份。五、完善并落实护理各关键流程的患者识别措施、交接程序与记录血液透析中心查对制度一、血液透析中心护理人员在进行血液透析操作时应严格执行三查八对一注意；操作前、操作中、操作后；八对制度：对A、B液吸管、机位号、姓名、性别、年龄、传染病系列、治疗参数、动、静脉针穿刺连接；一注意：注意透析过程观察。二、在血液透析治疗中除严格执行三

30、查八对一注意制度，还应注意以下几点：（一）医嘱：1、每天核对血液透析患者当天的医嘱。 2、执行医嘱前应用其他人核对，一个人上班应向医生复述，重复核对后方能执行。 3、非紧急情况不执行口头医嘱，遇抢救时必须把口头医嘱复述无误后执行，并保留用过的空瓶，经过两人核对无误后方可丢弃，并嘱医生补写临时医嘱。（二）在输血前，应经两人核对无误签名后方可执行，输血时应执行以下规程：1、检查血液有无凝血、血袋有无裂缝。2、核对血袋号、血型、供血者姓名、交叉配血实验结果、血量。3、查对受血者的姓名、血型、血量。（三）操作前严格检查各类耗材外包装是否完好，是否在有效期内，如有异常，严禁使用。（四）冲洗管路液体及静脉

31、给药前要检查输液瓶（袋）有无破损、污染，瓶（袋）口有无松动、裂缝。药液有无变质、有无沉淀絮状物等。（五）穿刺前再次核对患者姓名及相关信息，无误后进行治疗。（六）治疗开始后再次双人核对患者姓名、各项参数以及体外循环管路的连接情况。（七）抗凝剂配置应双人核对医嘱、浓度、剂量，使用前要观察患者有无出血情况。血液透析中心交接班制度一、护理人员应认真履行职责，严格落实交接班制度。二、每天集体交接班1次，护理交班会由护士长主持。护士应严肃认真，精神集中。三、交接班的内容包括：（一）当班患者人数，特殊病情、特殊治疗模式、首次透析患者、危重患者、高龄患者、行为异常、有自杀倾向患者的病情变化及心理状态等。（二）

32、高位事件危险因素的分析及预警：疑难血管通路、导管脱落风险评估等。（三）血液透析机是否处于正常工作状况，若有异常，应做记录并交班。（四）物品、仪器、贵重耗材等。（五）环境安全、整洁、安静，符合各项工作要求。四、每班必须按时交接班，接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，交接物品。五、凡在交班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现的问题由接班护士承担，若经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存不合理的问题，并提出解决方案。 血液透析中心冰箱管理制度一、冰箱定位放置，专人管理。二、冰箱仅用于存放需要低温保存的药品和医用物品，不得存放其他物品。三、按规定每日监测冰箱温度，并作记录。

33、四、冰箱内药、物品分类放置，并按效期先后顺序排列和取用。五、每周对冰箱内的药品进行清理检查，确保无过期、失效、变质药品。六、每周对冰箱进行清理擦拭消毒，并作记录。七、定期进行除霜处理，保证药品外包装无潮湿发霉现象。血液透析中心健康宣教制度一、新病人入院时护士应热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。二、新病人对血液透析有恐惧感，主管护士应向病人及亲属解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。三、新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。四、健康宣教后要记录在健康宣教本。五、老病人由主管

34、护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理、用服药指导、内瘘保护等。六、做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。血液透析中心人员管理制度一、医务人员（一）上岗前应接受消毒隔离基本知识培训。（二）患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵入性操作、接触粘膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。（三）每年至少接受1次健康体检，包括HBV（乙肝病毒）、HCV（丙肝病毒）、HIV(人免疫缺陷病毒)等血源性传播疾病病原体相关标志物的检查，HBV标志物全部阴性和仅抗-HBc 呈阳

