各科室上交规章制度.doc

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1、麻醉科：1. 麻醉管理制度中有：麻醉医师资格分级授权管理相关制度和程序2.麻醉管理制度中有麻醉前病情评估制度，包括：(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式和麻醉的风险、利弊进行综合评估。3. 麻醉管理制度中有：术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论的规定4. 麻醉管理制度中有：麻醉计划的规定，包括且不限于麻醉计划医师的授权、计划的内容、变更的流程5. 麻醉管理制度中有：麻醉知情同意和选择、授权委托制度，包括知情同意对象、内容、知情同意书记录6. 麻醉管理制度中有：手术安全核查的规定7

2、. 麻醉管理制度中有：麻醉记录单书写规范8. 麻醉管理制度中有：麻醉过程中的意外和并发症处理规范和流程，包括：(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。9. 麻醉管理制度中有麻醉效果评定的规范和流程。10麻醉管理制度中有：麻醉复苏室患者转入、转出标准和流程，监护结果和处理均有记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间。11. 麻醉管理制度中有：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范和流程。12. 麻醉管理制度中有：手术用血相关制度和流程，包括不限于手术用血指征、自体输血制度、麻醉科和临床科

3、室和输血科沟通机制等13. 质量和安全管理小组的人员构成和岗位职责；科室规章制度、诊疗规范。14. 科室管理小组定期自查、评估、分析、整改措施的记录。包括：(1)术后随访制度。(2)麻醉不良事件无责上报制度。(3)手术安全核查和手术风险评估制度。(4)麻醉药品管理制度。15. 定期开展麻醉质量评价的规定。急诊科：1. 急诊手术室管理制度；2. 急诊科急诊（含抢救）工作制度、服务流程3 . 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。(4 .急诊科和急诊相关服务部门、科室的工作岗位职责，查验工作流程；(急诊抢救室、急诊监护室、急诊留观室、急诊手术室、急诊处置室、急诊科治疗室等)5 .主管部门

4、对急诊科的医疗质量督查管理制度；（医务科制定）6.和挂钩合作基层医疗机构的急诊转接服务机制及相关管理制度和流程；7.急诊科重大突发事件应急预案，查看医院各部门科室间的应急协调制度；8.急诊和120急救中心联动协调机制；9 .急诊和挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；10急诊留观患者的管理制度和流程；11急诊留观时间规定，急诊留观时间超过72小时的管理协调机制；12.有急诊抢救患者优先住院的制度和机制.13查看科室质量安全评价制度14.制定完善的覆盖医疗全过程、各个环节的质量管理规章制度、岗位职责，并及时更新，切实保证医疗质量。15.有科室医疗质量管理考核体系和管理流程（包括：检查、考核

5、、评价、反馈、监督等）。有开展工作的记录16.制定完善的覆盖科室医疗全过程、各个环节的质量管理规章制度、岗位职责，并及时更新，切实保证医疗质量。17. 查看医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。培训考核制度、实施方案，对培训不合格人员有处罚制度；查看职能部门对急诊科业务学习、培训落实情况的督查制度18. 急诊科抢救和会诊制度。19.重点病种绿色通道的保证措施，工作制度，急诊多科室配合流程，急诊服务体系中相关部门职责。20. 6种急性危重病急救流程、诊疗规范(对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等)21.急诊工作

6、流程；相关科室急诊服务职责、流程；急诊岗位职责和配合流程；22急诊多科室配合流程；（急诊科、临床科室、各医技科室和药房等科室职责和配合的流程；）23.急诊抢救患者优先住院的制度和机制；患者需收住院科室无床位时的应急管理办法及措施；（医务科制定）血液净化：1. 医院血液透析管理制度中有血液透析室质量管理制度和岗位职责、血液透析治疗流程；2. 医院血液透析管理制度中有设备的操作规范.3. 医院血液透析管理制度中有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案，常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析

7、器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流程.4. 医院血液透析管理制度中有接诊制度,血液传播性疾病初次筛查和复查的规定,血液传播性疾病患者分区分机透析的规定，知情同意和授权委托的规定。5. 医院血液透析管理制度中有医疗废弃物管理的规定6. 医院血液透析管理制度中有透析器材提取使用流程（使用前检查）和登记制度，不良反应记录和处理的规定7. 医院血液透析管理制度中有透析液和透析用水质量监测制度和执行的流程8. 医院血液透析管理制度中有透析液配制的操作常规9. 医院血液透析管理制度中有透析器复用管理制度和流程,适应症和禁忌症。10. 度中有透析器复用知情同意的规定11. 血液透析室质量管理小组人员构成和职