35、性者应接种全程乙肝疫苗，抗-HBs10Mu/ml者应追加一剂乙肝疫苗加强免疫。 （四）应遵循无菌操作技术原则，不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或深静脉置管进行肝素封管。（五）应遵循标准预防原则，进入工作区应先洗手，预期有血液、体液暴露时应穿戴个人防护装备如手套、口罩、防护面罩或护目镜等。（六）应严格遵守医务人员手卫生规范，以下情况应进行手卫生。1、接触患者前；2、进行清洁或无菌操作前；3、接触液体后；4、接触患者后；5、接触患者周围环境后。需注意的是：戴手套不能取代手卫生，戴手套前或脱手套后，仍需执行手卫生。（七）发生职业暴露时，应按照医务人员职业暴露防护处置标准操作规程，立即进行现场处理

36、，并向医院感染管理部门报告，按照指导采取相应处置措施。（八）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝阳性患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性患者。二、透析患者（一）对于第一次开始透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。（二）对长期透析患者应每6个月复查HBV、HCV、HIV和梅毒感染标志物，对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标检测；对HCV抗体阳性患者，应进一步行HCV-RNA及功能指标检测，保留原始记录并记录。（三）透析患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感

37、染标志物检测。（四）对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在13个月后应重复检测病毒感染标志物。（五）对于伴有发热的透析者，应提供口罩、速干手消毒剂，条件许可时应单间隔离透析。（六）HBsAg(+)、抗-HIV（+）患者宜到指定的医院透析或转腹膜透析。（七）当血源性传播疾病病原体感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈阳性时，应立即报告医院感染管理部门。（八）告知患者血液透析可能带来血源性传播疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。（九）对于乙肝表面抗原、抗体均阴性的患者，医务人员应建

38、议其接种乙肝疫苗。（十）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中明确标识。血液透析中心护理管理制度一、血液透析中心布局、设施设备、专业设置、人员配备符合血液透析室基本标准、血液透析室管理规范要求。二、布局、流程满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区，有预防交叉感染的措施。三、室内物品存放规范，保持清洁、整齐、舒适、空气新鲜。四、建立健全血液透析中心相关工作制度，岗位职责和技术规范、操作规范。五、对护理人员实行资格、技术能力准入管理，合理配置护理人力。六、严格执行患者接诊制度，对患者进行血液传播性疾病检测，及时妥善安置透析患者，护理人员掌握血液透析患者的观察护理要点、心理需求，护

39、理服务落实到位，护理记录客观、及时、完整。应采用多种形式向患者及家属进行健康教育，包括对患者的饮食指导、透析原理、治疗过程、设备安全、并发症防护、用药及居家指导等，提高患者自我管理能力。七、建立透析设备档案，有效落实设备维护制度，专人管理、定期保养维修，记录规范。八、各种透析器材、透析液符合国家标准。九、严格执行血液透析中心医院感染管理制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理规定。十、质量控制小组定期对血液透析中心工作质量进行督查，对发现的问题进行原因分析、改进及评价。血液透析中心安全管理制度一、科室成立质量与安全管理小组，建立科室安全管理制度，建立血液净化技术操作规范、抢救应急预案。二、

40、严格执行各项规章制度及技术操作规范。三、加强公共区域设施的管理，注意门、窗、水、电的安全；室内严禁吸烟、禁止使用明火；消防通道保持通畅；消防设施标识明显无遮挡，定期检查，保证完好。四、抢救药品、器材等做到“六定”，处于完好备用状态。五、各种仪器、设备设专人管理，定位放置，有使用、检查、保养、维修记录，确保功能正常，护士应熟练掌握操作流程及使用注意事项。六、定期对急救、应急预案进行培训，护士应掌握各项预案。七、加强陪人及患者管理，认真做好宣教。八、加强对患者的动态评估，关注患者心理状态，对有自杀倾向的患者必须专人看护，并做好心理疏导，必要时采取措施，避免意外发生。九、加强对疑难患者血管通路、导管

41、滑脱风险评估等高危事件危险因素的分析及预警，严防管道滑脱等意外发生。十、严格无菌操作，避免交叉感染。十一、科室定期分析质量与安全管理中存在问题，并持续改进，遇有紧急问题随时召开会议。血液透析中心抢救制度一、血液透析中心应备有监护仪、除颤仪、急救车等专用抢救设施。二、急救车及专用抢救设备应定数量、定放置地点、定专人管理、定期检查维修。三、血液透析中心护士应熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从医生指挥，准确完成各项工作。护士长应负责进行现场组织，做到分工明确，紧密配合。四、抢救时，护理人员要密切观察患者病情变化。护士在医生到达前，应根据病情，及时给予相应处理：如吸氧、吸痰、测量生命体征、