8、责，各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全12. 医院血液透析管理制度中有运行数据收集的流程重症医学科1. 重症医学科的医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度和程序2. 明确的高风险技术操作清单，实行授权、定期评估和再授权管理制度3. 全员全面实行授权、定期评估和再授权管理制度4. 重症医学规章制度中有主治医师以上人员主持患者诊疗的规定5. 重症医学规章制度中有多学科协作和支持机制6. 主管部门对多学科协作和支持有监管,有分析和持续改进措施。7. 重症医学规章制度中有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程8. 质量和安全管理小组构成及岗位职责、工作计划和工作记

9、录（定期自查、评估、分析处罚条例参照目标责任书整改）9 .重症医学科管理制度、岗位职责、诊疗规范。10 .重症医学规章制度中有防范意外伤害事件的措施和处置突发事件应急预案，以及病历资料11. 重症医学规章制度中有医疗安全（不良）事件无责上报制度，工作记录。感染科1. 医院传染病管理制度医院感染管理制度，是否成立相应管理组织架构、职责。2. 有成立传染病防治和医院感染管理职能部门的文件、组织架构。3. 依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范,完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。4. 传染病预防和控制工作的制度和流程。5. 感染管理工作的制度、流程、相关记录

10、。6. 不明原因肺炎病人诊治流程、发热门诊医师工作制度、肠道门诊医师工作制度等、流程、岗位职责7. 医院关于传染病诊治的流程及规章制度8. 完善的医疗机构预检分诊制度9. 传染病疫情报告规定；传染病疫情网上直报制度10. 传染病管理工作制度和流程；麻疹、等报告流程11. 传染病疫情报告规定；传染病疫情网上直报制度；传染病管理工作流程；北京协和医院传染病疫情报告网络图12. 医院文件有无疫情报告管理小组文件，查岗位职责，工作记录13. 查传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度14. 查传染病报告责任奖惩制度。15. .传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责16. 预检分诊处设置、

11、工作制度、流程17. .医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、18. .预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定康复科：1. 医院康复科有住院患者康复治疗的相关规定，包括会诊、治疗计划和方案的商定、治疗计划的落实。2. 康复科管理制度中有患者知情同意制度，包括康复治疗计划/方案：各种程序的内容和训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等，预期目标的确认，对患者病情及所能承受能力确认规定和流程3. 康复科管理制度中有医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处置预案和流程4. 康复科管理制度中有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准及流程，综合应用作业疗法、物理治疗法、语言

12、治疗法等规定和流程。5. 康复科管理制度中有康复患者及家属满意度评价的制度和流程，以及实施记录。6. 有定期康复治疗和训练效果评定的标准和程序7. 康复科管理制度中有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施8. 康复科管理制度中有康复医学科诊疗活动评价指标，有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施9. 康复科医疗质量和安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划、工作记录,以及明确的质量和安全指标，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。介入科：有和介入诊疗项目相关临床科室,例如:神经外科、神经内科、心胸外科、呼吸科、血管外科、麻醉科、肝胆外科、胃肠外科及重症医学科（按实际情况）1. 介入诊

13、疗科室和相关科室共同制定介入诊疗应急预案和工作流程2. 和相关科室的协作机制，保障介入诊疗质量效率、安全指标的措施3. 替代设备应急预案。4. 介入诊疗技术管理规范、实施细则、管理流程5. 介入诊疗各级各类人员的岗位职责6. 介入诊疗医师的授权管理制度及工作流程7. 介入诊疗技术管理规范，明确适应症和禁忌症8. 介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责9. 介入手术室（导管室）消毒隔离管理制度10. 介入手术室（导管室）放射诊疗和防护管理制度11. 科室医疗质量和安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划12. 介入诊疗管理制度流程、诊疗规范、岗位职责。 病案

14、室1. 病案管理工作制度和人员岗位职责2. 病案工作流程3. 门急诊病历、住院病历书写管理制度和考评标准4. 住院病案复印管理规定、病案借阅（包括外借和科研调阅）管理规定5. 病案使用期限和使用范围的规定6. 病案科保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。7. 病案服务管理制度和流程、包括且不限于借阅、复印制度和流程、回避和保护患者隐私的规定。8. 病案管理制度中有由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定9. 病历书写基本规范的实施文件10. 病案管理制度中有禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定11. 病案管理制度中有病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准的规定

15、中医科：1. 中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范2. 中、西医科间会诊、转诊制度,体现中医特色的三级查房制度3. 体现中医特色和辩证施护的中医护理常规、操作规范。4. 科室医疗质量和安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划、工作记录,以及明确的中医医疗质量和安全控制指标、评价考核记录疼痛科1. 疼痛科工作制度、疼痛科岗位职责、疼痛科诊疗范围、疼痛科诊疗规范2. 医院疼痛管理制度中有创操作资格授权制度3. 医院疼痛管理制度中有相关学科有协调协作机制4. 医院疼痛科管理制度中有疼痛治疗风险防范和处置预案5. 并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。包括:常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。