42、建立静脉通道、人工辅助通气、胸外心脏按压等。在抢救的过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应做到“听、问、看、补”，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经2人核对后方可弃去。在抢救的过程中，应按规定做好各项抢救记录。五、抢救完毕，整理抢救现场及用物，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率达100%。 血液透析中心病案登记及管理制度一、血液透析患者必须实名制登记。二、认真登记患者相关信息，包括姓名、年龄、性别、住址、有效证件、联系方式、工作单位等。三、首次透析时详细了解及记录既往病史、现病史、过敏史、详细查体记录及各种化验单等。病程记录包括患者透析小结

43、，化验检查，透析处方调整等。四、透析记录单认真记录各项参数，包括患者每次透析情况及血液净化模式、药物用量、病情变化及处理过程透析前透析后体重等。五、护士在书写病历的时候必须如实记录，严格执行医院护理文件书写制度。六、书写时字迹工整、清晰，医学用语恰当准确。所有医嘱必须核对并且签字。七、质控人员定期对病案质量进行质控及反馈。八、每月有专人进行整理归档，要求专人专放，以方便查阅，可根据科室情况对病历进行保存。九、建立专用病案室，要求环境清洁、干燥。血液透析中心设备管理制度一、每台透析机设有编号及建立维修登记本，日常保养与消毒按照厂家工程师要求执行，出现故障时由厂家的相关技术人员维修，并登记故障原因

44、及排除方法。二、每日对水处理机表面进行擦拭，巡视水处理机的运转情况，每日监测电导率，每天监测水硬度及总氯，并记录，每季度进行细菌内毒素的检测，记录存档，定期对水处理系统进行消毒，有维护及消毒记录。三、每周检查监护仪运转是否正常并登记，如有故障，及时排除，并登记故障原因及排除方法。四、物品在有效期内使用。消毒药剂，放于阴凉处，远离易燃易爆物品，保证清洁卫生。 血液透析中心设备维护、保养制度一、血透机的维护保养（一）为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。（二）透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。（三）每个治疗班次之间应该进

45、行透析机的内外消毒。（四）每班治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。（五）定期对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。（六）每周用反渗水清洗透析液接头、旁路接头、消毒液接头，防结晶。二、水处理设备的维护保养（一）为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。（二）定期对水处理系统进行冲洗并登记。（三）脱钙、消毒程序按厂家要求进行。（四）每日检查并记录透析用水的电导度、每日记录硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每季内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析

46、和相关治疗用水（YY0572-2015）行业标准。血液透析中心设备的使用、维护制度一、血液透析机的操作必须由经过培训的医务人员操作。二、透析机自检未通过，管路不得与患者连接。三、透析的参数根据医嘱设定和更改。四、工作人员定期检查透析机的仪器附件是否齐全、螺丝是否松动、性能是否良好、运转是否正常等。五、透析机在自检通过或治疗过程中出现异常要注意观察，及时发现并记录故障代码。不能解除的故障及时联系技师。六、每次维修后，及时登记：设备型号，故障代码、原因，发生时间及维修方法。七、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录；每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对

47、。此项工作由机器的生产厂家完成。八、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。血液透析中心库房管理制度一、血透室库房设在清洁区，各种物品按类存放。二、库房物品要建账，做到登记账目及时。三、各种物资未经批准不得外借，不准私用。四、库房内不得存放私人物品。五、库房门要随时上锁，下班前注意检查，减少进出人员。六、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。血液透析中心透析器材提取使用制度一、严格执行查对制度，遵医嘱统计本班透析所需透析器材的数量、型号。二、由两名护士共同到仓库提取透析器材。三、提取透析器时注意检查透析器材有无过期及破损等现象。四、发现异常情况，如：透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士